Cmúľanie prstov a jeho vplyv na vývoj tváre a dutiny ústnej v detskom veku

The effect of thumb sucking on splanchocraniums development in childhood

Thumb sucking is one of the most common bad habits in childhood. Its prevalence varies between 10 and 34 % in developed countries. In case of long persistence, mainly during the mixed dentition period and high intensity, structures of developing splanchnocranium may be influenced. Thumb sucking is associated with higher prevalence of upper incisor protrusion, open bite and upper dental arch compression. If the intensity of thumb sucking is extreme high, symptomatology of sagittal skeletal maxillary growth stimulation can be observed in rare cases.

Authors of this paper are presenting three cases reports with typical clinical symptomatology of splachnocraniums growth changes associated with thumb sucking.

Key words:
thumb sucking, orthodontic anomaly, open bite, incisor protrusion

Autoři: J. Lysý ¹; Z. Lysá ²; B. Suchancová ¹; A. Thurzo ¹; O. Červeňová ²
Působiště autorů: Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie LFUK a OÚSA, Bratislava, prednosta doc. MUDr. P. Stanko, PhD., 1. Detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava , prednosta doc. MUDr. O. Červeňová, CSc. ¹
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2012; 67 (1): 43-47.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cmúľanie prsta je jeden z najčastejších zlozvykov v detskom veku. V civilizovaných krajinách sa vyskytuje u 10–34 % detí. V prípade dlhodobého pretrvávania, najmä až do obdobia výmeny chrupu a veľkej intenzity, môže dôjsť ku ovplyvneniu rastu štruktúr splanchnokránia. Tento zlozvyk je asociovaný s vyšším výskytom protrúznych vád, otvoreného zhryzu a kompresie horného zubného oblúka. Vo vzácnych prípadoch, pri mimoriadne intenzívnom zlozvyku, možno pozorovať symptomatológiu zodpovedajúcu stimulácii rastu čeľuste v sagitálnej rovine.

Autori tejto publikácie predkladajú tri kazuistiky s typickým klinickým obrazom rastových zmien splanchnokránia, ktoré zodpovedajú zlozvyku cmúľania prsta.

Kľúčové slová:
cmúľanie prsta, čeľustno-ortopedická anomália, otvorený zhryz, protrúzia rezákov

ÚVOD

Cmúľanie prsta patrí ku najčastejším zlozvykom detského veku. Vyskytuje sa najmä v civilizovaných krajinách, kde je doba dojčenia omnoho kratšia ako v krajinách rozvojových. Veľmi často je asociované so stresom a pre dieťa predstavuje v mnohých prípadoch kompenzačný mechanizmus na zvládnutie záťažových situácií.

Už v staroveku ľudia vedeli, že tento zlozvyk má vplyv na morfológiu zubných oblúkov. Otázkou stále zostáva, aký charakter zmien spôsobuje, či ide len o zmeny na úrovni zubov a alveolárnych výbežkov, alebo aj o zmeny skeletálne. Taktiež je predmetom výskumu kvantitatívna zložka tohto zlozvyku, čiže ako dlho si dieťa musí cmúľať prst, aby vznikli rastové zmeny určitého charakteru. A nakoniec, v ktorom veku a do akej miery je tento zlozvyk škodlivý.

Predkladané kazuistiky poukazujú na rozličné formy ovplyvnenia rastu tvárových štruktúr.

KAZUISTIKY

Pacient č. 1

Ide o 52-ročnú pacientku. Podľa anamnestických údajov tehotenstvo a pôrod prebehli bez ťažkostí, dojčená bola viac než rok, v detstve mala opakovane infekcie horných dýchacích ciest. Počas detstva si dlhodobo a intenzívne cmúľala palec.

Pri intraorálnom vyšetrení dominuje výrazný predhryz v rozsahu až 12 mm v dôsledku extrémneho vyklopenia horných rezákov (obr. 1). Pri analýze bočnej snímky lebky sme zistili priemerné hodnoty v zmysle sagitálnej polohy čeľuste a sánky, ale extrémne hodnoty protrúzie horných rezákov, ktoré dosahovali až o 17° väčší uhol oproti rovine tvrdého podnebia, ako je norma (obr. 2). Sklon dolných rezákov oproti rovine tela sánky bol v rámci referenčných hodnôt, aj keď pri intraorálnom vyšetrení pozorujeme oploštenie dolného frontálneho úseku (obr. 3). Celkovo tento klinický obraz zodpovedá polohe palca šikmo smerom dozadu a hore, čo je najtypickejšie uloženie palca, ktoré sa vyskytuje u detí. Napriek odstráneniu zlozvyku ešte počas detstva nedošlo ku spontánnej úprave a tento stav pretrval až do dospelosti.

V súčasnosti pacientka podstupuje čeľustno-ortopedickú liečbu fixným aparátom, ktorej súčasťou boli extrakcie dvoch zubov v hornom zuboradí za účelom vytvorenia priestoru pre zaklopenie rezákov a úpravu predhryzu.

Výrazné vyklopenie – protrúzia rezákov u pacientky č. 1.
Fig. 1. Severe upper incisors protrusion in patient No. 1. — **Obr. 1. Výrazné vyklopenie – protrúzia rezákov u pacientky č. 1. Fig. 1. Severe upper incisors protrusion in patient No. 1.**

Oploštenie a stesnanie dolného frontálneho úseku u pacientky č. 1.
Fig. 2. Flattened and crowded lower frontal segment in patient No. 1. — **Obr. 2. Oploštenie a stesnanie dolného frontálneho úseku u pacientky č. 1. Fig. 2. Flattened and crowded lower frontal segment in patient No. 1.**

Bočná kefalometrická snímka pacientky č. 1. 1 – sklon horných rezákov oproti rovine tvrdého podnebia, 2 – fyziologická hodnota sklonu horných rezákov
Fig. 3. Lateral cephalometric X-ray of patient No. 1. 1 – inclination of upper incisors against the plane of hard palate, 2 – physiological value of upper incisors inclination — Obr. 3. Bočná kefalometrická snímka pacientky č. 1. 1 – sklon horných rezákov oproti rovine tvrdého podnebia, 2 – fyziologická hodnota sklonu horných rezákov Fig. 3. Lateral cephalometric X-ray of patient No. 1. 1 – inclination of upper incisors against the plane of hard palate, 2 – physiological value of upper incisors inclination

Pacient č. 2

Pacientom je 8-ročný chlapec. Bol k nám doporučený z logopedickej ambulancie pre nemožnosť nácviku správnej výslovnosti z dôvodu nevhodných anatomických pomerov. Podľa anamnestických údajov tehotenstvo, pôrod prebehli bez ťažkostí, dojčený bol 2 mesiace, následne umelá výživa. V detstve často chorý nebýval. Operácie, úrazy v oblasti hlavy a krku a alergické ochorenie rodičia negujú. Pacient si od ranného detstva cmúľal prst, poloha prstu pri cmúľaní bola horizontálna. T.č. tento zlozvyk už nepretrváva. Pri intraorálnom vyšetrení je prítomný vertikálne otvorený zhryz v rozsahu trvalých rezákov (obr. 4).

Otvorený zhryz u pacienta č. 2.
Fig. 4. Open bite in patient No. 2. — **Obr. 4. Otvorený zhryz u pacienta č. 2. Fig. 4. Open bite in patient No. 2.**

Počas vyšetrenia má pacient pootvorené ústa a hrot jazyka vsunutý medzi horné a dolné rezáky. Taktiež počas prehĺtania pretláča hrot jazyka smerom dopredu. Takýmto spôsobom jazyk bráni spontánnemu uzavretiu otvoreného zhryzu. Pacient nie je schopný prehĺtať tekutiny bez úsilného spojenia pier. Pri výslovnosti dominuje neschopnosť správnej artikulácie sykaviek.

Pacient č. 3

Ide o 9-ročného pacienta s negatívnou rodinnou anamnézou v zmysle čeľustno-ortopedickej odchýlky. Podľa anamnestických údajov tehotenstvo, pôrod prebehli bez ťažkostí, dojčený bol 1 rok, počas škôlky býval častejšie chorý, dýchanie cez ústa rodičia negujú. Operácie a úrazy v oblasti hlavy a krku rodičia taktiež negujú. Až do obdobia prvého vyšetrenia v našej ambulancii si cmúľal prst. Zlozvyk bol veľmi intenzívny. Prst si cmúľal celú noc počas spánku a veľkú časť dňa.

Pri intraorálnom vyšetrení dominuje výrazné zväčšeniu predhryzu v rozsahu 7 mm (obr. 5). Taktiež je prítomná kompresia – zúženie horného zubného oblúka, ktorá v oblasti prvých horných stoličiek dosahuje až 3,5 mm. Pri analýze bočnej snímky lebky dominuje posun čeľuste v sagitálnej rovine o 7,3 mm dopredu podľa parametra Wits, zatiaľ čo sagitálna poloha sánky je v rámci referenčných hodnôt. Tento fakt podporuje aj hodnota uhla SNA (sella-nasion-A), ktorý je o 4° väčší, ako je referenčná hodnota (obr. 6).

Predhryz u pacienta č. 3.
Fig. 5. Overjet in patient No. 3. — **Obr. 5. Predhryz u pacienta č. 3. Fig. 5. Overjet in patient No. 3.**

Bočná kefalometrická snímka pacienta č. 3. Znázornený je parameter Wits a uhol SNA. A – aktuálna hodnota uhla SNA, B – fyziologická hodnota uhla SNA
Fig. 6. Lateral cephalometric X-ray of patient No. 3. The parameters Wits and SNA angle are visualized. A – actual value of SNA angle, B – physiological value of
SNA angle — Obr. 6. Bočná kefalometrická snímka pacienta č. 3. Znázornený je parameter Wits a uhol SNA. A – aktuálna hodnota uhla SNA, B – fyziologická hodnota uhla SNA Fig. 6. Lateral cephalometric X-ray of patient No. 3. The parameters Wits and SNA angle are visualized. A – actual value of SNA angle, B – physiological value of SNA angle

U tohto pacienta predpokladáme v dôsledku intenzity zlozvyku stimuláciu rastu čeľuste spojenú so zúžením horného zubného oblúka v dôsledku nízkej polohy jazyka, ktorá sprevádza cmúľanie prsta.

DISKUSIA

Cmúľanie palca bolo zaznamenané už počas intrauterinného vývoja po 29. gestačnom týždni. Jeho prevalencia v detskom veku je pomerne veľká, rozličné štúdie udávajú výskyt medzi 10 a 34 % [1]. To je síce pokles oproti minulosti, kde bola udávaná prevalancia až 70–90 % [2], ale tento fakt sa vysvetľuje častejším používaním cumlíka v súčasnosti. Extrémne nízky výskyt je v primitívnych spoločenstvách, kde sa predpokladá, že je nahradené predĺženým dojčením. To potvrdzuje aj štúdia realizovaná v skupine 100 detí, kde sa preukázala negatívna korelácia medzi dojčením a zlozvykmi, ako je cmúľanie palca alebo cumlíka [3].

Čo sa týka vplyvu na vývoj splanchnokránia, rozličné štúdie poukazujú na širokú škálu anomálií, ktoré sú asociované s týmto zlozvykom. Najčastejšie dochádza ku ovplyvneniu pozície rezákov. Keďže dieťa najčastejšie umiestňuje palec tak, že sa opiera o horné rezáky a tlačí ich dopredu, dochádza ku ich protrúzii (vyklopeniu), zároveň palec tlačí dolné rezáky smerom dozadu, čo vedie ku ich retrúzii (zakloneniu). Celkovým výsledkom je zvýraznenie incizálneho schodíku. Ďalším možným dôsledkom je vznik otvoreného zhryzu [4]. Vo väčšine prípadov ide o vznik nekomplikovaného, dentoalveolárne otvoreného zhryzu. Tento vzniká najmä u detí, u ktorých je poloha palca alebo iného cudzieho predmetu viac horizontálna a tým bráni erupcii frontálnych zubov. Vznik otvoreného zhryzu je podporovaný aj faktom, že prst pôsobí ako oklúzna prekážka, v dôsledku čoho má dieťa permanentne pootvorené ústa a oddialené zuboradia, čo umožňuje urýchlenú erupciu zubov v distálnych úsekoch, ktoré následne spôsobujú otváranie zhryzu. Pokiaľ prevažuje tento mechanizmus, dochádza ku podporeniu rastovej posteriorotácie a odchýlka je prognosticky závažnejšia [5]. Tu platí pravidlo, že erupcia zuba v distálnom úseku v rozsahu 1 mm spôsobí pootvorenie zhryzu až o 2 mm vo frontálnom úseku. Tento nepomer vzniká v dôsledku rotácie sánky okolo osi prechádzajúcej oboma čeľustnými kĺbmi. Ďalšou odchýlkou, ktorá je asociovaná s týmto zlozvykom, je vznik kompresie (zúženia) horného zuboradia [6, 7]. To vzniká v dôsledku nízkej polohy jazyka, ktorý je zlozvykom držaný na úrovni dolného zuboradia. Tým je blokovaný formujúci vplyv jazyka na horný zubný oblúk a dochádza ku prevahe síl okolitých mäkkých tkanív, ktoré stláčajú bočné úseky smerom ku stredu.

Retrooklúzne postavenie čeľustí je pri tomto zlozvyku pomerne časté. Napríklad epidemiologická štúdia realizovaná v skupine 630 detí ukázala až 30% prevalenciu [7]. Otázkou ale ostáva skeletálny podklad tejto odchýlky. V minulosti to bolo pripisované skôr inhibícii rastu sánky, čo sa ale ukázalo ako mylné. V súčasnosti sa skôr predpokladá stimulácia rastu čeľuste. Tento predpoklad podporujú aj kazuistiky. Mimoriadne cenné sú pozorovania jednovaječných dvojčiat, pri ktorých je zlozvyk prítomný len u jedného jedinca. Známy je prípad dvojčiat, kde u jedného z nich zlozvyk pretrval až do 11. roku. Pri porovnaní rtg snímok lebky v bočnej projekcii bol zaznamenaný nadmerný rast čeľuste, zatiaľ čo rast sánky ovplyvnený nebol [8].

Dôležitá je aj otázka závažnosti zlozvyku vzhľadom na jeho prítomnosť v rozličných etapách vývoja dieťaťa. Všeobecne je akceptovaná predstava, že pokiaľ je zlozvyk odstránený ešte v období mliečneho chrupu, tak odchýlka nie je trvalého charakteru [9].

Dôležitá je aj kvantitatívna stránka zlozvyku. V súčasnosti je preukázané, že pokiaľ na zub pôsobí kontinuálna sila po dobu aspoň 6 hodín bez prerušenia, dochádza ku trvalej zmene jeho polohy [10].

Predmetom štúdií je aj sila, ktorou dieťa pôsobí na vyvíjajúce štruktúry a jej vplyv na definitívny charakter anomálie. Vo všeobecnosti sa považuje tento fakt za bezpredmetný, aj keď niektoré štúdie naznačujú opak [11].

ZÁVER

Cmúľanie palca, alebo iných cudzích predmetov patrí medzi najčastejšie zlozvyky detského veku. Pri jeho pretrvávaní aj v období erupcie trvalých zubov môže ovplyvniť rast štruktúr splanchnokránia. Je asociovaný s vyššou incidenciou protrúznych anomálií, otvoreného zhryzu a kompresie horného zubného oblúka. U niektorých pacientov pozorujeme zmeny, ktoré by mohli byť spôsobené mechanickou stimuláciou skeletálneho rastu čeľuste. Charakter zmien závisí od polohy prsta v dutine ústnej a od intenzity zlozvyku.

Prevencia morfologických zmien spočíva v odstránení zlozvyku. Na prvom mieste je potrebné si uvedomiť, či ide len o bežný zlozvyk, ktorého odstránením nespôsobíme dieťaťu psychickú ujmu, alebo o zlozvyk, ktorým si dieťa kompenzuje určité psychické problémy. V takomto prípade je potrebná ešte pred samotným pokusom odstrániť zlozvyk konzultácia u detského psychológa.

Pokiaľ ide o bežný zlozvyk, je potrebné začať konzultáciou s dieťaťom a rodičom, počas ktorej sa vhodnou formou vysvetlí, čo tento zlozvyk spôsobuje a prečo je potrebné ho odstrániť. V tomto prípade je potrebné si dieťa získať a presvedčiť ho, aby spolupracovalo. Násilné odvykanie obvykle vedie ku neúspechu.

Aj keď sa dieťa podarí presvedčiť, je tu ešte problém nočného cmúľania prsta. Počas dňa je zlozvyk pod vedomou kontrolou, ale počas noci si dieťa obvykle podvedome strčí prst do úst. V tomto prípade nepomôže, ani keď rodič počas spánku prst dieťaťu z úst vytiahne, pretože v plytkej fáze si ho dieťa môže opäť vsunúť do úst. Tu je potrebné dieťaťu zabrániť, aby si palec do úst dalo. V niektorých prípadoch pomôže, ak na ruky navlečieme rukavice, ktoré sú ideálne upravené tak, aby boli všetky prsty v jednom celku. Existujú aj konfekčné pomôcky, ktoré sa navlečú na palec a znehybnia ho. Niektorí autori odporúčajú aplikáciu špeciálnych lakov, ktoré sa používajú pri hryzení nechtov [12]. Ďalším spôsobom je použitie konfekčných intraorálnych aparátov. V praxi sa najčastejšie používajú vestibulárne clony, ktoré po umiestnení do úst medzi peru a zubný oblúk bránia, aby si dieťa vsunulo do úst prst. Na tento typ aparátov si deti obvykle dobre zvyknú a sú schopné zvládnuť celonočné nosenie. V súčasnej dobe sa úspešne presadzujú konfekčné aparáty, ktoré integrujú v sebe viacero efektov, ako sú stimulácia správnej polohy jazyka, zabránenie dýchaniu cez ústa a navádzanie eruptujúcich zubov do formy ideálneho zubného oblúka. U pacientov s mimoriadne silnou formou zlozvyku, ktorí nie sú schopní zvládnuť nosenie snímateľného aparátu, možno použiť fixný ortodontický aparát, ktorého súčasťou je mriežka umiestnená orálne za hornými zadnými zubami brániaca vsunutiu palca do úst.

Odstránenie zlozvyku v období mliečneho chrupu obvykle vedie ku normalizácii vývoja skeletálnych a dentoalveolárnych štruktúr. Zmeny, ktoré zlozvyk spôsobí v období trvalého chrupu, si obvykle vyžadujú po odstránení zlozvyku ďalšiu čeľustno-ortopedickú liečbu.

Nesmieme zabúdať ani na asociáciu tohto zlozvyku s inými funkčnými poruchami, ako je zlá poloha jazyka, poruchy perového uzáveru a poruchy výslovnosti, ktoré si vyžadujú intervenciu myofunkčného terapeuta alebo klinického logopéda.

Došlo: 27. 3. 2011

Přijato: 8. 8. 2011

MUDr. Juraj LYSÝ

Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie LFUK a OÚSA

Heydukova 10

812 50 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: jurajlysy@gmail.com

Zdroje

1. Davidson L. Thumb and finger sucking. Pediatr Rev 2008 Jun; 29 (6): 207–208.

2. Kantorowicz A. Die Bedeutung des Lutschens für die Entstehung erworbener Fehlbildungen. Fortschritte der Kieferorthopädie 1955; 16 (2): 109–121.

3. Moimaz SA, Zina LG, Saliba NA, Saliba O. Association between breast-feeding practices and sucking habits: a cross-sectional study of children in their first year of life. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2008 Sep; 26 (3): 102–106.

4. Heimer MV, Tornisiello Katz CR, Rosenblatt A. Non-nutritive sucking habits,dental malocclusions, and facial morphology in Brazilian children: a longitudinal study. Eur J Orthod 2008 Dec; 30 (6): 580–585.

5. Singh SP, Utreja A, Chawla HS. Distribution of malocclusion types among thumb suckers seeking orthodontic treatment. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2008; 26 (Suppl 3): S114–117.

6. Duncan K, McNamara C, Ireland AJ, Sandy JR. Sucking habits in childhood and the effects on the primary dentition: findings of the Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Int J Paediatr Dent 2008 May; 18 (3): 178–188.

7. Warren JJ, Slayton RL, Bishara SE, Levy SM, Yonezu T, Kanellis MJ. Effects of nonnutritive sucking habits on occlusal characteristics in the mixed dentition. Pediatr Dent 2005 Nov-Dec; 27 (6): 445–450.

8. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. Elsevier, 2007: 145–158.

9. Silk H. Making oral health a priority in your preventive pediatric visits. Clin Pediatr (Phila) 2010 Mar; 49 (2): 103–109.

10. Roberts WE. Bone physiology, metabolism, and biomechanics in orthodontic practice. In: Graber TM, Vanarsdall R, Vig KWL (eds). Orthodontics: Current Principles and Techniques. 4th ed. St. Louis: Elsevier, 2005.

11. Yokota R, Mishiro M, Abe T, Miyake A, Shiina N, et al. Pressure on anterior region of palate during thumb-sucking. Bull Tokyo Dent Coll.2007 May; 48 (2): 57–66.

12. Urbanova W. Dumlání – nevinný zlozvyk nebo velký problém? Stomateam 2011; 11 (1): 13–17.