Perspektiva dětské lůžkové péče v České republice v roce 2011

Súhrn

Pohled lékaře a primáře dětského oddělení s téměř 30letou zkušeností na současný stav a další perspektivy české lůžkové pediatrie.

Klíčová slova:
kapacita lůžek, spádová oblast, účelné využití, akreditace, dětské lůžkové oddělení standard

Česká republika má již tradičně nemocnic hodně. V době, kdy se k lékaři chodilo pěšky, těžší případy pak přivezl povoz, znamenalo zřizování nemocnic praktický a účelný projev kulturnosti národa a regionální péče o zdraví obyvatel. Nemocnice nebyly jen v centru krajů ve velkých městech, ale často i v městech malých a odlehlých. A ve většině nemocnic vznikala ve 20. století také dětská lůžková oddělení. Pro rozvoj pediatrie bylo stěžejní období po 2. světové válce. Z Fakulty dětského lékařství vycházeli absolventi zaměření na dětský věk, léčba se příliš nelišila, ať ležel pacient na klinice nebo byl v rukách zkušených pediatrů, kteří se na klinice vyškolili. Rozdíly začaly vznikat až s rozvojem pediatrických specializací a s příchodem moderní techniky a technologií v 70. a 80. letech 20. století. Tento trend se významně zrychlil po roce 1989. Už nebylo možné vybavit všechna pracoviště srovnatelnou technikou, nešlo zajistit všude dostatek plně erudovaného personálu. Menší dětská oddělení začala mizet. Tento trend ale není zdaleka u svého konce. Potřeba kapacit lůžkové péče v pediatrii setrvale klesá! Důvodů tohoto nepopiratelného faktu je několik: především klesající počet dětí (tab. 1 a 2), zkracování ošetřovací doby, zlepšení možností diagnostiky (biochemie, sono, rtg a další) i terapie (parenterální léčba a výživa) v ambulantním či semi-ambulantním („stacionářovém“) provozu a přesun části chronické péče do domácího prostředí.

Koncem roku 2010 bylo v provozu 93 dětských lůžkových oddělení v 77 okresech (započteno i hlavní město Praha jako 1 okres), což činí průměr 1,2 dětského lůžkového oddělení v každém okrese. V současné době existuje 13 okresů se dvěma dětskými odděleními, z nichž pouze 2 okresy mají více než 200 tisíc obyvatel (Frýdek-Místek a Karviná). Průměrný počet obyvatel v okrese je přibližně 130 tisíc, což odpovídá počtu asi 20–25 000 dětí ve věku 0–19 let (to odpovídá cca 20–25 obvodům PLDD). Mezi jednotlivými okresy jsou však velké rozdíly. Nejmenší okres má 43 tisíc obyvatel, méně než 100 tisíc má celkem 31 okresů. Pouze 3 okresy v ČR nemají toho času vlastní dětské oddělení.

Průměrná ošetřovací doba na dětských lůžkových odděleních jsou 4 dny. Česká pediatrická společnost opakovaně označila jako standard „smysluplného dětského oddělení“ ta oddělení, která mají alespoň 30 lůžek, rozdělených do dvou stanic, kde 10 % lůžkového fondu poskytuje péči na úrovni jednotky intenzivní péče nižšího typu a alespoň 40 % kapacity lůžkové kapacity umožňuje hospitalizovat doprovod dítěte. Na oddělení by mělo pracovat alespoň 6 lékařů, přinejmenším primář a jeho zástupce s licencí vedoucího lékaře v pediatrii. Při předpokládaném ekonomickém využití lůžkového fondu na 80 % (s ohledem na vysoký podíl infekčních chorob na dětském oddělení se nepovažuje vyšší obložnost za žádoucí) představuje 30 lůžek při průměrné ošetřovací době 4 dny kapacitu pro 2200 hospitalizací ročně. Takovéto výkonnosti dosahují jen velké nemocnice (krajské, fakultní) a jen menšina dětských oddělení okresních nemocnic. Naopak, výkonnost některých dětských oddělení je hluboko pod těmito daty (1000 hospitalizací i méně, často zde chybí adekvátní personální zajištění – tzn. odpovídající počet lékařů se specializovanou způsobilostí, s licencemi pro vedoucí lékaře a primáře, ústavní pohotovost mnohde zajišťují externisté z řad praktických lékařů pro děti a dorost, jejichž erudice v nemocniční pediatrii se lety vytrácí atd.). Erudice i kvalita personálu tak klesá, tato pracoviště nedokáží řádně školit nové lékaře.

V červnu 2011 bylo podle údajů MZ akreditováno pro obor dětské lékařství 69 dětských oddělení, z toho 45 mělo akreditaci II. stupně (některá evidentně v rozporu se skutečnou výkonností), 22 bylo akreditováno na I. stupeň a 2 měla akreditaci I. stupně pouze pro část přípravy. Dvěma oddělením byla akreditace pro neplnění kritérií odebrána. Dalších 22 dětských oddělení, která v seznamu ministerstva zdravotnictví nefigurují, akreditováno nebylo. Většina z nich o akreditaci ani nežádala. Z akreditovaných oddělení 14 udávalo oficiálně méně lůžek než doporučených 30 (nezapočítávají se lůžka novorozenecká). Šlo většinou o oddělení, provozující jedinou stanici, kde se „mísí“ děti všech věkových kategorií a diagnóz, od novorozenců po osmnáctileté „dospělé“, od operačních výkonů akutních či plánovaných po vysoce nakažlivé střevní choroby. Oddělení s jedinou stanicí navíc běžně v průběhu roku na přechodnou dobu svou činnost omezují a neplní tak požadavek nepřetržité péče 24 hodin denně 365 dní v roce. Po dobu jejich uzavření přebírají pacienty nemocnice okolní, což se neobejde bez organizačních problémů a nedorozumění, někdy závažného rázu. Využití lůžkového fondu je ve většině krajů nižší než 70 %, v jednom kraji dokonce nižší než 60 %, v žádném kraji nepřesahuje 80 %. Průměrná ošetřovací doba je podle krajů v rozmezí 3–5 dnů.

Přestože srovnání s jinými zeměmi není snadné, uveďme aspoň základní údaje pro sousední Německo. Zde je dětských lůžkových zařízení celkem 400 (v poměru k počtu obyvatelstva tedy dvakrát méně než u nás), počet hospitalizací je zhruba poloviční a na jedno lůžko připadá kolem 750 dětí ve věku 0–19 let (tedy 2x více než u nás – viz tab. 1 a graf 1). Průměrné využití lůžkového fondu je srovnatelné – 68 %, průměrná ošetřovací doba je 5 dnů.

Z výše uvedených faktů vyplývá, že nejméně třetina dětských oddělení v ČR nemá dostatečný počet lůžek, personálu a pacientů, vyžadujících hospitalizaci, aby splnila podmínky akreditace v oboru (22 oddělení bez akreditace) nebo minimální standard České pediatrické společnosti (dalších 14 akreditovaných oddělení s počtem lůžek menším než 30). Potřeba lůžkové péče v daném regionu je v pediatrii určována přirozenou spádovou oblastí, 90–95 % příjmů dětských okresních oddělení má akutní či neodkladný charakter. Plánovaná a elektivní péče se přesunuje stále více do ambulancí a stacionářů. Lze říci, že v akutní lůžkové péči v pediatrii dostačuje 1 lůžko potřebě 1000 dětí ve spádové oblasti. Považujeme-li v souladu s výborem ČPS ČLS JEP za minimální žádoucí kapacitu dětského oddělení 30 lůžek, dostáváme se ke spádové oblasti 30 tisíc dětí ve věku 0–19 let, což odpovídá zhruba 150 tisícům obyvatel (děti ve věku 0–19 let představují v současnosti 19–20 % celkové populace). S ohledem na průměrný počet dětí, registrovaných u praktických lékařů pro děti a dorost, který v roce 2010 činil 991 dětí na jedno místo, odpovídá spádová oblast 30 tisíc dětí přibližně 30 obvodům PLDD. Dětská lůžková oddělení s přirozenou spádovou oblastí menší přestávají být plnohodnotnými a potřebnými zařízeními, vybavenými dostatečně technicky, personálně i erudičně.

Jediným koncepčním řešením je pokračující redukce počtu pediatrických pracovišť. Za optimální cíl lze považovat 1 dětské lůžkové oddělení na 2 okresy (spádová oblast by pak činila v průměru 40–50 000 dětí a adolescentů, tzn. 40–50 obvodů PLDD). Do těchto zařízení je nezbytné soustředit jak nezbytnou lůžkovou péči o děti, tak kvalifikovaný personál a finanční prostředky, které umožní lepší finanční ohodnocení pracovníků a snížení nadměrné pracovní a přesčasové zátěže, která mnohdy vysoko přesahuje podmínky, stanovené zákoníkem práce. V městech (okresech), kde dojde ke zrušení pediatrické lůžkové péče, bude třeba zřídit odborné dětské ambulance v rozsahu 8–12 hodin denně ve všední dny, zajištěné plně kvalifikovanými pediatry. Tyto ambulance, vybavené současným kvalitním laboratorním a technickým zázemím nemocnic (biochemie, mikrobiologie, US, CT na každém okrese atd.), budou sloužit jako „filtr“ pro danou spádovou oblast (cca 10–20 obvodů PLDD). Část pacientů (odhadem 30–50 % stávající kapacity lůžkových oddělení) je možno ošetřit v režimu ambulantní péče či v denním stacionáři (diagnostika, aplikace léků, inhalací, rehabilitace, infuzí atd. v rozsahu 8 až 12 hodin), zbylí pacienti budou po odborném vyšetření „referováni“ k hospitalizaci do sousedního okresu na lůžkové oddělení.

Tento proces je jedinou cestou k zachování kvality a odborného rozsahu pediatrické lůžkové péče a zároveň cestou ke zvýšení ohodnocení práce pediatrických týmů. Podmínkou úspěšné realizace je ale „plánovitý“ postup v jasně definovaných krocích a nikoliv živelný vývoj, ve který hrozí přerůst stávající situace, kdy politici a orgány, zodpovídající za chod zdravotnictví, často volí alibistické a populistické kroky – především další „zmenšování“ již tak malých oddělení namísto rušení těch nejméně potřebných („to by byla politická sebevražda“ – vyjádřil se „off record“ významný krajský činitel). Česká pediatrická společnost by měla nabídnout své odborné kapacity sdružení pojišťoven a na základě existujících dat (počty hospitalizací, spektrum diagnóz, délka ošetřovací doby, počty a kvalifikace lékařů, spádová oblast, případně dostupnost) navrhnout postupnou redukci dětských oddělení a řízený přesun pacientů i personálu do sousedních zařízení.

MUDr. Luděk Ryba

Dětské oddělení

Orlickoústecká nemocnice, a.s.

Čs. armády 1076

562 18 Ústí nad Orlicí

e-mail: ludek.ryba@uo.hospital.cz