Farmakoterapie u dětí

INHIBITORY PROTONOVÉ PUMPY – RACIONÁLNÍ PRESKRIPCE

Szitányi P.

Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK, Praha, Česká republika

Inhibitory protonové pumpy (blokátory H+/K+ ATPázy, PPI) jsou chemicky deriváty benzimidazolu. Blokáda protonové pumpy vede k potlačení sekrece kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Mechanismem účinku PPI je zvýšení intragastrického pH, přičemž účinnost všech látek z této skupiny je prakticky stejná.

Oficiální indikací PPI jsou vředová choroba, eradikace HP a gastroezofageální reflux (GER).

V posledních letech zaznamenáváme v pediatrii výrazný nárůst preskripce PPI. Nejčastější indikací v dětském věku zůstává GER, ale symptomy, které se tradičně spojují s GER u kojenců, nejsou prokazatelně ovlivněny PPI léčbou. Často jsou spojeny spíš s distenzí žaludku než s aciditou. Je nutné si uvědomit, že žaludeční acidita je významnou součástí trávení i obranyschopnosti organismu.

PPI jsou určeny pouze ke krátkodobému užívání, protože dlouhodobé účinky nejsou příznivé. Rizikem hypochlorhydrie v dětském věku je zvýšený výskyt komunitních pneumonií, zvýšení virových průjmových onemocnění, nárůst NEC u nedonošených a zvýšené riziko kandidémie.

U dospělých je dlouhodobé používání PPI považováno za nejčastější příčinu akutní intersticiální nefritidy, hypomagnesemie, je spojováno s vyšším výskytem fraktur kyčle a s bakteriálním přerůstáním v horním GIT. Dále s výskytem infekce Cl. difficile, s deficitem vitaminu B12 a zvýšenou incidencí potravinových alergií. Ke glomerulonefritidám manifestujícím se hematurií či nefritickým syndromem patří akutní postinfekční glomerulonefritida, která je v dětském věku při typickém průběhu považována za onemocnění s dobrou prognózou. Nejčastější glomerulonefritidou v dětském i dospělém věku je IgA nefropatie (IgAN). Typickou manifestací IgAN v dětském věku jsou rekurentní ataky makroskopické hematurie v návaznosti na respirační infekce. Obdobnou klinickou manifestaci mohou mít v dětském věku i geneticky podmíněné glomerulopatie ze skupiny familiárních hematurií, k nimž patří nefropatie tenkých bazálních membrán a Alportův syndrom. K onemocněním prezentujícím se proteinurií a nefrotickým syndromem patří v dětském věku především minimální změny glomerulů a fokálně-segmentální glomeruloskleróza. Diagnostický postup vychází ze zhodnocení močových nálezů a racionální indikace dalších laboratorních vyšetření. Při podezření na geneticky podmíněnou glomerulopatii nám může pomoci molekulárně genetické vyšetření. K definitivnímu potvrzení histologického nálezu včetně jeho závažnosti je nezbytné provedení renální biopsie. V České republice jsou od roku 1994 data z renálních biopsií podkladem Českého registru renálních biopsií, který přináší důležité údaje o renálních onemocněních včetně glomerulopatií v dospělém i dětském věku.

Závěr: PPI jsou v současné době nejúčinnějšími léky užívanými k supresi kyselé žaludeční sekrece. Léčba je obvykle velmi dobře tolerována a má rychlý a výrazný efekt. Dlouhodobá léčba inhibitory protonové pumpy není zcela bez rizika, a proto by měla být zahájena pouze v jednoznačně indikovaných případech a s použitím nejnižších možných dávek.

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE Z POHLEDU DĚTSKÉHO INTENZIVISTY

Pokorná P.1,2,3, Černá O.1, Vobruba V.1, Slanař O.2

1 Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha, Česká republika

2 Farmakologický ústav, 1. LF UK a VFN, Praha, Česká republika

3 Intensive Care and Department of Pediatric Surgery, Erasmus MC – Sophia Children´ Hospital, Rotterdam, The Netherlands

Úvod a cíl: Terapeutické monitorování léčby (TDM) se pro léčiva v pediatrii používá přibližně od roku 1960. Cílem TDM je optimalizace léčby, její účinnost a bezpečnost. TDM se u pacientů v režimu intenzivní péče používá v běžné klinické praxi hodnocením plazmatických koncentrací léčiv, hodnocením parametrů kvality péče, ale také v klinickém výzkumu. TDM se používá pro některá antibiotika, antikonvulziva, digoxin a kofein, výjimečně pro analgosedativní léčiva, virostatika nebo tuberkulostatika. Cílem sdělení je přehled současných doporučení pro TDM na pediatrické JIRP a zhodnocení vlastních zkušeností se zaváděním TDM u vybraných léčiv (fenobarbital, analgosedativa) v populaci kriticky nemocných novorozenců po prodělané asfyxii a hypoxicko-ischemické encefalopatii (HIE).

Materiál a metody/Soubor: Do studie byli zařazeni novorozenci s HIE léčení fenobarbitalem. Individuální farmakokinetické (FK) parametry fenobarbitalu byly spočítány s využitím jednokompartmentového modelu. Farmakodynamika (FD) fenobarbitalu byla hodnocena pomocí aEEG záznamů, u analgosedativ (midazolam, sufentanyl) byl hodnocený stupeň sedace pomocí zavedených skórování (COMFORT-B). Ke statistické analýze byly použity parametry deskriptivní statistiky, lineární regrese, Studentův t-test, Welchův t-test, Mann-Whitneyův test, Pearsonův chí-kvadrát test, Cox-Mantelův test, odds ratio a analýza rozptylu (ANOVA).

Výsledky: Novorozenci (n = 40) byli rozřazeni do 3 skupin: sk₁ (14/40) léčená hypotermií (HT), čas do normalizace aEEG byl (t_normaEEG) <24 hodin, sk₂ (12/40) léčená HT a t_normaEEG ≥24 hodin a sk₃ (14/40) bez HT. Průměr (směrodatná odchylka) distribučního objemu (Vd) a clearance (Cl) byly 0,53 (0,16) L.kg^-1, 0,0021 (0,0016) L.h^-1.kg^-1 ve sk₁; 0,52 (0,08) L.kg^-1, 0,0016 (0,0013) ve sk₂; 0,41 (0,23) L.kg^-1, 0,0027 (0,0017) L.h^-1.kg^-1 ve sk₃. Cl byla významně nižší ve sk₂ proti sk₁ (P = 0,043). Analýza rozptylu prokázala, že Cl je ovlivněna HT (P = 0,0336), ale současně působením HTa asfyxie (P = 0,0337). Během 1. až 4. dne podávání fenobarbitalu bylo pomocí TDM optimalizováno jeho dávkování (16 % zvýšeno, 43 % sníženo) a ukončeno <5. den u 30 % novorozenců. Hodnocením stavu sedace v rozšířené kohortě (n = 80) pomocí COMFORT-B skóre bylo prokázáno u 61 % měření „tzv. přesedování“ (COMFORT-B<11b) a léčba byla upravena již v průběhu HT a rewarmingu. Při zavedeném skórování byla významně zkrácena doba podávání analgosedativ ve skórované skupině (40/80) proti neskórovaným novorozencům (40/80) [medián 7,5 (5–10) vs. 6,4 (5–8)].

Závěry: TDM u vybraných léčiv pomáhá individualizovat farmakologickou léčbu a s využitím farmakokinetického principu dávkování (fenobarbital) i farmakodynamického principu dávkování (sufentanyl, midazolam) a lze jej doporučit v klinické praxi dětského intenzivisty.

Tato studie byla podpořena projektem Univerzity Karlovy PRVOUK P25/LF1/2 a projektem VFN Praha RV – projekt (64-165/2012).

RACIONÁLNÍ LÉČBA RESPIRAČNÍCH INFEKCÍ U DĚTÍ

Vančíková Z.

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha, Česká republika

Respirační infekce a kašel patří k nejčastějším dětským akutním onemocněním. Děti navštěvující kolektivní zařízení prodělají téměř dvojnásobný počet respiračních infekcí než jejich vrstevníci, kteří do kolektivu nedocházejí. Je to 6–9 infekcí za rok. Pro děti, jejich rodiče a celou společnost je to velká zátěž.

K nejčastějším patří běžné nachlazení, rýma, kašel, otitida, bronchitida, bronchiolitida. Významnou příčinou chronického kašle u dětí se znovu stala i pertuse.

Diagnostika, diferenciální diagnostika a racionální léčba těchto nemocí je i přes jejich četnost překvapivě stále problematická. Většina běžně podávaných léků na nachlazení a kašel neprokázala u dětí žádný léčebný efekt, naopak se vyskytly závažné nežádoucí reakce. Doporučená opatření jsou pouze režimová, bez farmakotherapie.

Účinná farmakoterapie infekčního hvízdání dětí do 2 let a bronchiolitid rovněž zatím není známa. Léčbu jsme odvodili z nepřesné analogie s hvízdáním astmatiků, což však nerespektuje odlišnou patofyziologii bronchiolitidy a kojeneckého hvízdání. Doporučení racionální léčby bronchiolitidy, založená na výsledcích mnoha studií, přitom již nejméně 10 let ukazují, že jedinou účinnou léčbou je kyslík, ventilační podpora a výživa, eventuálně inhalace slaných roztoků.

Akceptovat a realizovat tato doporučení je v praxi zatím obtížné, neboť nabádají k redukci léčby. To je při závažném stavu pacienta rozhodnutí velmi těžké.

FARMAKOTERAPIE V DĚTSKÉM VĚKU OČIMA STUDENTŮ 1. LF

Hoza J.

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha, Česká republika

V rámci klinického semináře „Farmokoterapie v pediatrii“ pro studenty 6. ročníku jsou posluchači seznámeni s kazuistikou 7letého dítěte se streptokokovou tonzilofaryngitidou. Jejich úkolem je během 15 minut písemně stručně odpovědět na otázky:

1. Jaká vyšetření jsou v tomto případě vhodná provést v ambulanci PLDD?
2. Jaké rady matce dá PLDD?
3. Jaký lék budete volit – napište recept.

Od školního roku 2011/12 – za 5 let se semináře účastnilo 1533 studentů. Jen 60 % studentů by vyšetřilo stěr z tonzil bakteriologicky. Správnou volbu – léčbu penicilinem ordinovalo 81 % studentů, ampicilinová antibiotika volilo 15,5 %, ostatní ojediněle 6 jiných antibiotik. Správně napsaný recept byl jen ve 24 % odpovědí.

Farmakoterapii (zejména léčbě antibiotiky) je nutno věnovat větší pozornost i v pregraduálním vzdělávání.