Institut dříve vyslovených přání a praxe českého zdravotnictví

Článek se zabývá problematikou dříve vyslovených přání institutu, který je v české legislativě relativně nový, přestože vychází z Úmluvy o biomedicíně, která byla v České republice ratifikována již počátkem devadesátých let. Dříve vyslovená přání mohou přispět k lepšímu rozhodování zdravotnických týmů v závažných situacích a napomoci řešit dilematické situace v poskytování péče lidem, kteří nejsou schopni posoudit svou situaci a adekvátně se rozhodnout. Seznámení jak odborné, tak laické veřejnosti s touto problematikou je důležitou podmínkou pro to, aby mohl být tento institut častěji využíván v praxi.

Základní dokumenty

Ústava České republiky (Ústavní zákon č. 1/1993 Sb.), Listina základních práv a svobod (Ústavní zákon č. 2/ 1993 Sb.) garantují lidem České republiky základní a nezpochybnitelná práva. Listina vychází především z Všeobecné deklarace lidských práv Organizace spojených národů (Všeobecná deklarace lidských práv, vyhlášená dne 10. 12. 1948 Valným shromážděním OSN) a z Evropské úmluvy o lidských právech (European court of human rights). Základní rámec v oblasti biomedicíny je pak dán zejména mezinárodní smlouvou, a to Úmluvou na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (č. 96/2001 Sb. m. s.). Principy těchto dokumentů, které mají vyšší právní sílu (ústavní zákony a mezinárodní smlouvy), jsou dále rozvedeny v zákonech České republiky i podzákonných normách (3). Legislativa resortu zdravotnictví, nyní zejména zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (372/2011 Sb.), respektuje pacienta jako svébytnou a samostatnou osobu, která je schopná se podílet na rozhodování o možnostech poskytované péče a ovlivňovat tak vlastní budoucnost. Autonomie a důstojnost člověka a jeho právo o sobě rozhodovat jsou základními zásadami zdravotnického práva a tyto principy zakládají právo nemocného rozhodovat o všech diagnostických a léčebných výkonech. Je-li pacient při vědomí, je schopen se samostatně rozhodovat, pak obvykle v tomto ohledu komunikuje a spolupracuje s lékařem, zpravidla přijímá i jeho doporučení, neboť jsou v souladu s jeho přáním být zdravý a vést plnohodnotný život, ale může se rozhodnout i jinak a toto přání by mělo být respektováno. Instituty, jimiž lze uplatnit právo pacienta o sobě rozhodovat, jsou informovaný souhlas (§ 28, § 34 zákona č. 372/2011 Sb.), negativní revers (§ 34, odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb.) a nově i dříve vyslovené přání (§ 36 zákona č. 372/2011Sb.) (3).

Informovaný souhlas

Informovaný souhlas je dokument, kterým pacient vyjadřuje souhlas s prováděným léčebným nebo terapeutickým výkonem, a zároveň je též nástrojem, který by měl garantovat dostatečné a adekvátní poskytování informací. Informovaný souhlas je definován § 28 odst. 1 zákona o zdravotních službách a také občanským zákoníkem v § 93 odst. 1 (zákon č. 89/2012 Sb. – nový občanský zákoník) (9). Poskytovat zdravotní péči je tedy možné právě jen na základě informovaného souhlasu pacienta. Jedná se o právní úkon pacienta, v němž je svobodně a bez nátlaku prokázána vůle pacienta. Samotné poskytnutí zdravotní péče „lege artis“ tedy nestačí, protože současně musí být splněna podmínka povinnosti zdravotníků vyžádat si souhlas pacienta s provedením konkrétního zdravotního výkonu či při zásahu do jeho tělesné integrity. Souhlas pacienta musí být realizován buď ústně, konkludentně nebo písemně. Zároveň je však ze zákona nezbytně nutné, aby informovaný souhlas splňoval podmínky, jakými jsou svoboda, srozumitelnost, odbornost a kvalifikovanost (2).

Pacient má podle současné legislativy právo na odmítnutí péče, a to formou tzv. negativního reversu. Ten je v § 34 zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování charakterizován takto: „Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace podle § 32 odst. 1 vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers) (zákon č. 372/2011 Sb.).“

Autonomie pacienta, dříve vyslovená přání

Pokud není pacient v důsledku nepříznivého zdravotního stavu schopen vyslovit svoji vůli, tedy souhlas nebo nesouhlas s navrhovanou léčbou a způsobem jejího poskytování, dochází ke složité situaci, kdy je třeba hledat co nejvhodnější řešení. Zde může být významným nástrojem pro rozhodování lékaře a zdravotnického týmu s ohledem na zachování osobní autonomie institut dříve vyslovených přání, v případě konkrétního pacienta dokument, kde jsou přání pacienta uvedena. Právě respektování autonomie člověka a jeho osobnosti je základním aspektem tohoto institutu a znamená to, že autonomie člověka je právem svobodně o sobě rozhodovat, určovat si své životní cíle, potřeby a zájmy. Tyto principy autonomie jsou do jisté míry nadřazené i ochraně zdraví a života nemocného člověka, avšak nemohou vést k aktivnímu ukončení života (eutanazii) ani k tomu, aby byl lékař nucen provádět výkony, které nejsou podle zdravotního stavu pacienta indikované nebo které nepřispějí ke zlepšení kvality jeho života a podobně, jak vysvětluje Úmluva o biomedicíně (č. 96/2011 Sb. mezinárodních smluv) a také významný a nedávno publikovaný dokument Rady Evropy (1). Principy autonomie člověka jsou ukotveny v Úmluvě na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (č. 1 a 5) a v novém občanském zákoníku (§ 3, § 81). Ústavněprávním pramenem autonomie člověka v České republice je také Listina základních práv a svobod (zákon č. 1/1993 Sb.), kde je v článku č. 7 uvedeno právo na nedotknutelnost osoby a jejího soukromí a v článku č. 10 zakotveno toto pravidlo: „…každý má právo, aby byla zachována jeho lidská důstojnost, osobní čest, dobrá pověst a chráněno jeho jméno“.

Dříve vyslovená přání od 1. 4. 2012 upravuje § 36 zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, jenž definuje dříve vyslovené přání takto: „Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit“ (zákon č. 372/2011 Sb.) (8). Jde tak o zapracování principů mezinárodní smlouvy Úmluva o biomedicíně (viz dále) do české zdravotnické legislativy. Úmluvu o biomedicíně, jak zkráceně zpravidla nazýváme Evropskou úmluvou na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny, ratifikoval Parlament ČR již v roce 2001 jako Úmluvu o lidských právech a biomedicíně. V článku č. 9 Úmluvy o biomedicíně se uvádí: „Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání“ (Úmluva o biomedicíně).

Institut dříve vyslovených přání v praxi

Prostřednictvím tohoto opatření je možné písemně sepsat a vyjádřit svoji vůli o tom, co si do budoucna přejeme či nepřejeme nebo úplně v poskytování zdravotní péče odmítneme. Institut dříve vyslovených přání je tedy příležitostí, kdy se můžeme rozhodovat o své péči a například tak odmítnout resuscitaci, dýchání za podpory přístrojů či dialýzu. Český právní řád institut dříve vyslovených přání ukotvil v novém občanském zákoníku, kde se v ustanovení § 98 odst. 2) uvádí: „Při zákroku i při udělení souhlasu se vezme zřetel na dříve vyslovená známá přání člověka, do jehož integrity má být zasaženo.“ A dále pak ve stanovení formálních kritérií a požadavcích, které je nezbytně nutné při sepsání dříve vyslovených přání dodržet. V ustanovení § 36 zákona č. 372/2011 Sb. jsou popsány následovně:

• Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta.
• Součástí dříve vysloveného přání musí být písem­né po­učení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče.
• Pacient může učinit dříve vyslovené přání při přijetí do zdravotnického zařízení nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace s tím, že se o tomto provádí záznam do zdravotnické dokumentace. Nutný je zde podpis pacienta, zdravotníka a svědka (zákon č. 372/2011 Sb.).

Zákon též určuje mantinely, kdy není třeba anebo nelze dříve vyslovená přání respektovat. Tady se jedná o tyto situace:

• Dříve vyslovené přání není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím.
• Dříve vyslovené přání nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti.
• Dříve vyslovené přání nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby.
• Dříve vyslovené přání nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
• Dříve vyslovené přání nelze uplatnit u osob, které jsou nezletilé anebo mají omezenou svéprávnost (zákon č. 372/2011 Sb.).

Dříve vyslovená přání budou pochopitelně individualizovaným dokumentem a nelze stanovit jeho jednotnou podobu. Ačkoliv zákon přesně nestanovuje, jak by měl tento dokument vypadat, je na stránkách Ministerstva zdravotnictví České republiky uveřejněn příklad návrhu formy této listiny. Je však třeba upozornit na to, že v sepisování dříve vyslovených přání je nutné co nejpřesněji popsat situaci, ve které mají být dříve vyslovená přání plněna, s popisem toho, co pacient chce nebo nechce, aby se s ním v dané situaci provádělo. Následně je nezbytné, aby byl uvedený dokument součástí zdravotnické dokumentace vždy tam, kde je pacient hospitalizován nebo ošetřován. Důležité tedy je, aby všichni, kteří o pacienta pečují, přesně znali, kde je tento dokument uložen a co je jeho obsahem. Žádoucí je též v tomto ohledu komunikovat s rodinou či nejbližšími a seznámit je nejen se zdravotním stavem, ale i o úmyslu tento dokument sepsat (4).

Zástupný souhlas

Vedle dříve vysloveného přání je možné též, je-li pacient nezpůsobilý o sobě rozhodovat, udělit tzv. zástupný souhlas. Tento souhlas v českém právním řádu uděluje podle § 98 odst. 1 občanského zákoníku příbuzný, v pořadí manžel, rodič, jiná osoba blízká, a nelze-li je zastihnout, pak osoba, která osvědčí mimořádný zájem. Podle § 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách má přednost osoba určená pacientem. Zde je v této souvislosti stanoveno: „Jestliže pacient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb, a nejde-li o zdravotní služby, které lze poskytnout bez souhlasu, vyžaduje se souhlas osoby určené pacientem podle § 33 odst. 1, není-li takové osoby nebo není-li dosažitelná, manžela nebo registrovaného partnera, není-li takové osoby nebo není-li dosažitelná, vyžaduje se souhlas rodiče, není-li takové osoby nebo není-li dosažitelná, vyžaduje se souhlas jiné svéprávné osoby blízké, pokud je známa“ (§ 34 zákona č. 372/2011 Sb.). Naopak občanský zákoník v tomto kontextu používá termín „předběžné prohlášení“, a to v § 38: „V očekávání vlastní nezpůsobilosti právně jednat může člověk projevit vůli, aby byly jeho záležitosti spravovány určitým způsobem, nebo aby je spravovala určitá osoba, nebo aby se určitá osoba stala jeho opatrovníkem“ (ust. § 38 oddíl 2 občanského zákoníku). Avšak do doby účinnosti nového občanského zákoníku nebylo stanoveno, zda je zástupce, resp. opatrovník povinen respektovat dříve vyslovená přání pacienta. Nyní z § 467 občanského zákoníku jednoznačně vyplývá, že opatrovník je vázán dříve vysloveným přáním a v souladu s ním rozhoduje, a teprve není-li to možné, postupuje opatrovník podle jiných zájmů opatrovance. Tato provázanost na dříve vyslovená přání by měla dopadat i na zástupné rozhodování (3).

Všechny uvedené instituty jsou určitě významným východiskem směřujícím k zajištění respektu autonomie pacienta, práva na sebeurčení, uplatnění životních hodnot a důstojnosti člověka. Ačkoliv se situace s tímto institutem postupně vyvíjí, lze pomocí dokumentu dříve vyslovená přání sladit charakter zdravotní péče s představami a přáními nemocných. Nicméně je důležité, že v procesu rozhodování lékařů a celého týmu je potřebné stanovit všechny zúčastněné strany s pečlivým vymezením jejich rolí a pravomocí. Avšak nejvíce respektovanou osobou v tomto procesu, by měl být i tak především sám pacient, v jehož zájmu je konán celý proces rozhodování, nebo jím určený zástupce, jak je uvedeno v dokumentu Rady Evropy z roku 2014, který si dává za cíl usnadnit uplatňování práv a zásad zakotvených v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně (1).

Závěr

V kontextu výše uvedeného je třeba pomýšlet na to, že každý člověk (každý z nás) se může ocitnout v situaci, kdy nebude schopen vlastního sebeuvědomování a svobodného rozhodování. Právě v tomto ohledu má svoji nezastupitelnou úlohu institut dříve vyslovených přání. Sepsání takovéhoto textu dává člověku možnost vyjádřit přání a preference ohledně budoucí léčby. Zároveň by měl být tento dokument nástrojem zmírnění nejistoty všech pečujících osob ohledně toho, co si pacient přeje, ve snaze poskytovat léčbu, která je v jeho nejlepším zájmu. Je zřejmé, že sepsání takto závažného dokumentu by měly předcházet také úvahy a diskuse o otázkách života, smrti a umírání. Jak ve svém článku uvádí M. Munzarová: „Je jisté, že přemýšlení o těchto věcech napomáhá přijetí života se všemi jeho stránkami a fázemi, k nimž často patří mnohé předzvěsti a smrti, s nimiž se člověk setkává i uprostřed života“ (5).

Dříve vyslovená přání mohou přispět k lepšímu rozhodování zdravotnických týmů v závažných situacích a napomoci řešit dilematické situace v poskytování péče lidem, kteří nejsou schopni posoudit svou situaci a adekvátně se rozhodnout. Seznámení jak odborné, tak laické veřejnosti s touto problematikou je důležitou podmínkou pro to, aby mohl být tento institut častěji využíván v praxi.

Tato publikace vznikla v rámci programu PRVOUK P20 UK FHS a doktorského studijního programu Aplikovaná etika.

Mgr. Hana Bláhová, MBA

oddělení hygieny, epidemiologiea centrální sterilizace

Nemocnice Na Bulovce,

Praha

Mgr. Hana Bláhová, MBA

e-mail: hana.blahova@bulovka.cz