Omezovací prostředky ve zdravotní péči: zásady a úskalí jejich použití

Souhrn

Článek si klade za cíl vysvětlit právní rozdíly mezi různými postupy péče, které mají za důsledek omezení volného pohybu pacienta. Tematizuje použití síly při zvládání problematického chování. Použití síly vyžaduje výslovné právní zakotvení, což je v zákoně o zdravotních službách pojato jako institut omezovacího prostředku. Dále text shrnuje základní právní zásady a pravidla při použití omezovacího prostředku a představuje související část Standardů Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (CPT). Na příkladu postranic představuje aplikaci zásady přiměřenosti při použití dalších opatření při poskytování péče, která omezují volnost pohybu člověka.

KLÍČOVÁ SLOVA:
omezovací prostředek – problematické chování – standardy CPT – práva pacienta – použití síly – postranice

Úvod

Úvahy o používání restriktivních opatření u geriatrických pacientů není možné zredukovat pouze na výklad § 39 zákona o zdravotních službách (zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů), který definuje „omezovací prostředky“. Toto ustanovení jmenuje omezující opatření, která ve vymezených situacích a za splnění stanovených podmínek může použít poskytovatel zdravotních služeb. Praxe na odděleních interní, geriatrické, následné a dlouhodobé péče však není charakteristická jen používáním kurtů či ojedinělých síťových lůžek. Právní a etické otazníky oprávněně budí postupy lékařské i ošetřovatelské péče, které zákon jako omezovací prostředky nevyjmenovává, ale mají za důsledek faktické omezení volnosti pohybu člověka. Pojednat o rozlišení těchto nástrojů a režimu používání omezovacích prostředků a o souvisejících doporučeních orgánu monitorujícího v Evropě zacházení s lidmi omezenými na svobodě je cílem tohoto textu.

Dva pohledy na omezení pacienta ve volném pohybu

Ochrana, nebo omezení? Oprávněný postup, či nepřípustný zásah do práva pacienta? Sebevědomý a správný postup poskytovatele zdravotních služeb, nebo neoficiální postupy zastírající nesprávnou praxi? Dříve než přistoupíme k výkladu, zaujměme integrální stanovisko, které – v zájmu pacienta – pojme s respektem jak východisko medicínské, tak východisko ochrany základních práv člověka.

Zdravotníci v situacích použití omezovacího prostředku, respektive jakéhokoli opatření s omezujícím potenciálem, zpravidla zvažují jeho efekt, snaží se předejít zraněním pacienta a personálu, mají na mysli negativní vedlejší důsledky (rozvoj imobilizačního syndromu, inkontinence), více či méně domýšlejí možné narušení důvěry ze strany pacienta a nepříznivé kroky ze strany jeho blízkých. Pohled lidských práv pojmenovává bezpečnost jako právo pacienta, táže se po oprávněnosti toho kterého zásahu do volnosti pohybu či tělesné a duševní integrity a požaduje pravidla a pojistky proti zneužití síly a při závažných úkonech ohrožujících důstojnost člověka. V případě podezření na špatné zacházení je požadováno prošetření dané situace.

Každý z výše uvedených přístupů akcentuje jiný pohled. Pacient z nich má však největší prospěch právě tehdy, když jsou v souladu. K tomu je zapotřebí, aby právní normy vznikaly po odborné debatě, zdravotnická praxe usilovala o jejich náležité pochopení a aby byly v praxi uplatňovány také prostřednictvím adekvátních organizačních opatření. Bohužel, v každém z těchto ohledů zaznamenáváme u restriktivních opatření v České republice dluhy, což nezřídka zdravotníky a právníky a pacienty staví proti sobě.

Použití síly ve zdravotní péči

Zákonné zakotvení omezovacích prostředků představuje pravidla pro postup v situaci, kdy je při poskytování péče potřeba omezit volný pohyb člověka a použít k tomu sílu. Zákon stanoví dovolené prostředky, některé zásady jejich přípustného použití a některá konkrétní pravidla. Podrobnosti o záznamu do zdravotnické dokumentace stanoví vyhláška [vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů; § 1 odst. 2 písm. k)] a další pravidla lze nalézt také v metodickém opatření Používání omezovacích prostředků u pacientů ve zdravotnických zařízeních České republiky (zn. 37800/2009, ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví č. 7/2009; dále jen metodické opatření).

Stojí za to zamýšlet se, proč je právní úprava pojata právě takto. Proč například není více přihlédnuto k tomu, že zásah do svobody člověka se neodehrává jen těmito úkony, ale vlastně už skrze zásahy do jeho vůle a autonomie. Vždyť nesprávné postupy mohou nastávat už od počátku nebezpečné cesty, která vede od přesvědčování přes manipulaci, ovládání, donucení, trest až ke špatnému zacházení. Někdo se zase může podivovat, proč není více akcentován účel zákroku. Ten může být různý – léčba, ochrana, omezení, výchova nebo trest. Můžeme postrádat také výslovné právní vymezení opatření, jako je použití postranic, ochranných přileb, hlubokých křesel, velmi vysokých nebo naopak nízkých lůžek, GPS náramků a senzorických čidel, kamer, pravidelného podání léků s tlumicím účinkem, podávání léků skrytě (covert medication), permanentních katétrů a podobně. Konečně, potíže může činit také to, že ustanovení je obecné, bez zohlednění rozdílů v péči o osoby s duševním onemocněním, s mentálním postižením, křehké seniory, děti, osoby s antisociálním, případně kriminálním chováním.

Odpověď na tyto otázky částečně spočívá v okolnostech vzniku zákona a je možné, že do budoucna bude vývoj dále pokračovat. Ještě před čtyřmi lety jsme byli v situaci, kdy zdravotnický zákon k omezovacím prostředkům mlčel a existovalo pouze metodické opatření Ministerstva zdravotnictví. Zakotvení v připravovaném zákoně o zdravotních službách, a ostatně už i přijetí prvního metodického opatření v roce 2004, významně souviselo s návštěvami, které v České republice, stejně jako v ostatních zemích Rady Evropy, vykonává Evropský výbor pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, dále jen CPT). Výbor CPT od roku 2002 upozorňoval (v kontextu psychiatrických a sociálních zařízení), že chybí právní podklad pro použití omezovacích prostředků ve smyslu razantních opatření v reakci na nebezpečné, či dokonce agresivní chování pacientů, která fakticky hraničí s násilím. Ustanovení § 39 zákona o zdravotních službách je tedy zejména výsledkem zohlednění mezinárodního práva lidských práv a v brzké době lze očekávat jeho další doplnění.

Rekapitulujme uvedený právní přístup: Použití síly vyžaduje zvláštní pozornost a zavedení pojistek kvůli vysokému riziku zneužití a závažnosti možných následků. Vyznačuje se nároky na předcházení nutnosti jeho použití, na jeho povolení, průběh použití, dokumentaci a kontrolu. Ochrana pacienta či okolí jako cíl, ke kterému silové jednání poskytovatele směřuje, je významná tím, že použití síly legitimizuje. Nicméně skutečnost, že poskytovatel měl v úmyslu pacienta především chránit, a ne omezovat, ještě neznamená, že by použité opatření přestalo mít povahu omezovacího prostředku.

Na další opatření, která také mohou mít dopady na volnost pohybu člověka, jsou rovněž kladeny nároky co do zachování zdraví, důstojnosti a sebeurčení pacienta, nicméně v rovině právní je budeme hledat jinde než v § 39 zákona o zdravotních službách.

Co je omezovací prostředek

Omezovacím prostředkem je takový zákrok při odvracení bezprostředního ohrožení života, zdraví nebo bezpečnosti pacienta nebo jiných osob [§ 39 odst. 2 písm. a) zákona o zdravotních službách], při kterém jde o omezení volného pohybu člověka. Definice legálního použití restrikce se skládá ze složek hrozba, bezprostřednost, újma, nezbytnost a přiměřenost. Podle zákona se může poskytovatel uchýlit pouze k použití (zjednodušeně řešeno) úchopů; pásů, kurtů, omezovacího kabátku nebo vesty a síťového lůžka; místnosti určené k bezpečnému pohybu; psychofarmak. Tyto prostředky může také kombinovat. Teorie někdy hovoří o omezovacích prostředcích fyzických, mechanických a chemických (přičemž doslovný překlad anglického „chemical restraint“, který může vzbuzovat rozpaky, lze nahradit souslovím „farmakologický omezovací prostředek“).

Zásady při používání omezovacích prostředků

I když jsou pro poskytovatele zdravotních služeb a jeho zaměstnance prioritou především jejich zákonné povinnosti, bez vědomí smyslu a hodnotového ukotvení je jen obtížné jim dostát. Zásady při používání omezovacích prostředků je třeba hledat nejen v zákoně o zdravotních službách, ale také v ústavních předpisech, mezinárodních smlouvách, rozhodnutích soudů, včetně Ústavního soudu a Evropského soudu pro lidská práva, a v odborných textech, jakými jsou například Standardy CPT⁽¹⁾.

Tyto zásady lze shrnout následovně:

• Pro poskytování péče musí být vytvořeno prostředí bezpečné pro personál i pacienty.
• Způsob poskytování péče musí umožňovat respektování volby a sebeurčení pacientů a vytvoření terapeutického vztahu.
• Používání omezovacích prostředků je možné pouze tehdy, když je to nezbytně nutné. Použití veškerých omezujících prostředků musí sledovat legitimní účel a musí být přiměřené. Každá situace se posuzuje zvlášť – vždy budou hrát roli konkrétní okolnosti a také faktory na straně toho kterého pacienta a toho kterého pracoviště. Zkoumá se nezbytnost opatření, přičemž omezovací prostředek může být použit jen po dobu, po kterou trvají důvody pro jeho použití, a musí být naplněn požadavek subsidiarity (to znamená, že nejprve musí být použit mírnější postup s výjimkou případů, kdy by to zjevně nevedlo k odvrácení nebezpečí; musí být zvolen nejméně omezující prostředek odpovídající účelu jeho použití u daného pacienta).
• Způsob použití omezovacího prostředku musí maximálně zachovávat bezpečnost a důstojnost pacienta, včetně soukromí.
• Nezbytnost použití omezovacích prostředků – to, zda se k nim personál uchyluje opravdu až v krajním případě a zda podmínky poskytování péče je samy o sobě nevynucují – podléhá pravidelnému aktivnímu vyhodnocování ze strany vedení, které vhodnými opatřeními usiluje o snižování potřeby jejich použití.
• Na pracovištích, kde k tomuto typu zásahů dochází, usiluje vedení o vysokou kulturu a etické postoje personálu.
• Poskytovatel dodržuje stanovené pojistky a záruky zabránění zneužití omezení.

Konkrétní pravidla

V zákoně o zdravotních službách nalezneme taxativní, tedy vyčerpávající a úplný výčet opatření, která lze jako omezovací prostředek použít. Dále zákon stanoví několik pravidel: o použití rozhoduje zásadně lékař, poskytovatel musí zajistit odpovídající dohled, s pacientem je třeba o omezení mluvit – informovat ho o důvodech, zástupce pacienta musí být bez zbytečného odkladu informován a každé použití musí být náležitě zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Metodické opatření v úvodu textu zdůrazňuje, že použití omezovacího prostředku „je nutno považovat za krajní řešení v případech, kdy je nezbytně nutné dosáhnout zklidnění pacienta, který svým chováním ohrožuje sebe nebo své okolí,“ a že je možné opatření použít poté, „co byly za účelem zklidnění pacienta bezúspěšně použity jiné mírnější postupy, než je použití omezovacích prostředků“. Dále metodické opatření místy opisuje zákon a nadto klade na zřetel zajištění osobní hygieny a vykonání potřeby pacienta (čl. 1 odst. 7), ukládá vedení zvláštní evidence případů použití omezení (vedle individuální dokumentace; čl. 2) a vypracování vnitřních předpisů (čl. 3).

K této úpravě lze podotknout pět poznámek.

1. Centrální evidence. V současné době je v běhu proces novelizace § 39 zákona o zdravotních službách. Novelu má provést mediálně proslulý zákon o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek (který v době uzávěrky textu stále projednává Poslanecká sněmovna). Po novele má zákon výslovně vyjadřovat zásadu subsidiarity použití omezovacího prostředku a ukládat povinnost vést centrální evidenci. Obě témata dlouhodobě prosazoval také veřejný ochránce práv, nicméně ani přes mohutnou snahu ochránkyně Anny Šabatové se bohužel nepodařilo zvrátit nesprávné pojetí evidence, které vládní návrh přinesl. Oproti tomu, co je podstatou evidence – tedy přehled případů použití omezovacího prostředku na daném pracovišti s možností získat rychle informaci o jejich druhu, četnosti a délce trvání a s možností identifikovat případy k následné kontrole a vyhodnocení –, má být povinné evidovat „souhrnné údaje o počtu případů“. To je ovšem opatření přinášející zbytečnou administrativu, když poskytovateli ani kontrolním orgánům neposkytne podklad pro hodnocení situací použití omezení a pro nastavování opatření ke snížení nutnosti jejich používání.

Ministerstvo zdravotnictví zároveň pracuje na formulaci nového metodického opatření, prozatím na základě diskuse především s poskytovateli psychiatrické péče.

2. Role lékaře. Zákon stanoví, že použití omezovacího prostředku indikuje vždy lékař; ve výjimečných případech vyžadujících neodkladné řešení může použití indikovat jiný zdravotnický pracovník. Pravidlo lékařské indikace neznamená, že lékař rozhoduje, když je přítomen (typicky tedy 6–15.30), a v ostatních časech že rozhoduje někdo jiný, jak bývá někdy nesprávně vykládáno. Zásada přiměřenosti a zákonný požadavek na výjimečnost rozhodnutí někoho jiného než lékaře vyžadují, aby přístup ke zvládání problémového chování pacienta byl plánovitý. Má zahrnovat nastavení vhodného prostředí a kontrol u rizikového pacienta, včetně kontrol lékaře. Velmi srozumitelné je to v případě farmakologického omezení – jeho použití je nevratné, a přitom velmi rizikové z hlediska možných nežádoucích účinků. Proto není přípustné, aby o něm rutinně rozhodovaly sestry na základě dříve provedené ordinace lékaře (typicky „při neklidu“), nýbrž je nutné trvat na takovém uspořádání péče (včetně dosažitelnosti lékaře na přivolání), aby zásadně rozhodoval lékař.

Zde je souvislost s doporučením veřejné ochránkyně práv vypracovávat u pacientů, jejichž zdravotní stav hrozí nutností použít omezovací prostředek, plán zvládání neklidu a prevence použití omezení. Plán má se stejnou logikou, s jakou se přistupuje například k riziku pádu, řešit: a) jak neklidu předcházet, b) jak na něj reagovat v případě, kdy nastane, c) jak bezpečně a co nejšetrněji použít omezovací prostředek, když je to nutné. Doporučení je inspirováno britským přístupem a jako prioritu staví předcházení nutnosti použití omezovacího prostředku^{(2, 3, 4)}. To ostatně odpovídá také tomu, co je už nyní vyjádřeno v metodickém opatření (používat nejprve mírnější postupy a deeskalaci) a co sledují požadavky na terapeutický a bezpečný ráz prostředí a posílený personál na exponovaných pracovištích. Zároveň však umožňuje postavit najisto úkoly jednotlivých členů personálu a ve výsledku i zefektivnit využívání času lékaře.

3. Farmakologická omezení. Zákon bezpochyby jako omezovací prostředek stanoví použití léků, konkrétně psychofarmak. Bohužel, zvolené vyjádření je problematické, což patrně zrcadlí to, že klinická praxe téma chemických omezovacích prostředků dosud spíše nepřijala. Návrh přeformulovat současné znění zákona se dosud nedostal do legislativního procesu, a tak zákon stále obsahuje: „K omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb lze použít (…) psychofarmaka, popřípadě jiné léčivé přípravky podávané parenterálně, které jsou vhodné k omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb, pokud se nejedná o léčbu na žádost pacienta nebo soustavnou léčbu psychiatrické poruchy.“ Tato definice je jednak poněkud nejednoznačná a jednak se míjí s podstatou problému. V zásadě totiž nemůže záležet na cestě podání léku a rozhodující je povaha konkrétní situace – zda při ní jde o donucení a silové zvládání problematického chování. Aspekty zmíněné v zákonné definici lze použít při hledání hranic mezi omezovacím prostředkem a léčbou neklidu či jiných zdravotních problémů (tedy použitím sedativ, antipsychotik, hypnotik nebo utišujících prostředků v rámci pravidelného podání nebo jako podání tzv. pro re nata, to znamená léky ordinované pro podání v budoucnu, pokud nastane situace, kterou lékař předvídá a jasně specifikuje, ale která nastat také nemusí), a bylo by vhodnější je rozpracovat například v metodickém opatření.

Pro zajímavost si připomeňme definici „medikace jako omezovacího prostředku“ z Doporučení Alzheimer Europe k použití omezovacích prostředků v péči o pacienty s demencí: „Jedná se o užívání léků se sedativním a trankvilizujícím účinkem pro pouhé zmírnění neklidu či poruch chování (tedy nikoli pro léčení příčiny této poruchy), a to zejména z toho důvodu, že chování pacienta obtěžuje ostatní či způsobuje větší nároky na pečující.“Že v české praxi panují nejasnosti, plyne jak ze systematických návštěv veřejné ochránkyně práv, tak ze zjištění Výboru CPT. Farmakologické omezení je velmi náročné téma, čemuž je přiměřený závazek vlády ve Vyjádření vlády ke Zprávě o návštěvě České republiky, kterou CPT vykonal v roce 2014, totiž nechat toto téma zpracovat odbornou pracovní skupinou⁽⁵⁾

⁽⁶⁾. Současné nepochopení a nepřijetí konceptu chemického omezovacího prostředku nasvědčuje tomu, že je zapotřebí nejprve diskutovat otázky, jako je právě jeho definice; povaha z hlediska terapeutického; záruky nezneužití, které by byly z klinického hlediska realistické.

4. Vnitřní předpis. Poskytovatelům zdravotních služeb je metodickým opatřením doporučeno zpracovat vlastní vnitřní předpis. Na úrovni psychiatrických zařízení jde o běžnou praxi. Kvalita těchto vnitřních úprav je různá a ministerstvo přislíbilo vypracovat předpis vzorový. Standardy CPT doporučují, aby do vytváření pravidel byl zapojen personál i vedení daného zařízení a aby pravidla měla jejich podporu. Pravidla by měla s ohledem na místní podmínky stanovit, jaké omezovací prostředky a za jakých okolností je možné použít, jaké jsou praktické způsoby jejich uplatnění a vyžadovaný dohled a jaká opatření je třeba učinit po ukončení omezení.

Úprava části problémů na úrovni konkrétního poskytovatele odpovídá tomu, že parametry náležité péče nelze stanovit pouze na úrovni zákona. V loňském roce se podobně vyjádřil Nejvyšší soud, a to v kontextu zajištění bezpečnosti v zařízení sociálních služeb pro osoby trpící demencí: „Poskytování individuálních služeb s náležitou péčí je totiž účelem samotného zákona. Nelze tedy stanovit taxativní (úplný) výčet povinností, které musí být vždy dodrženy, stejně tak nelze například stanovit, jaká má být frekvence kontrol. Provoz takového zařízení s sebou přináší zvýšené nároky, a to zejména na kvalifikaci personálu (…), který musí být schopen v konkrétním případě rozpoznat a vyhodnotit, jakou péči daný pacient vyžaduje a jak intenzivní dohled nad ním má být“ (rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 17. prosince 2015, sp. zn. 25 Cdo 552/2014).

5. Provozní důvody. Je třeba otevřeně hovořit o provozních a personálních těžkostech jako o důvodu pro použití omezovacího prostředku. V obecné debatě není zdravotníkům zatěžko souhlasit s tím, že omezovací prostředek je krajním nástrojem. Konkrétní podmínky na konkrétních pracovištích však spíše vedou ke konstatování, že četnost použití omezení je nepřímo úměrná počtu personálu a že současná neuspokojivá situace například v následné (nejen psychiatrické) péči je určující pro rozšířenost používání omezovacích prostředků. Zákon o zdravotních službách do jisté míry umožňuje „námitku“ nedostatku personálu vznést, když v § 4 odst. 5 stanoví, že konkrétní podmínky a objektivní možnosti jsou limitem náležité odborné úrovně. Provozní situace však například neobstojí jako obhajoba, když už dojde k zásahu nejzávažnějšímu, totiž do práva člověka nebýt podroben mučení a špatnému zacházení, protože toto základní právo je tzv. absolutní, tedy bez možnosti omezit je nějak zákonem. Domnívám se, že je realistické požadovat, aby poskytovatelé počet personálu přizpůsobili náročnosti pacientů (anebo změnili pracovní zatížení) a zohledňovali při tom i dosavadní četnost použití omezovacích prostředků. Lze považovat za nepřípustné, když vysoká četnost nevede k revizi stavu personálu či kapacity.

Standardy CPT

Výbor CPT více než 25 let zkoumá situaci v celé Evropě (pozn. nejde o Evropskou unii, ale o 48 států Rady Evropy) a formuluje standardy, které pronikají do národního práva. Vznikl mezinárodní úmluvou, když se evropské státy rozhodly posílit realizaci existujícího závazku netolerovat mučení a špatné zacházení také tím, že nezávislý subjekt bude monitorovat situaci v jednotlivých zemích. V České republice provedl CPT od roku 1997 celkem sedm návštěv. Při posledních návštěvách jsou standardní součástí programu také zdravotnická zařízení. Zprávy CPT jsou určeny vládám států, které zpravidla po vydání svého vyjádření požádají o jejich zveřejnění.

K tématu omezovacích prostředků formuloval Výbor CPT už před deseti lety standardy, a to v reakci na poznatky z psychiatrických zařízení pro dospělé (jiná zdravotnická zařízení v počátečním období nenavštěvoval). Obsah standardů je natolik obecný, že jsou použitelné i pro jiný typ lůžkové péče. Do povědomí českých poskytovatelů zdravotních služeb Standardy CPT spíše nepronikly, což je škoda, neboť za jejich vznikem stojí bohaté zkušenosti mnoha lékařů, kteří pro CPT pracovali a pracují, a nejde tedy o nějaký teoretický konstrukt. Jen pro zajímavost, ze současných 46 členů CPT jich je 15 lékařů a z toho 7 psychiatrů.

Vláda nechala nedávno přeložit do češtiny a zveřejnit právě tu část Standardů CPT, která se týká omezovacích prostředků⁽⁷⁾. Na několika málo stranách jednoduchým stylem pojednávají o obecných zásadách, kritických momentech některých konkrétních druhů omezení, pojetí dohledu u pacienta v omezení, nárocích na vzdělávání a podporu personálu a o prevenci. Práce se standardy CPT může přinést prospěch každému poskytovateli lůžkové péče.

Co zůstává předmětem diskuse

Přijetí právní úpravy a existence standardů neznamenají konec diskuse. Podle názoru odborníků z CPT, se kterými autorka textu jako členka výboru za ČR tuto problematiku diskutovala osobně, používání restrikcí spíše narůstá a někdy se jedná o omezení trvající velmi dlouho. Je tedy otázkou, jak strategicky dále postupovat ve snaze o ochranu práv pacientů a o posun také v podmínkách, ve kterých zdravotníci pracují – zda formulovat nové standardy, nebo usilovat o lepší podmínky pro naplňování těch stávajících. Diskutovat lze například o tom, zda je možné a vhodné stanovovat absolutní časové limity pro trvání omezení; zda je možné stanovit jako povinnost přizvání nezávislého odborníka k rozhodování o případech, kdy opatření trvá již několik hodin; jak zabránit dlouhodobému používání omezovacích prostředků; zda vůbec některá opatření nezakázat. Výbor CPT získává poznatky z mnoha zemí, které pak lze srovnávat. Zajímavý je například postřeh, že velká rozdílnost mezi státy, pokud jde o prevalenci toho kterého prostředku, ukazuje, že rozhodující je spíše vliv tradice než vědecky prokázaná nezbytnost.

Ostatní postupy, které působí omezení volnosti pohybu

Chtěla bych se stručně věnovat i dalším zásahům v oblasti zdraví, jež rovněž mají za důsledek omezení ve volném pohybu člověka. Jde o různé ošetřovatelské a léčebné postupy, které byly vyjmenovány výše. Jejich oprávněnost závisí na stanoveném individuálním léčebném postupu (§ 3 odst. 3) a naplnění náležité odborné úrovně péče (§ 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách). Část odborné zdravotnické veřejnosti jim věnuje pozornost, stejně jako veřejná ochránkyně práv při systematických návštěvách. Naposledy v roce 2015 ve zprávě ze systematických návštěv domovů pro seniory a domovů se zvláštním režimem ochránkyně pojednala o nakládání s léky s tlumivým účinkem, používání uzavřených oddělení a zábran u lůžek⁽⁸⁾. Jednalo se tedy o kontext ošetřovatelské péče v zařízení sociálních služeb. Podobná témata se nyní připravují také do souhrnné zprávy o návštěvách léčeben dlouhodobě nemocných.

Rovněž v případě těchto zákroků a postupů je třeba trvat na přiměřenosti, a tedy i subsidiaritě jejich použití. Jak ochránkyně uplatnila tyto zásady, lze demonstrovat na příkladu použití zábran u lůžka (postranic) v léčebně dlouhodobě nemocných.

Postranice jsou běžně užívaným ošetřovatelským nástrojem, jehož účelem je zabránit pacientovi v pádu z lůžka. Jejich použití však může ohrožovat pacientovu důstojnost i zdraví (imobilizace, inkontinence), proto je třeba splnit následující podmínky. Za prvé, účelem použití musí být zamezení pádu pacienta, tedy zajištění jeho bezpečnosti, nikoliv například ulehčení práce personálu při zajištění dohledu pohyblivému pacientovi. Předpokladem je individuální hodnocení rizika pádu. Za druhé, použití postranic musí být přiměřené riziku. Jako pravidlo platí, že je nutné vždy používat co nejméně restriktivní opatření. Je tedy třeba nejdříve zvážit, zda nelze k ochraně konkrétního pacienta před pádem, respektive před následkem pádu, použít méně restriktivní opatření, například revidovat u něj užívání léků ovlivňujících rovnováhu, snížit lůžko či položit matrace vedle lůžka nebo použít postranice částečné anebo spustitelné pacientem. Zvláště je třeba zvažovat použití postranic u pacientů, u kterých vyvolává postranice úzkost a mohou se snažit ji sundávat nebo přelézat. Za třetí, při použití postranic u pohyblivých pacientů (prevence pádu ve spánku) je nutné zajistit, aby pacient mohl svobodně opustit lůžko. Například lze použít postranice částečné nebo spustitelné pacientem. Za čtvrté, přestože zákon výslovně neukládá zdravotnickému zařízení povinnost zaznamenávat režim použití postranic do zdravotnické dokumentace, spadá to do dokumentace poskytování ošetřovatelské péče a je to i užitečné. Je-li režim nasazování postranic uveden v pacientově dokumentaci, má personál jasné instrukce, jak má postranice nasazovat. (Volně převzato ze zprávy veřejné ochránkyně práv, která není veřejná.)

Závěr

Poskytovatel je povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni a vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a zdravotnických pracovníků při poskytování zdravotních služeb (§ 45 odst. 1 zákona o zdravotních službách). Situací, kdy při poskytování péče mohou být dotčena základní práva a svobody pacienta, je řada. Jednou z nich je použití síly ve vztahu k pacientovi, jehož chování představuje vážnou hrozbu. Zákon o zdravotních službách prostřednictvím institutu omezovacího prostředku stanoví zpřísněná pravidla a pojistky pro případy, kdy součástí péče musí být také použití síly. Použití omezovacího prostředku musí být krajní možností, nejzazším opatřením. Tato zásada si vyžaduje jednak citlivost a odbornost při řešení konkrétních nebezpečných situací, jednak na úrovni vedení také promyšlený přístup s cílem předcházet preventivnímu či nadměrnému používání restrikcí. Nepřípustné je použití omezení jako postihu za špatné chování pacienta nebo jako prostředku k dosažení jeho změny nebo pro pohodlí personálu. V rámci tohoto problému stále trvají odborné – medicínské i právní – diskuse, přičemž jejich již klasickým aktérem je Výbor CPT, jehož standardy na poli používání omezovacích prostředků jsou nyní dostupné také v češtině.

Tato publikace vznikla v rámci programu PRVOUK P20 UK FHS a doktorského studijního programu Aplikovaná etika.

Mgr. Marie Lukasová

Kancelář veřejného ochránce práv, Brno

Fakulta humanitních studií UK, Praha

Mgr. Marie Lukasová

e-mail: marie.lukasova@ochrance.cz

V Kanceláři veřejného ochránce práv působí jako právnička oddělení dohledu nad omezováním osobní svobody. Podílí se tak na úkolu ochránce provádět systematické návštěvy míst, kde jsou lidé omezeni na svobodě. V rámci doktorského studia Aplikovaná etika se zabývá tématem používání omezovacích opatření. Je členkou Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (CPT).