Vývoj a zkušenosti s využitím Sady pro kognitivní trénink

Súhrn

Článek představuje vývoj, skladbu a způsob využití sady pomůcek pro kognitivní stimulaci pacientů s rozvinutou formou demence. Jedná se o Sadu pro kognitivní trénink České alzheimerovské společnosti, jejíž první verze byla vydána již v roce 2005 a která je postupně upravována a rozšiřována na základě zkušeností a zpětné vazby od profesionálních i rodinných pečujících.

Klíčová slova:
demence – kognitivní stimulace – kognitivní trénink – smysluplné aktivity

Úvod

Počet pacientů s demencí se v důsledku stárnutí populace stále zvyšuje⁽¹⁾. Nejčastější příčinu demence představuje Alzheimerova nemoc a další neurodegenerativní onemocnění⁽²⁾, jejichž progresi dosud nedokážeme zásadním způsobem zpomalit či zastavit⁽³⁾. Přesto můžeme správným manage­mentem syndromu demence zlepšit či zachovat kvalitu života jak lidí s demencí, tak jejich rodinných příslušníků a dalších pečujících⁽⁴⁾. Nedílnou součástí managementu demence jsou kromě adekvátní farmakoterapie také nefarmakologické, psychosociální intervence, pro jejichž účinnost již v současné době svědčí dostatek vědeckých důkazů⁽⁵⁾. Jednou z významných oblastí psychosociálních intervencí je kognitivní stimulace prostřednictvím různých přístupů a s využitím různých pomůcek^{(6, 7)}. Kognitivní stimulace může probíhat jak v rámci skupinové intervence, tak i v individuální interakci. Vždy je však důležité, aby se jednotlivé intervence přizpůsobily možnostem a potřebám jednotlivých lidí s demencí, aby se jednalo o aktivity, které jsou pro ně zajímavé, smysluplné a na nichž se rádi podílejí. Přestože kognitivní stimulace je v praxi péče o lidi s demencí široce využívána, existuje jen velmi málo pomůcek pro její implementaci. Jak je nám známo z dostupné literatury i z komunikace s dalšími odborníky v rámci péče o lidi s demencí i mezinárodní komunity alzheimerovských společností, takto komplexně pojatá pomůcka pro kognitivní stimulaci není dosud k dispozici. V následujícím textu používáme původní název pomůcky „Sada pro kognitivní trénink“ vzhledem k tomu, že takto byla sada nazvána ještě předtím, než se pro danou oblast intervencí pro osoby žijící s demencí ustálil termín kognitivní stimulace.

Gerontologické centrum/denní stacionář

V roce 1996 vznikl v Gerontologickém centru v Praze 8 denní stacionář pro pacienty s demencí⁽⁸⁾. Jednalo se o první stacionář tohoto typu v České republice vůbec. Zkušenosti s tímto typem péče byly tehdy minimální, ale velkou výhodu představovala skutečnost, že ve stejné době a na stejném místě vznikala Česká alzheimerovská společnost (dále ČALS)⁽⁹⁾ (která dosud v Gerontologickém centru sídlí), a tak mohli pracovníci denního stacionáře využívat i prvních zkušeností ČALS, jejich spolupracovníků včetně zahraničních a také čerpat z místních i zahraničních zkušeností pracovníků jak ČALS, tak Gerontologického centra. Velmi záhy se ukázalo jako zřejmé, že pro provoz denního stacionáře pro lidi s demencí a pro zajištění kvalitní péče je zapotřebí kromě adekvátních organizačních opatření (doprava či doprovod lidí s demencí do zařízení a zpět domů, dostatečná provozní doba, která bude vyhovovat zejména pečujícím a podobně) také vytvoření smysluplné náplně dne a činností. Proto se nový tým tohoto nového zařízení (který již od počátku zahrnoval jednu z prvních kvalifikovaných ergoterapeutek, absolventku tohoto oboru na 1. LF UK) zaměřil nejen na vytváření náplně dne a smysluplných činností, jak individuálních, tak zejména skupinových, ale také na vytváření vlastních pomůcek pro tyto činnosti. Ukázalo se, že je zapotřebí takových pomůcek, které by byly uchopitelné, srozumitelné a adekvátně vizuálně zpracované. V té době nebyly prakticky žádné takové pomůcky k dispozici. Běžně dostupné byly jen pomůcky, hračky a různé materiály pro děti, které však nevyhovovaly z důvodů „dětinskosti“, tedy nepodporovaly důstojnost dospělých lidí s demencí. Dále byla častá stylizace, která vedla až k nesrozumitelnosti. Další roli hrála velikost jednotlivých dílů například stolních her a podobně.

První sada pro kognitivní trénink

Pracovníci týmu proto začali postupně vytvářet vlastní pomůcky pro práci se seniory žijícími s demencí. Byly tak vytvořeny vlastní obrazové materiály, které byly využívány v práci a činnostech s lidmi s demencí. Prvními z nich byly obrázky, které bylo možné využít různým způsobem při různých aktivitách. Šlo o jednoduchá zobrazení různých známých věcí a objektů. Tyto objekty byly nakresleny zřetelně a nestylizovaně na bílém pozadí tak, aby nebyla pozornost ničím rušena. U jednotlivých obrázků se při práci s lidmi s demencí využívá například pojmenování jednotlivých zobrazených věcí (čepice, stan, žebřík, list, nůžky, tulipán), poté se například obrázky otočí a postupně se s nimi dále pracuje, například si lidé vzpomínají, co viděli, sami pojmenovávají a vybírají obrázky, seskupují obrázky podle funkce předmětů, jejich kategorie, vytvářejí se různé asociace, logické dvojice a podobně. Kromě obrázků byly vytvořeny modifikované stolní hry, zjednodušené puzzle, domino, pexeso a podobně. Postupně tak vznikal ucelený soubor pomůcek pro kognitivní stimulaci (tehdy byl používán termín kognitivní trénink), které by bylo možno použít nejen v tomto denním stacionáři, ale měl daleko větší potenciál při práci s lidmi s demencí v různých prostředích, jak doma, tak zejména v ústavní péči. To se uskutečnilo díky spolupráci České alzheimerovské společnosti s firmou Lundbeck v roce 2005. Pracovní materiály ze stacionáře byly využity jako předloha, podle které byly zpracovány jednotlivé obrázky a předměty profesionálním výtvarníkem. Byly přitom opakovaně konzultovány s pracovníky stacionáře a dalšími odborníky tak, aby neztratily charakter, který je pro práci s lidmi s demencí potřebný (u obrázků realistické nestylizované zobrazení, adekvátní barevnost, bílé pozadí a podobně). V roce 2005 tak vznikla první Sada pro kognitivní trénink, jež byla v počtu 200 kusů předána jako dar firmy Lundbeck České alzheimerovské společnosti, která ji poté dále distribuovala. Tato první sada obsahovala následující pomůcky:

OBRÁZKY: 80 obrázků formátu A5 (21 × 14 cm) – jednoduché barevné nestylizované zobrazení objektů na bílém pozadí.

DOMINO: 3 druhy „domina“, a to jak „klasické“, tak i barevné, dále domino s obrázky – velikost hracích kostek, respektive kartonů těchto tří druhů domina je 14 × 7 cm.

PEXESO: 8,5 × 8,5 cm – celkem 6 dvojic zřetelných obrázků různých zvířat (jedná se o fotografie, které jsou však koncipovány tak, aby se jednalo pouze o daná zvířata bez rušivého pozadí či jiných rozptylujících prvků).

PUZZLE: velmi zjednodušené skládanky obrázků s předlohou.

Puzzle představuje velmi oblíbenou činnost, která vyžaduje soustředění, určitou prostorovou představivost, paměť i motorické schopnosti. Komerčně dostupné puzzle jsou proto pro pacienty s demencí velmi obtížně řešitelné, respektive prakticky neřešitelné. Je tedy logické, že významnou část sady představovaly různě modifikované skládanky, a to v různých provedeních. Jednalo se o celkem 10 druhů, respektive motivů hezkých barevných fotografií zvířat a přírody, opět ve zřetelném provedení, s minimem rušivých prvků, s příjemnou barevností. Vše ve velikosti A4 a ke každé sadě „kostek“ byl přílohou obrázek, na jedné straně je fotografie s naznačenými liniemi dělení – obrysy kostek, zatímco druhá strana je pouhým obrázkem bez linií. Dělení obrázků bylo následovné: rozdělení obrázku na polovinu, pět rovnoběžných dílů vodorovně, pět rovnoběžných dílů svisle dvakrát, rozdělení šikmými rovnoběžnými liniemi na 4 díly, rozdělení na šest stejných obdélníků, devět obdélníků, kulatý obrázek na bílé ploše rozdělený na osminy, obrázek rozdělený na 10 nepravidelných mnoho­úhelníků a konečně „klasické tvary“ puzzle, které však jsou daleko větší než kostky obvykle dostupných skládanek – obrázek byl rozdělený na 20 takových dílů. V praxi se však i toto složení ukázalo pro osoby s demencí jako velmi obtížné, stejně jako mnohoúhelníky. Skládání puzzle je velmi žádanou zábavou a zkušeností, která je vhodná spíše pro lidi v počátečních stadiích demence. Později schopnost poskládat obrázky zpravidla rychle mizí, obtíže představují i relativně jednoduché skládanky. Neúspěch je pro lidi s demencí stresující, proto využíváme jednoduchých forem dělení obrázků.

Výše uvedená sada představuje ucelený soubor pomůcek pro kognitivní trénink, respektive kognitivní stimulaci, jak bychom v současné době tuto činnost nazvali přesněji. Sada je i nadále používána také v denním stacionáři Gerontologického centra a díky profesionálnímu zpracování, výrobě ve větším množství a distribuci prostřednictvím České alzheimerovské společnosti se dostala i do jiných zařízení k dalším lidem žijícím s demencí a jejich pečujícím.

V rámci péče o pacienty s demencí se využívá zejména následujícím způsobem (který je doporučen v návodu k pomůckám):

• Obrázky jsou využívány zejména během dopoledního skupinového programu kognitivní stimulace.
• Společenské hry se využívají během odpoledních činností v menších skupinách u stolů, a to podle preference lidí s demencí.
• Puzzle se používají tam, kde je z nějakého důvodu či přání pacienta potřeba individualizovaná péče, a to zejména pokud se jedná o mírné fáze demence nebo o pacienty se zachovanou prostorovou orientací a smyslem pro uspořádání obrázků.

Materiál je součástí výukového programu péče o lidi s demencí, slouží jako názorný případ pro eventuální další tvořivost i pro praktické využití již existujících materiálů. Ukazuje se, že se jedná do značné míry o návodný materiál, který lze využívat různým způsobem v rámci programů péče o lidi s demencí.

Pracovníci z jednotlivých zařízení nám v rámci workshopů zpravidla souvisejících se vzdělávacími aktivitami ČALS průběžně poskytovali zpětnou vazbu k této první sadě. Vesměs byla velmi pozitivní a přinesla obohacení aktivit v jednotlivých zařízeních. Zjišťovali jsme postupně, které pomůcky byly považovány za nejužitečnější, jaké další by byly eventuálně potřebné, jaké úpravy je vhodné provést, o co sadu obohatit, co je možné vypustit. Jednou z námitek k použitelnosti byla velikost celé sady, nemožnost ji pohodlně přenášet do terénu a podobně. Velikost původní sady byla 41 × 36 × 10 cm, hmotnost 4,5 kg. Mezi nejčastější výhrady patřila přílišná náročnost některých složitějších puzzle, některé motivy obrázků (ojedinělé obrázky nebyly zcela srozumitelné, některé se zdály příliš pesimistické), velikost dominových kostek, které se nevejdou na stůl, omezený počet variací domina.

Na základě těchto zkušeností a pro velkou poptávku byla vytvořena další sada pomůcek pro kognitivní stimulaci. Při její tvorbě jsme vycházeli ze zkušeností s první sadou a volili mezi možností ji zcela replikovat či navrhnout jinou alternativu. Vzhledem k tomu, že jsme předpokládali, že některá zařízení budou mít o sadu zájem, i když mají první, volili jsme spíše doplnění a rozšíření možných činností.

Druhá verze Sady pro kognitivní trénink

Druhou Sadu pro kognitivní trénink vydala Česká alzheimerovská společnost v roce 2011 opět díky podpoře firmy Lundbeck a poté opakovaně pro velkou poptávku i z vlastních prostředků. Celkem se jedná o několik stovek kusů. Představují ji dva kartonové kufříky o hmotnosti 2,5 kg. Ty obsahují následující pomůcky:

Sada obrázků (36 celkem, 18 logických dvojic), v návodu je uvedeno celkem 11 možností, jak s obrázky pracovat – jsou však možné i další způsoby.

Dále se jedná o stolní hru – jde o barevnou variantu „člověče, nezlob se“ s velkými figurkami (výška 6 cm a poloměr báze 3 cm, kostka o délce hrany 3 cm), které jsou snáze uchopitelné. Hru lze hrát na klasické ploše „člověče, nezlob se“, ale také na alternativní hrací ploše bez nutnosti počítání.

Další stolní hrou je hledání kombinace čísla a barvy, eventuálně dvou barev, dále se hledá počet různých symbolů na ploše.

Barevné házecí kostky lze využít také pro další činnosti: hození barvy – asociace – Červená karkulka, písničky, květina, co může mít tu barvu, co má danou barvu v našem okolí, místnosti, na oblečení a podobně.

Sada reminiscenčních obrázků obsahuje fotografie herců a zpěváků z doby mládí či středního věku seniorů s demencí. Tyto karty lze využít i jako pexeso, protože se jedná o dvojice, dále k nim náleží ještě texty se základními informacemi o zobrazených osobách – 10 dvojic, 9 × 9 cm.

Druhé pexeso obsahuje dvojice předmětů „dříve a dnes“, například jak vypadala televize, kočárek, vodovodní kohoutek, bicykl, telefon, automobil, fotoaparát, láhev s minerálkou nyní a dříve… Jako pexeso nebo východisko ke vzpomínání – stimulace vlastních vzpomínek, jak vypadaly věci dříve a nyní.

Další kufřík obsahuje karty pro individuální práci – jedná se o 6 oboustranných karet s úkoly, velikosti A5. Přiloženy jsou smývatelné fixy, aby bylo možné karty použít opakovaně. Jde například o spojování čísel, barev, doplňování písmen, křížovku, osmisměrku, přiřazování tvarů, hledání rozdílů, minisudoku o 4 sloupcích a řádcích, část barevného testu, jednoduché bludiště, spojování rozdělených slov.

Puzzle v této sadě má velikost A5. Jde o 6 úkolů. Dvakrát dvoudílné (napůl rozdělené rovnou linií a rozdělené lomenou linií), dále dvakrát tři nepravidelné díly (jednou dělené rovnou linií, jednou obloukem), dva obrázky rozdělené na čtyři díly, a to úhlopříčkami a těžnicemi.

Další součástí je „loto“. Jde opět o dvě varianty obrázků velikosti A5, jedna varianta pracuje s fotografiemi – jde o celkem 10 karet (na každé straně 6 obrázků – fotografií a 8 obrázků – barevných geometrických tvarů na bílém pozadí – které se využívají i k podněcování asociací). Hraje se minimálně ve dvou. Zábavnější je ve větší skupině. Každý má jednu kartu (možné i více karet, ale zpravidla nikoli více než dvě). Losuje se a přikládají obrázky, které mají lemování, aby bylo jasné, které pole je již plné. Výhodou je, že není třeba si nic pamatovat, ale pouze se chvíli soustředit na „své“ obrázky. Jedná se o velmi oblíbenou stolní hru a zábavu pro lidi i s výraznou a pokročilou kognitivní poruchou.

Země a povolání: karty formátu A5 obsahují různé atributy některých zemí (vlajka, jídlo, pamětihodnosti), které mají napovědět, o jakou zemi se jedná (celkem 15 zemí). Obdobně je tomu s dalším souborem karet formátu A5, které představují atributy 5 různých povolání. S těmito kartami je možné různě pracovat, v první řadě jde o rozpoznání, o jakou zemi či povolání se jedná, dále se může diskutovat nad jednotlivými atributy, vyvolat vzpomínky z cest, zkušenosti z povolání a podobně.

Mapa: karty velikosti 9 × 9 cm tvoří krajinu či městečko. Na každé z nich je cesta spojující dvě strany kostky. Lze je tedy pospojovat do různých možností, takže lidé s demencí je mohou využívat jako domino, lze je poskládat jako puzzle do celkového obrazu a podobně. Celkem 49 dílů.

Publikace byla podpořena grantem 15-32942A – P09 AZV.

Závěr

Pomůcky pro kognitivní stimulaci jsou návodné, obdobné běžným stolním hrám, takže jejich využití v praxi je velmi snadné. Navíc je k nim přiložen návod, který napovídá ještě další využití jednotlivých modulů. Ohlasy na jejich využití jsou velmi pozitivní, sady jsou využívány jak v zařízeních pro lidi s demencí, tak v rodinách. Lze je využít i v péči o jiné skupiny pacientů, například byly velmi oceněny i v práci s autistickými dětmi, u lidí po cévních mozkových příhodách. Vývoj pomůcek stále pokračuje a v současné době připravuje Česká alzheimerovská společnost vydání dalších materiálů.

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.^1,3

Mgr. Jitka Suchá¹

Mgr. Martina Mátlová²

Mgr. Iva Jindrová¹

MUDr. Richard Hányš

¹Gerontologické centrum Praha

²Česká alzheimerovská společnost

³Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče (CELLO), Fakulta humanitních studií UK, Praha

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

e-mail: iva.holmerova@gerontocentrum.cz

Od roku 1992 působí jako ředitelka Gerontologického centra Praha 8. Je proděkankou Fakulty humanitních studií UK, od roku 2014 hostující profesorkou University of the West of Scotland. Ph.D. získala v sociální gerontologii, postgraduální specializaci ve veřejném zdravotnictví, všeobecném lékařství, geriatrii a medicíně dlouhodobé péče. V letech 2007-2008 byla členkou skupiny pro paliativní péči (Alzheimer Europe), od roku 2008 je členkou výboru Alzheimer Europe, od roku 2011 jeho místopředsedkyní, je zakladatelkou České alzheimerovské společnosti V letech 2007-2011 byla a od roku 2016 je předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP a členkou výboru IAGG. Také je členkou EUGMS. Od roku 2011 vede výzkumný tým Centra pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče (CELLO) při FHS UK. Publikuje v oblasti problematiky demence, geriatrie, dlouhodobé péče a poskytování a organizace zdravotních a sociálních služeb pro seniory.