Zkušenosti s hodnocením soběstačnosti: jak ji vidí křehcí senioři v pokročilém věku a jak jejich pečovatelé

Súhrn

Článek prezentuje zkušenosti s hodnocením soběstačnosti. Konkrétně se zaměřuje na rozdíly, které mohou nastat v hodnocení mezi seniory samotnými a jejich pečovateli. Jedná se o výsledky studie dlouhodobé péče, která byla uskutečněna v pobytových zařízeních pro seniory. Studie se zúčastnilo celkem 164 seniorů. Zkoumána byla tedy zejména populace křehkých seniorů v pokročilém věku, tj. těch, kteří jsou nejčastějšími žadateli o příspěvek na péči. Šetření o jejich soběstačnosti mnohdy vychází právě z údajů, které poskytují oni sami, což nemusí vždy spolehlivě vypovídat o jejich skutečném funkčním stavu. Data byla vyhodnocena pomocí t-testů, koeficientů reliability (intraclass correlation, ICC) a analýzy rozptylu (ANOVA). Ukázalo se, že křehcí senioři obecně přeceňují své schopnosti a že míra tohoto přeceňování souvisí se zhoršeným kognitivním stavem. I když hodnocení poměrně početné skupiny seniorů s menším kognitivním deficitem se shodovalo s hodnocením jejich pečovatelů, je nutné přistupovat k výsledkům získaným přímo od křehkých seniorů v pokročilém věku kriticky a mít na paměti, že rozdíly mezi jejich subjektivním hodnocením a skutečnou situací mohou být významné. Prezentované výsledky považujeme za velmi důležité upozornění pro praxi.

KLÍČOVÁ SLOVA:
soběstačnost – křehcí senioři – pečovatelé – rozdíly v hodnocení

Úvod

Obyvatelé pobytových zařízení pro seniory do značné míry reprezentují stále početnější skupinu křehkých seniorů, kteří potřebují zvýšenou péči a asistenci s vykonáváním každodenních aktivit. Jde o velmi zranitelnou část naší populace, která je charakterizována komorbiditou a častými deficity v oblasti kognitivních funkcí^(1-3). Znalost funkčního stavu je u této populace v mnoha ohledech klíčová. Kromě stanovení míry potřebné péče⁽⁴⁾ a porozumění rozsahu individuálních funkčních nedostatků^{(5, 6)} je posouzení funkčního stavu významnou součástí komplexního geriatrického hodnocení^(7, 8). Neměli bychom zapomínat ani na význam a důležitost znalosti funkčního stavu v procesu přidělování například příspěvku na péči, kdy nepřesné hodnocení může mít zásadní praktické důsledky. Navzdory jednoznačnému přínosu je v české praxi objektivní hodnocení funkčních schopností seniorů bohužel stále spíše ojedinělé. Věříme ale, že postupem času se tato skutečnost změní.

Pro hodnocení funkčního stavu seniorů jsou nejčastěji využívány škály hodnotící míru soběstačnosti při vykonávání každodenních aktivit (tzv. activities of daily living – ADL)^(9-12). V praxi jsou však někdy tyto škály považovány za prosté dotazníky, a tak jsou jednotlivé položky v rámci šetření například pro příspěvek na péči vyplňovány na základě dotazování seniora samotného. Názory jak rodinných, tak profesionálních pečovatelů nemusejí (a často ani nejsou) být brány v úvahu. Výsledky výzkumů poukazují na skutečnost, že jejich hodnocení se velmi liší^(13-15). Ve většině případů dochází k významnému přeceňování funkčního stavu z pohledu seniorů.

Bylo zjištěno, že míra tohoto přeceňování závisí na mnoha faktorech. Příkladem mohou být osobnostní charakteristiky jak seniorů, tak pečovatelů, jejich vztah⁽¹⁶⁾, vlastní předmět hodnocení neboli měřený teoretický konstrukt či typ položené otázky⁽¹³⁾. Výsledky posledního výzkumu naznačují, že velmi významný vliv na míru rozdílu v hodnocení funkčního stavu má úroveň kognitivních schopností seniorů^(16-20). Je patrné, že rozdíly v hodnocení jsou větší u těch s vážnějším kognitivním deficitem. Ovšem hranice, kdy se ještě můžeme spolehnout na výsledky hodnocení od seniorů samotných a kdy je lepší upřednostnit hodnocení od jejich nejbližších, je nejasná a výsledky výzkumu se v tomto ohledu liší.

Tato studie byla zaměřena na zkoumání: a) rozdílů v hodnocení funkčního stavu mezi křehkými seniory trvale žijícími v domově pro seniory a jejich pečovateli a b) vlivu kognitivního stavu seniorů na míru očekávaného rozdílu. Věříme, že výsledky této studie budou využity v klinické praxi a pomohou všem, kdo pracují s křehkými seniory, ať doma, nebo v institucionální péči, při posuzování funkčního stavu, které je ve svém konečném důsledku pro život seniorů naprosto zásadní.

Metody

Studie se zúčastnilo celkem 164 křehkých seniorů v pokročilém věku. Jednalo se o obyvatele dvou domovů pro seniory, které se účastnily projektu zabývajícího se kvalitou péče v institucích pro seniory (IGA NT 11325). Za pečovatele byla v tomto případě považována vrchní sestra z každého z domovů, která poskytla informace o funkčním stavu jednotlivých seniorů. Škály vyplnila na základě konzultace s přímými pečujícími. Výzkum byl schválen etickou komisí a s výzkumem souhlasili vedoucí zúčastněných zařízení. Všichni senioři, případně jejich zástupci, byli adekvátně poučeni a stvrdili svůj souhlas s účastí ve studii podpisem informovaného souhlasu.

Kromě základních údajů (věk, pohlaví, vzdělání) byl zjišťován kognitivní stav (Mini-Mental State Examination, MMSE)⁽²¹⁾ a úroveň depresivity (zkrácená verze dotazníku Geriatric Depression Scale, GDS-15, přeloženého do českého jazyka a standardizovaného pro použití v České republice)^{(22, 23)}.

Funkční stav hodnocený jako soběstačnost v každodenních aktivitách (ADL) byl stanoven pomocí škály InterRAI LTCF (upřesňující ADL test podle Barthelové), která byla vytvořena pro použití v domovech pro seniory nebo jiných institucionálních zařízeních⁽¹¹⁾. Dotazník hodnotí míru soběstačnosti v celkem deseti každodenních aktivitách: koupání, osobní hygiena, oblékání horní poloviny těla, oblékání dolní poloviny těla, chůze, pohyb, přesun na toaletu, použití toalety, pohyb na lůžku a stravování na škále 0–6, kdy nižší číslo znamená větší míru nezávislosti (0 = nezávislý, 1 = potřeba nápovědy, 2 = potřeba nápovědy a dohledu, 3 = potřeba asistence malého rozsahu, 4 = potřeba asistence velkého rozsahu, 5 = potřeba maximální asistence, 6 = úplná závislost). Každá aktivita byla ohodnocena jak seniorem, tak nejbližším pečovatelem, tedy vrchní zdravotní sestrou.

Data byla vyhodnocena v programu SPSS (Statistical Package for Social Sciences – IBM SPSS statistics 22 for Windows). Byla použita základní deskriptivní statistika, párové t-testy, koeficient reliability (intraclass correlation, ICC) a analýza rozptylu (ANOVA) doplněná o LSD post-hoc test. Koeficient reliability vyšší než 0,70 byl považován za důkaz výborné shody, v rozmezí mezi 0,40 a 0,70 za důkaz dobré shody a koeficient nižší než 0,40 byl považován za nedostatečný⁽²⁴⁾.

Výsledky

Základní charakteristiky účastníků studie jsou uvedeny v tabulce 1. Tabulka 2 se zaměřuje na porovnání rozdílu v hodnocení funkčního stavu mezi seniory a jejich pečovateli (výsledky t-testů a koeficientů reliability). Všechny rozdíly průměrných hodnot byly statisticky významné a prokázaly výrazné přeceňování funkčního stavu z pohledu seniorů. Na druhou stranu ale hodnoty koeficientů reliability poukázaly na skutečnost, že senioři a jejich pečovatelé se zároveň do značné míry shodují. Shoda byla nedostatečná pouze u jediného testu (Koupání). Pro detailnější představu o identifikovaných rozdílech jsme provedli další statistické testy, které budou detailněji popsány níže. Vysoký korelační koeficient (r = –0,667, p < 0,01) naznačil, že vztah mezi mírou rozdílu a kognitivním stavem je statisticky významný. Pokusili jsme se identifikovat vztahy i mezi dalšími faktory, jako je například depresivita či známé popisné charakteristiky, ale souvislost v těchto případech nebyla prokázána. Abychom mohli detailněji prozkoumat vztah mezi mírou rozdílu a kognitivním stavem a zároveň objasnit výsledky obou předchozích analýz, rozdělili jsme křehké seniory do tří skupin právě podle míry rozdílu. První skupina (Skupina 1, N = 4) zahrnovala seniory, kteří podceňovali svůj funkční stav, druhá skupina (Skupina 2, N = 54) zahrnovala seniory, kteří se ve svém hodnocení shodovali s hodnocením svých pečovatelů, a třetí skupina (Skupina 3, N = 57) zahrnovala seniory, kteří svůj stav naopak podceňovali. Zbývajících 28 seniorů nebylo schopno ohodnotit svůj funkční stav, a do této analýzy tedy nebyli zahrnuti. Analýza rozptylu prokázala, že kognitivní stav seniorů charakterizovaný hodnotou MMSE se v jednotlivých výše popsaných skupinách významně lišil (F = 9,93, p < 0,001). Z výsledků je patrné, že senioři, kteří podceňovali svůj funkční stav (Skupina 1), měli menší kognitivní deficit, tedy vyšší hodnoty MMSE (průměrný MMSE skór 22,75, SD = 263), a naopak senioři, kteří svůj funkční stav přeceňovali (Skupina 3), měli kognitivní deficit poměrně velký, tedy nižší hodnoty MMSE (průměrný MMSE skór 13, SD = 7,63). Ti senioři, jejichž hodnocení se shodovala s hodnocením jejich pečovatelů (Skupina 2), měli průměrný MMSE skór 17,98 (SD = 5,79). LSD post-hoc test prokázal, že rozdíly mezi dvěma ze tří skupin byly statisticky významné (p < 0,001 a p < 0,01). Pouze rozdíl mezi Skupinou 1 a 2 nedosáhl statistické významnosti (p = 0,173). Za zmínku stojí informace o kognitivním stavu skupiny seniorů, kteří nebyli schopni ohodnotit svůj funkční stav. Jejich průměrný MMSE skór byl pouze 2,32 (SD = 3,9).

Diskuse

V souladu se zahraničním výzkumem výsledky naší studie ukazují, že křehcí senioři v pokročilém věku mají tendenci svůj funkční stav přeceňovat^{(25, 26)}. Z výsledků je patrné, že rozdíl byl markantnější u složitějších pohybových úkonů a u těch úkonů, kde pečovatelé v průměru uváděli potřebu asistence malého rozsahu. Je možné, že křehcí senioři s potřebou péče podceňují poskytnutou pomoc a mají pocit, že konkrétní úkon provádějí s lehkostí, což v konečném důsledku zvýší rozdíl mezi jejich hodnocením a hodnocením jejich pečovatelů. Naopak výsledky hodnocení si byly blíže u jednoduchých pohybových úkonů a u úkonů, kde senioři nepotřebovali žádnou asistenci, i když byly tyto úkony složitější. Tato skutečnost naznačuje, že míra rozdílu nezávisí jen na charakteristice daného úkonu, přesněji řečeno na měřeném teoretickém konstruktu, jak tomu nasvědčují výsledky výzkumu⁽²⁷⁾, ale i na míře poskytnuté asistence.

Ovšem pravděpodobně mnohem významnějším faktorem ovlivňujícím míru rozdílu je kognitivní stav seniorů. Senioři s větším kognitivním deficitem mají tendenci své síly výrazně přeceňovat. Podobný trend byl popsán a rozpoznán i dalšími autory^(16-19).

Detailnější analýza rozdílů ale ukázala, že poměrně velká skupina seniorů hodnotila svůj funkční stav shodně se svými pečovateli (14,02 vs. 14,91), a to navzdory relativně nízkému průměrnému MMSE skóru (18). Toto poukazuje na skutečnost, že i křehcí senioři v pokročilém věku s mírnou kognitivní poruchou jsou schopni objektivně posoudit svůj funkční stav. Zároveň to do značné míry vysvětluje vysoké koeficienty reliability. Velký rozdíl průměrných výsledků v hodnocení mezi seniory a jejich pečovateli byl tedy způsoben velmi výrazným přeceňováním seniorů s větším deficitem kognitivních schopností.

Potenciálně zajímavý a do značné míry neočekávaný je výsledek u čtyř respondentů s nadprůměrným kognitivním stavem, kteří své funkční schopnosti podceňovali. Bohužel nemůžeme z takto malého počtu seniorů vyvozovat žádné závěry. Můžeme pouze souhlasit s Loewensteinem⁽²⁸⁾ a předpokládat, že senioři s nadprůměrnými kognitivními schopnostmi mohou být svými pečovateli považováni za nadprůměrné i v jiných oblastech bez ohledu na skutečné schopnosti. Identifikované podceňování u těchto seniorů je tedy pravděpodobně zapříčiněno přeceněním funkčních schopností ze strany pečovatelů.

Závěrem můžeme říci, že křehcí senioři v pokročilém věku mají tendenci přeceňovat své funkční schopnosti a že míra tohoto přeceňování je do značné míry ovlivněna jejich kognitivním stavem. Je tedy velmi důležité nahlížet na výsledky získané od této skupiny seniorů kriticky. Zvláštní pozornost je pak třeba věnovat seniorům s výraznějším deficitem kognitivních schopností, kteří velmi podceňují své nedostatky a přeceňují své schopnosti. Získané informace o funkčním stavu od křehkých seniorů v pokročilém věku a jejich pečovatelů bychom neměli zaměňovat, ale spíše využívat oba zdroje dat k objektivnímu a přesnému posouzení skutečného stavu jejich funkčních schopností. Považujeme za důležité zdůraznit, že jen kvalitní posouzení ať už funkčních, nebo jiných schopností u seniorské populace je prvním a naprosto klíčovým krokem k zajištění adekvátní péče, a tedy co nejkvalitnějšího života. Navíc funkční hodnocení by mělo být důležitým východiskem pro adekvátní alokaci zdrojů, včetně příspěvku na péči.

Tato publikace byla podpořena grantem 15-32942A – P09 AZV Ministerstva zdravotnictví České republiky a vychází z dat studie IGA NT 11325.

Mgr. Kateřina Macháčová, Ph.D.,

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

Centrum pro studium dlouhověkosti (CELLO), Fakulta humanitních studií UK,

Praha

Mgr. Kateřina Macháčová, Ph.D.

e-mail: katerina.machacova@yahoo.com

Vystudovala Fakultu tělesné výchovy a sportu UK v Praze. V roce 2009 ukončila doktorandské studium zaměřené na problematiku hodnocení tělesné zdatnosti u seniorské populace. V rámci postgraduálního studia absolvovala dlouhodobou zahraniční stáž na Institutu gerontologie při Wayne State University v Detroitu, Michigan (USA), kde po ukončení stáže působila jako Senior Research Scientist. Po návratu do České republiky v září 2010 se v rámci společnosti ILA, s.r.o. podílela na přípravě a řízení projektů v oblasti biomedicíny. Stála u zrodu metodiky sloužící k identifikaci architektonických bariér v domácím prostředí pro osoby s pohybovým omezením (SEMAFORhome). Od roku 2011 je výzkumným pracovníkem CELLO.