Rizikové faktory tranzitorní hypoparatyreózy a stanovení jejich statistické významnosti po operacích štítné žlázy

Souhrn

Tranzitorní hypoparatyreóza je častou komplikací po totálních tyroidektomiích. Její výskyt na otorinolaryngologické klinice v Olomouci je 21%. Autor zpracovává soubor 520 pacientů, u kterých byla v letech 1997 - 2005 provedena totální tyroidektomie. V souboru hodnotí statistický význam pohlaví, věku, histopatologické diagnózy, velikosti žlázy, délky operačního výkonu a rekurentní strumy jako rizikových faktorů tranzitorní hypoparatyreózy. Jako statisticky významné pro rozvoj tranzitorní hypoparatyreózy se ukázaly mladý věk, Gravesova-Basedowova tyreotoxikóza a malá žláza. Zároveň prezentuje nově utvořený protokol pooperační péče u pacientů po totálních tyroidektomiích, uplatňovaný na jejich pracovišti na základě poznatků studie.

Klíčová slova:
štítná žláza, totální tyroidektomie, tranzitorní hypoparatyreóza, hypokalcémie, tetanie.

ÚVOD

Tranzitorní, neboli dočasná hypoparatyreóza, je závažnou a relativně častou pooperační komplikací chirurgie štítné žlázy. Její výskyt, uváděný jednotlivými autory v odborné literatuře, kolísá po totálních tyroidektomiích v rozmezí 1,6 - 50 % (1, 3, 7, 10, 11). Je definována Abboudem a kol. (1) a Yamashitou a kol. (15) jako kombinace klinických příznaků tetanie a laboratorních změn, prezentovaných poklesem hodnot celkového kalcia v séru pod 2 mmol/l. Nejčastějšími klinickými projevy jsou senzorické příznaky, parestézie prstů, rtů, jazyka, dále karpopedální spasmy charakterizované porodnickou rukou a generalizované svalové bolesti s křečemi obličejového svalstva. Jako tranzitorní je označována hypoparatyreóza, jejíž trvání nepřesáhne půl roku (10). Pokud trvá déle, hovoříme o trvalé hypoparatyreóze. Za příčiny vzniku tranzitorní hypoparatyreózy jsou považována přímá poškození příštítných tělísek během operačního výkonu, doprovázená poklesem produkce parathormonu (PTH), způsobujícím změny v metabolismu vápníku, ale také další mechanismy, které ne vždy souvisejí s přímým poraněním příštítných tělísek a nejsou do dnešní doby zcela spolehlivě objasněny (1, 4, 12, 13, 14, 15). Cílem práce je určit a  statisticky zhodnotit významnost publikovaných rizikových faktorů tranzitorní hypoparatyreózy v našem souboru nemocných a na základě výsledků stanovit  protokol pooperační péče u takto rizikových pacientů. 

POUŽITÉ METODY A SOUBOR PACIENTŮ

Celkem bylo na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FNO a LF UP v Olomouci operováno od ledna 1997 do prosince 2005 664 pacientů s onemocněním štítné žlázy. U 16 nemocných byla provedena téměř totální tyroidektomie a subtotální tyroidektomie nebo resekce istmu štítné žlázy. 122 pacientů podstoupilo jednostrannou lobektomii (tab. 1). Naším cílem bylo vytvořit po stránce chirurgické homogenní soubor pacientů k objektivnímu statistickému zhodnocení, a protože u  těchto 138 nemocných byla štítná žláza odstraněna v různém rozsahu, a tedy s odlišnou mírou rizika poškození příštítných tělísek, byli ze studie vyloučeni. Rovněž bylo ze studie vyřazeno 6 nemocných, kteří sice podstoupili totální tyroidektomii, ale nedošlo u nich k odeznění příznaků pooperační hypoparatyreózy během půlročního období, které je  rozhodující pro stanovení diagnózy tranzitorní hypoparatyreózy. U těchto pacientů byl stav přehodnocen v trvalou hypoparatyreózu. Do studie tak bylo zařazeno 520 nemocných, kteří v  tomto období podstoupili totální tyroidektomii bez trvalé pooperační hypoparatyreózy. Nezbytnou podmínkou pro zařazení do studie bylo, aby žádný z pacientů souboru se v předoperačním období neléčil pro onemocnění příštítných tělísek a neměl projevy klinické ani laboratorní hypokalcémie z jiných příčin.

Nemocní byli operováni identickou operační technikou s vizualizací zvratného nervu a s maximálním šetřením příštítných tělísek. Ze známých faktorů spojených s rizikem vzniku tranzitorní hypoparatyreózy (1, 4, 5, 8, 11, 13, 15) byly vybrány - pohlaví, věk, histopatologická diagnóza tyreotoxikózy, objem žlázy určený sonografickým vyšetřením v ml, délka operačního výkonu, rekurentní struma. Zaznamenávali jsme hodnoty celkového kalcia za 24 a 48 hodin po operaci a příznaky tetanie. Pacienti byli rozděleni do dvou souborů. Do prvního byli zařazeni nemocní alespoň s  jedním příznakem tetanie a poklesem celkového kalcia v séru pod 2 mmol/l. Do druhého souboru byli zařazeni pacienti bez příznaků tetanie v pooperačním období a s normální kalcémií (neklesající pod 2 mmol/l). Utvořili jsme tudíž dva výchozími podmínkami shodné, ale klinickými příznaky a laboratorními hodnotami odlišné soubory nemocných, a ty jsme konfrontovali s vybranými rizikovými faktory. Ke statistickému zhodnocení jsme použili metodu jednorozměrné analýzy nepárovým t-testem za pomocí programu „ Statistica 7.0 “ 

VÝSLEDKY

Celkem bylo do studie zařazeno 520 pacientů. V souboru s pooperační tranzitorní hypoparatyreózou (soubor A) bylo 109 (21 %) nemocných, z toho 89 žen a 20 mužů. V souboru bez hypoparatyreózy (soubor B) bylo 411 (79 %) nemocných, z toho 333 žen a 78 mužů (tab. 1).

Průměrný věk nemocných v souboru A byl 38,5 let, z toho u žen 38,9 a u mužů 36,8. V souboru B byl průměrný věk 54,5 let, z toho u žen 55,0 a u mužů 52,4 (graf 1, tab. 2).

Objem operované žlázy byl zaznamenán v mililitrech a určen sonografickým vyšetřením. V souboru A byl průměrný objem žlázy 19,9 ml, z toho u žen 19,6 ml a u mužů 21,4 ml. V souboru B byl objem žlázy 38,3 ml, z toho u žen 37,3 ml a u mužů 41,0 ml (graf 2, tab. 2)

Zastoupení histopatologických diagnóz v souboru A i B je znázorněno v grafu 3. V souboru A bylo 58 pacientů s diagnózou GB tyreotoxikózy, 35 s nodózní strumou a 16 s jiným onemocněním štítné žlázy. V souboru B bylo 90 pacientů s GB tyreotoxikózou, 239 s nodózní strumou a 82 s jiným onemocněním štítné žlázy.

Průměrná doba trvání operačního výkonu se mezi soubory A i B významně neodlišovala. V souboru A byla 2 hodiny a 13 minut. V souboru B 2 hodiny a 18 minut (tab. 2).

Statistická významnost věku nemocných, objemu operované štítné žlázy a trvání operačního výkonu pro rozvoj tranzitorní hypoparatyreózy byla zhodnocena pomocí jednorozměrné analýzy nepárovým t-testem za pomocí programu „Statistica 7.0“. Statistická významnost byla dána hodnotou p ≤ 0,05. Věk nemocných a objem operované žlázy tuto podmínku splňují a jsou faktory statisticky významnými, naopak doba operačního výkonu se ukázala statisticky nevýznamná (tab. 2). Faktor histopatologické diagnózy nebylo možno t-testem zhodnotit. V souboru nemocných s hypoparatyreózou však histopatologická diagnóza Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy převažuje (graf 3).

Pro malý počet  rekurentních strum v souborech nebylo možné tento potenciální rizikový faktor  statisticky zpracovat. Poměr počtu žen a mužů byl v obou souborech téměř identický, navíc sestava nemocných nebyla natolik početná, abychom faktor pohlaví mohli statisticky zhodnotit (tab. 2). 

DISKUSE

Na našem pracovišti jsme zaznamenali tranzitorní hypoparatyreózu po totálních tyroidektomiích ve 21 %. V literárních údajích je uváděn její výskyt po totálních výkonech na štítné žláze v rozmezí 1,6 - 50 % (1, 3, 7, 10, 11). Tyto značné rozdíly v udávané incidenci tranzitorní hypoparatyreózy nejsou způsobeny odlišnou operační technikou, ale její rozdílnou definicí. Thomusch a kol. (10) ji definují jako klinický stav, který vyžaduje podávání kalcia a vitaminu D, bez ohledu na hodnoty kalcémie. Naopak hladiny kalcia nižší než 7,5 mg/l bez příznaků tetanie nebo nižší než 8,5 mg/l, doprovázené klinickými příznaky  tetanie, jsou rozhodující pro stanovení diagnózy tranzistorní hypoparatyreózy pro Riose a kol. (8).

Druhým důvodem takto velkého rozdílu v incidenci  tranzitorní hypoparatyreózy je časté zařazení subtotální tyroidektomie, skorototální tyroidektomie a totální tyroidektomie do společné kategorie totálních výkonů (5, 7). Protože se nejedná, co do rozsahu odstraněné tkáně štítné žlázy, o identické chirurgické výkony a tyto operace jsou zastoupeny v publikovaných souborech různou měrou, dochází i k rozdílnému výskytu tranzitorní hypoparatyreózy. Ten je u totální tyroidektomie vyšší než u „parciálních“ výkonů (6, 11). Je to dáno vyšším rizikem poškození příštítných tělísek při radikálním odstranění štítné žlázy. Naopak při ponechání většího množství tkáně, zejména v místě předpokládaného výskytu příštítných tělísek, se riziko vzniku tranzitorní hypoparatyreózy úměrně snižuje. Tomu odpovídá i naše zjištění, že po lobektomiích jsme vývoj tranzitorní hypoparatyreózy nikdy na našem pracovišti nezaznamenali.

Oproti tomu McHenry a kol. (4) udávají vznik tranzitorní hypoparatyreózy i po lobektomiích. Jako příčinu uvádějí  manipulaci s příštítnými tělísky, vedoucí ke snížené produkci parathormonu.

V našem souboru došlo k rozvoji tranzitorní hypoparatyreózy v 48 % do 24 hodin od operace a v 92 % do 48 hodin. To je v souladu s publikovanými pracemi (1, 2, 9). Pouze McHenry a kol. (4) uvádějí dobu delší jak 4 dny. Z výše uvedeného vyplývá, že účelná doba k provádění laboratorního screeningu vápníku u pacientů po totální tyroidektomii je za 24, 48, v případě rizikových pacientů i za 72 hodin po operaci.

Prvním ze sledovaných faktorů byla histopatologická diagnóza Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy. Zvýšená produkce tyroidálních hormonů v předoperačním období způsobuje stimulaci aktivity osteoklastů, a tím potencuje resorpci kalcia z kostí. Po operaci dochází ke zpětnému rychlému ukládání vápníku do kostí, čímž vzniká náhlá hypokalcémie s jejími klinickými projevy. Tento mechanismus je v literatuře označován syndromem hladové kosti („hungry bone syndrom“) (1, 12). Jako druhou příčinu McHenry a kol. (4) uvádějí, že při hyperkalcémii způsobené nadprodukcí hormonů štítné žlázy dochází k supresi činnosti příštítných tělísek, která  po operaci nejsou tak rychle schopna obnovit svou činnost. Další příčinou, se kterou musíme u pacientů s  tyreotoxikózou počítat, je horší přehlednost operačního pole, způsobená adhezemi a pravidelně zvýšeným krvácením během operačního výkonu, komplikujícím  identifikaci příštítných tělísek a zvyšujícím riziko jejich iatrogenní traumatizace. Abboud a kol. (1) upozorňují na dvacetkrát vyšší riziko rozvoje tranzitorní hypoparatyreózy u operovaných s  tyreotoxikózou.

Druhým  statisticky potvrzeným  faktorem byl věk nemocných. Rizikoví jsou pacienti třetího a čtvrtého decénnia. Pro tento výsledek nemáme jasného vysvětlení. Mohlo by se jednat o souvislost se skutečností, že Gravesova-Basedowova tyreotoxikóza se objevuje častěji u mladých lidí. Yamashita a kol. (12) došli k obdobnému závěru a popisují vyšší riziko vývoje dočasné hypoparatyreózy u pacientů do 30 let věku. Také Thomusch a kol. (10) udávají vyšší výskyt u mladistvých.

Třetím faktorem, který se v našem sledování statisticky potvrdil jako významný, je malý objem operované žlázy. Toto na první pohled paradoxní zjištění vysvětlujeme tím, že malá žláza svádí k rychlejšímu operačnímu postupu, který pak může vést k většímu iatrogennímu poškození příštítných tělísek, zejména pak jejich vaskularizace. Nesouhlasíme s názorem, že vyšší riziko se vyskytuje u velkých strum, jak uvádějí Yamashita a kol. (12). Takové strumy se překvapivě  operují většinou snadno a lze daleko lépe zachovat parakapsulární vrstvu preparace a vyhnout se tak možnému poškození příštítných tělísek a jejich cévní stopky.

V našem souboru byla výrazná převaha počtu žen nad muži. Sestava mužů nebyla dostatečně početná. Proto jsme nemohli zhodnotit statistickou významnost vlivu pohlaví. Yamashita a kol. (12) však zjistili výskyt tranzitorní hypoparatyreózy u žen v 7,1 % versus 1 % u mužů. Tento rozdíl vysvětlují odlišným metabolismem kostí, u žen více dynamickým. Thomusch a kol. (10) pak jako možnou příčinu vyššího rizika tranzitorní hypoparatyreózy u ženského pohlaví  zmiňují delikátnější anatomii, která vede k vyššímu procentu možných poškození příštítných tělísek.

Velká struma a délka operačního výkonu se v naší práci ukázaly jako statisticky nevýznamné faktory.

Vliv rekurentních strum na rozvoj tranzitorní hypoparatyreózy popisují Thomusch a kol. (10). V naší práci jsme reoperaci jako rizikový faktor statisticky potvrdit nemohli z důvodu malého počtu rekurentních strum v souboru. Lze se však domnívat, že vzhledem k obtížnosti preparace jak zvratného nervu tak příštítných tělísek, můžeme rekurentní strumu považovat za rizikový faktor tranzitorní hypoparatyreózy. 

ZÁVĚR

Za rizikové faktory tranzitorní hypoparatyreózy u pacientů po totálních tyroidektomiích, které byly v naší studii statisticky prokázány, považujeme  mladý věk pacienta a malý objem operované žlázy. Vliv Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy, ženského pohlaví a rekurentní strumy nebyly statisticky potvrzeny, ale jejich význam pro rozvoj tranzitorní hypoparatyreózy je velmi pravděpodobný. Délka operačního výkonu se ukázala statisticky nevýznamná. Vzhledem k faktu, že k projevům tranzitorní hypoparatyreózy dochází v 48 % do 24 hodin a v 92 % během 48 hodin od operačního výkonu, jeví se nám účelné provádění screeningu kalcémie za 24 a 48, u rizikových pacientů i za 72 hodin od operace. Na základě výsledků našeho sledování jsme stanovili protokol pooperační péče. U pacientů pátého, šestého decénia a starších s větší uzlovou eufunkční strumou provádíme odběr celkového kalcia za 24 a 48 hodin od operace. Při normálních hodnotách kalcémie a bez příznaků tetanie pacienty propouštíme druhý pooperační den do domácího léčení. U pacientů třetího, čtvrtého decénnia a mladších, zejména ženského pohlaví s diagnózou tyreotoxikózy a s malou strumou, provádíme odběr kalcia za 24, 48 a 72 hodin od operace. Pokud je kalcémie v rozmezí fyziologických hodnot bez příznaků tetanie, propouštíme operované třetí pooperační den. V případě nutnosti substituční léčby pacienta ponecháváme v nemocničním léčení do vymizení příznaků tetanie. Nemocné po lobektomiích propouštíme při příznivém pooperačním vývoji a fyziologických hodnotách kalcémie za 24 hodin od operace (první pooperační den) do domácího léčení. 

Došlo 11. 9. 2006 

MUDr. Radan Vidura

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF UP a FNO

I. P. Pavlova 6

775 20  Olomouc

e-mail: vidurar@seznam.cz