Up-dated Management of Vertigo and Vestibular Disorders (Marseille Training Course 2006)

Francie, Marseille, 8. – 10. června 2006

Sdělení informuje o nejnovějších poznatcích o anatomii, funkci a patologii vestibulárního systému, které byly předmětem mezinárodního kurzu pořádaného v Marseille.

Kurz je pořádán opakovaně v několika turnusech pro lékaře z různých zemí, kteří se zabývají poruchami rovnováhy. Pracoviště v Marseille je významné svými zkušenostmi s experimentálním jednostranným vestibulárním výpadkem a disponuje rozsáhlým souborem pacientů po vestibulární neurektomii. Těžištěm popisovaného kurzu byla proto problematika periferního unilaterálního vestibulárního syndromu (UVS). Vedoucím odborného programu byl dr. Michel Lacour (lacour@up.univ-mrs.fr) z Université de Provence, který též přednášel teoretickou část kurzu.

Výuka probíhala formou semináře a praktika. V první části jsme byli seznámeni s anatomií a funkcí vestibulárního systému. Ten je prezentován jako multisenzorický integrovaný systém, zpracovávající informace z labyrintu, zraku a propriocepce, jehož hlavní funkcí je stabilizace očního pohledu, udržení posturální stability a prostorové orientace. Má hierarchické uspořádání s centrálními projekcemi do korových oblastí (PIVC, 3a a 3v). UVS se klinicky jeví jako percepční, okulomotorický a posturální syndrom ve statických a dynamických projevech (zkouškách).

Percepční syndrom je charakterizován závratí, poruchou vnímání prostoru (dekorelace, konflikt informací ze smyslových systémů vestibulárního versus vizuálního a somestetického) a poruchou percepce subjektivní vertikály. Okulomotorický syndrom se projevuje nystagmem (vestibulo-okulomotorickým reflexem, VOR) a reakcí očního náklonu (ocular tilt reaction, tj. cyklotorse bulbu, deviace pohledu - skew deviation a náklon hlavy k postižené straně). Posturální syndrom je patrný jako náklon hlavy a trupu ke straně léze, spojený se ztrátou stabilizace hlavy. Vyšetření reaktivity labyrintů (kalorický test) je důležité provádět, a to na obou stranách, protože spontánní nystagmus je při UVS kompenzován reakcí intaktního labyrintu. Otolitové (sakulo-utrikulární) testy a pozorování rotace hlavy v ose Y (yaw - osa krční páteře) jsou pak důležité pro diferenciální diagnostiku léze ampulárních od sakuloutrikulárních orgánů.  Úprava okulomotorického syndromu v horizontálním VOR se v čase děje substitucí, a to mechanismem vizuální fixace a sakadických korekcí. Percepční syndrom je kompenzován centrálním pře-uspořádáním smyslových informací o prostorové orientaci. K hodnocení úpravy této prostorové re-kognice přitom významně přispívá test subjektivní vizuální vertikály. Experimentální studie (Rode et al., 1996) naznačují, že aktivitu vestibulárního kortexu a centrální reprezentaci prostoru lze ovlivnit kalorickou stimulací. Kompenzace statického posturálního syndromu velmi závisí na intenzitě vizuální percepce vertikality, dynamická (lokomotorická) porucha se upravuje především vestibulárním tréninkem. Dynamický vestibulární deficit je nahrazován substitučními mechanismy, statický deficit je dobře kompenzován běžnými neurobiologickými mechanismy. Při vestibulocentrické teorii, formulované Lacourem (2001), se na této kompenzaci léze podílí funkční plasticita CNS (Brandt et al., 1994), ale i re-exprese neurotrofinů a neurogeneze (Tighilet et al., Ris et al., 1998). Při ztrátě rovnováhy se pak uplatňují mechanismy ohybu v kotníku (ankle strategy) nebo v kyčli (hip strategy). Terapie UVS musí zahrnovat především včasnou senzorimotorickou aktivitu (rehabilitace - aktivní vestibulární trénink stoje a pohybu), kterou je vhodné individuálně adaptovat podle strategie propriocepční či vizuální převahy v kompenzačních mechanismech konkrétního pacienta, nejlépe v různém prostředí (environmentálním kontextu) a případně s použitím tréninku vestibulární paměti (prostorové navigační úkoly). Farmakoterapii vestibulárními supresanty je třeba použít pouze na nejkratší dobu, zatímco léky působící facilitačně na abnormálně hypoaktivní buňky vestibulárních jader postižené strany (betahistin) je třeba podávat včasně a po dlouhou dobu.

V praktické části jsme navštívili vestibulologické oddělení na Univerzitě Marseille, jehož přístrojovou vybavenost (např. tři dynamické posturografické plošiny) a množství personálu lze pokládat za záviděníhodné. Měli jsme možnost praktického vyzkoušení synchronního testování vestibulárního systému různými metodikami a seznámit se s vývojem nových dynamických testů posturografie pro experimentální vestibulologii.

Kurz shodně pokládáme za velmi přínosný a jsme rádi, že jsme měli možnost se jej zúčastnit.

Došlo 6. 10. 2006

MUDr. Jakub Dršata

MUDr. Pavel Vrabec

MUDr. Maja Mrzenová

MUDr. Štěpánka Havlová