Empatie v etickém přístupu lékaře k pacientovi

Súhrn

K současné dehumanizaci medicíny dochází v důsledku toho, že se vytrácí osobní vztah mezi pacientem a lékařem. Řešení této krize tkví v návratu k etickým hodnotám a zejména ke „zlatému pravidlu,“ které je svou povahou zakotvené ve schopnosti empatie; empatie má podle moderního bádání biologický základ, přičemž ovšem pokud by se na biologické vztahy převedla i pohnutka etického jednání, byl by etický prostor zcela zrušen. Východiskem je hermeneutické porozumění druhému na základě jeho osobního příběhu.

Klíčová slova:
empatie, hermeneutika, procedurální, emocionalita, racionalita, zlaté pravidlo.

Úvod

Současná medicína prodělává překotný vývoj zejména v důsledku zavádění rozmanitých technologií a s tím úzce souvisí odosobnění vztahu mezi lékařem a pacientem. Pacient si stěžuje na odcizení jistě v důsledku toho, že jej od lékaře dělí bariéra rozmanitých přístrojů, ovšem i díky tomu, že zdravotní péče je vysloveně týmová práce, takže dřív než si stačí vytvořit k někomu z personálu vztah, dojde ke změně směny, či jej personál přesune na jiné oddělení.

Nastíněný obecně platný stav moderního zdravotnictví je pak ještě akcentován v české společnosti tím, že jinak běžný předpoklad ohledů a slušnosti je oproti jiným společnostem přece jen, hlavně v důsledku komunistického rozkladu hodnot, částečně oslaben: zájem o druhého bývá u nás spíš vzácný, přičemž to, co se podobá toleranci k jiným lidem, je spíš plodem lhostejnosti k nim. Toto společenské klima se do zdravotnictví nutně též promítá.

Vztah pacienta k druhým

Zacházení s pacientem jako se strojem v opravně je pro pacienta pokořující se zhoubným dopadem; následně totiž pacient v takovém prostředí trpí řadou psychických a leckdy i psychosomatických poruch, přičemž vlastní efektivita léčby bývá v důsledku toho vážně narušena (9). Ukazuje se naopak to, že již jen přítomnost jiné lidské bytosti – a hlavně pak její soustředěný zájem o pacienta – tomuto pacientovi velmi prospívá (3,12).

Požadavkem vyplývajícím z Hippokratovy přísahy tudíž je zavést do zdravotnictví či přesněji, do vztahu mezi lékařem a pacientem, osobní vztah. Důvod ryze etický je nasnadě: vyplývá ze „zlatého pravidla“ (co ne/chcete, aby jiní činili vám, to ne/čiňte vy jim!) a ve stručnosti je lze vyjádřit tak, že i každý zdravotník by si přál vstřícný či alespoň uctivý přístup.

Uvedený fundamentální zákon veškeré etiky se dá vyjádřit stovkami způsobů (4), přičemž celá řada i jiných etických konceptů z něj vychází (13). Zároveň s tím lze ovšem ono „zlaté pravidlo“ samotné interpretovat dvojím způsobem: nabízí se pochopit ho buď v empatickém, anebo v isonomickém duchu. Oba tyto přístupy vyžadují upřesnění s tím, že mají své významné reprezentanty v moderní době, kteří se vydali jednou z obou cest.

Zlaté pravidlo v isonomickém výkladu

Jednak jde o isonomický výklad kladoucí důraz na univerzalizaci kteréhokoliv pravidla: pravidlo potud, pokud vůbec má být etického rázu, musí zahrnovat každou lidskou bytost (6). Jádrem věci je pak ovšem to, že platí úplně stejně pro každého včetně mě samotného, což se mně obvykle moc nelíbí, avšak dodává to mému chování mravní ráz.

Tento výklad sledoval ve své etice zejména Immanuel Kant (7,8): Kant vybavený původním právním vzděláním vyjádřil tento požadavek tím, že mravní pohnutka je ta, o níž si můžeme přát, aby se stala principem všeobecného zákonodárství, přičemž je nutné, aby onou pohnutkou byl princip a nikoliv jen přání samotné. Jde o to, že přání či tužba vyvěrá z biologických předpokladů a že tyto předpoklady nás strhávají k bezděčnému chování, takže je vyloučeno být svobodnou bytostí. Jediným způsobem uchovat si svobodu je jednat racionálně, čili podle určitého pravidla (nomos) s tím, že bychom opět nebyli svobodní potud, pokud by ono pravidlo (nomos) pocházelo od někoho jiného (heteronomie); jediným řešením tudíž je, že si je stanovíme sami (autonomie) a jednáme podle něj.

Avšak tento přístup byl kritizován za to, že je příliš formální a až formalistický, čili že postrádá osobní vztah k druhému. Jednou z námitek jistě je, že například dítě dokáže všeobecné zákonodárství jen těžko pochopit, přičemž toto je v rozporu s jiným tvrzením, že zákon mravní má každý ve svém srdci, což bylo Kantovým východiskem. Případně by se snad ještě dalo vychovávat člověka tak, že „co kdyby to dělal každý?“, avšak to se povaze kategorického imperativu příčí: u kategorického imperativu jde přece o procedurální přístup; základem procedurálního řešení je to, že se uvažuje o zvláštní vytváření pravidla pro každou konkrétní okolnost, zatímco hrozba „co kdyby to dělal každý?“ v sobě nic takového nemá.

Zlaté pravidlo v empatickém výkladu

Kromě toho lze jít též empatickou cestou spočívající v soustředění se na konkrétní bytost před námi. Zde již žádná generalizace není nutná a není ve hře ani žádné zvláštní pravidlo pro jednání. Ke všemu se zde počítá s vlastním chtěním, a toto chtění je dokonce východiskem, přičemž jde o to, představit si sebe v kůži druhého.

Přesně touto cestou kráčel Adam Smith (16): Smith vybudoval systém postavený na „sympatii“ k druhému; měl za to, že člověk není člověku vlkem, nýbrž má ve své povaze dobré sklony, přičemž jejich základem je schopnost „sympatie“, čili vcítění do toho, co zakouší jiní. Při každém etickém soudu jde tudíž o to, abychom překonali osobní zaujetí a zkusili pochopit zájmy i toho, kdo stojí před námi; pak se lze vyčlenit mimo zájmy obou do pozice nezaujatého pozorovatele či diváka (impartial observer) a takto rozhodnout o tom, na čí straně spravedlnost je.

Běžný jazyk anglické jazykové oblasti pro to během stovek roků vypracoval zvláštní výraz „fairness“, a lze jen litovat, že v češtině přesný ekvivalent chybí.

Dlužno podotknout, že i zde se objevuje inspirace z právní oblasti v podobě určitého soudce (imparital observer) a že tento model ze Smithovy dílny byl Kantovi významným podnětem. Výhodou tohoto přístupu je, že ho pochopí i dítě ještě před tím, než se u něj rozvinou schopnosti jazykové: zdá se, že je tak blíž Kantovu předpokladu původnosti praktického rozumu. Vyjádřit by se dal i větou „co bys dělal na jeho/jejím místě?“ s tím, že tento přístup je dokonale zakotvený v konkrétních okolnostech.

Výhrada by se naopak mohla týkat toho, že v případě věty „co bys dělal na jeho/jejím místě?“ jde o příliš empirický předpoklad.

Vrozená schopnost vcítění

Je tomu skutečně tak? Je zakořenění v empirické rovině až takovou hrozbou? Nedá se najít i v těchto relativních okolnostech něco absolutně platného?

Předně je třeba soustředit se na to, že moderní bádání o mozku prokázalo něco, co Adam Smith i jeho předchůdci předpokládali: vyspělejší savci včetně člověka jsou vybaveni zrcadlovými neurony schopnými jednak napodobovat chování jiných jedinců a jednak v daném jedinci probudit též emoce podobné původním (10).

Vyjádřeno jinak, již některá zvířata a zejména pak lidé mají vrozenou náklonnost k druhým a sklon podílet se na tom, co prožívají jiní. Tato zvláštní komunikace jde dokonce i napříč jednotlivými druhy, takže například vnímavý člověk rozumí tomu, co cítí jeho pes; pes naopak sdílí trápení i radost svého pána.

Jistě lze mít výhrady k tomu, že když jde o něco takto biologicky daného, tudíž závislého na genetické dispozici či individuálním vývoji, pokládat to za základ etického chování úplně nelze. Kdyby totiž někdo trpěl poruchou v oněch zrcadlových neuronech a onoho přirozeného sdílení schopen nebyl, bylo by vyloučeno kárat ho za to, avšak zároveň by bylo chybné též chválit někoho za to, že ve schopnosti vcítění vyniká (1). Důsledkem by tak bylo úplné zrušení etiky a potažmo i právních vztahů: nakonec by nikdo za nic nemohl.

A přece je pro etiku naprosto nutné počítat s tím, že určitá míra vcítění je nutná. Bez vcítění by totiž „zlaté pravidlo“ ztratilo veškerý obsah. Předpokladem „zlatého pravidla“ je, že daný jedinec je alespoň elementárně schopen oprostit se od svých vlastních zájmů a pochopit zájmy jiných lidí. Toto platí silně pro empatický výklad, ovšem ani isonomické pojetí bez takového vzdání se sebe sama možné není. Poněvadž i isonomický přístup je takto vlastně z přístupu empatického odvozen, ukazuje se nutností věnovat empatické schopnosti další neurofyziologické bádání a zároveň s tím prozkoumat též její eticko-filozofické souvislosti.

Osobní vztah

Zejména jde o námitku determinismu přirozenými předpoklady každého z nás: když jsem ve vcítění slabý, nikdo mi to nemůže vytýkat. Uvažovat na tomto pozadí o tom, že něco mám dělat, tudíž ani nelze. Žádný cit v sobě prostě probudit neumím a nemohu si tudíž pomoci: zbývá mi leda nechat se unášet tím, co můj mozek dělá.

Je tomu tak?

Určitě není! Lidská mysl se totiž od té zvířecí propastně liší; liší se hlavně svobodou a potažmo i schopností navázat osobní vztah, vztah mezi „já“ a „ty“ v Buberově pojetí (2): vytvoření vztahu k „ty“ někoho jiného není totiž věcí kauzálního nexu či osudu předem daného. Zde se dotýkáme onoho absolutního rozměru. Navzdory relativitě samotného setkání a jeho závislosti na prostředí, obsah onoho setkání je jiný: každý, kdo něco takového zakusil, potvrdí to, že v onom setkání jde o zvláštní nutnost přesahující dané okolnosti (11). Pozadím tohoto přesahu je prožitek svobody s tím, že jen ve svobodě takový vztah trvá. Tím je ovšem etika zachráněna: odmítnout etiku již nelze, poněvadž každý má možnost se rozhodnout dělat to, či ono. Avšak je třeba se ptát: čím lze probudit emocionalitu ve vlastním srdci?

Zde je nabídka řešení.

Ještě před rozvrhem takového navození určité emocionality je nicméně třeba poukázat na jeden zvláštní moment týkající se „já“ každého z nás, čili i toho, jemuž máme za úkol rozumět v jeho jedinečné podobě. Naše „já“ totiž není bodové a věčně trvající „cogito“ v Descartově pojetí; dokonce naopak, představa takového středu lidské bytosti je naprosto prázdná. Je tomu tak, že naše osoba je dána naším vlastním příběhem od narození do nynější chvíle s tím, že každý takový příběh je propleten s příběhy ostatních (15). Důsledkem je, že příběh je místo, kde dlí naše „já“ s tím, že ono „já“ se dá do hloubky pochopit jen skrze něj.

Ve skutečnosti je tomu tak, že příběh dokáže probudit daleko hlubší vcítění, než je vcítění i toho nejvnímavějšího jedince.

Imperativ vcítění

Zde se již nabízí řešení toho, zda se dá vůbec dodržovat „zlaté pravidlo“ ve vztahu k druhým a zda se při tom lze vyhnout poněkud topornému právnickému řešení z Kantovy dílny; jeho východiskem je Smithovo pojetí budované na přirozeném předpokladu každého savce: alespoň zárodečná podoba schopnosti vstoupit do příběhu druhého je nutná, avšak ta je u člověka zaručena a sama o sobě by byla jen chabou etickou náhražkou. Po výtce etickým úkolem a přímo imperativem vyplývajícím ze „zlatého pravidla“ je pokračovat v tomto dál, což je možné docela prostě tak, že si necháme vyprávět příběh druhého jím samotným či někým z jeho okolí, přičemž podrobností toho rázu, že vypíchnou něco dalšího, není nikdy dost (14). Tento přístup ke skutečnosti kolem nás se ve filozofii označuje jako hermeneutický (5); hermeneutický výklad spočívá v pochopení smyslu událostí s tím, že pozadím veškerých událostí jsou dějiny vcelku, přičemž do dějin je tak či tak vetkán příběh každého z nás.

Poněvadž pak je příběh a jeho vyprávění v povaze „zlatého pravidla“, „zlatým pravidlem“ se může řídit, čili dbát na radu „co ne/chcete, aby jiní činili vám, to ne/čiňte vy jim!“ i ten, kdo postrádá vrozenou schopnost vcítit se v rozvinuté podobě; jde jen o to naslouchat či pročítat si příběhy druhých lidí.

Tuto souvislost by měl vzít v úvahu jistě celý systém vzdělávání: významným prvkem ve školství by mělo být vyprávění příběhů a zároveň i sledování příběhů jiných v literatuře, filmu, dramatu i jinde. Na to by se měly příští osnovy soustředit.

Ovšem ještě daleko urgentnější dopad má načrtnutá souvislost pro zdravotnictví. Zdravotnictví lze vrátit humanistický rozměr poměrně snadno tím, že se vytvoří prostor k vyprávění příběhů zejména na různých odborných pracovištích, přičemž lékaři budou vedeni k tomu, aby nacházeli v příbězích svých pacientů zajímavé podněty pro sebe samé. Takto se prohloubí schopnost vcítění a potažmo i dodržování „zlatého pravidla“ s tím, že „zlaté pravidlo“ je pokládáno již tisíce roků za záruku úcty k lidskému životu.

Závěr

Ve zdravotnictví je naprosto klíčové, aby se pacient těšil obecně lidské úctě a aby se k němu personál choval eticky. Etické jednání se odedávna řídí kritériem „zlatého pravidla“ s tím, že jeho autentický výklad klade důraz na vcítění do mysli druhého. Samo o sobě je sice vcítění dáno biologicky a biologické předpoklady se dají jen těžko měnit, avšak rozvíjet je přece jen lze díky lidské kultuře budované vesměs na vyprávění příběhu s tím, že teprve příběh osobu vymezuje. Důrazem na sledování příběhu druhých je tak možné rozvíjet empatii u dětí a podporovat ji u lékařů tím, že se vytvoří prostor a podnítí zájem lékaře na tom, aby příběh svého pacienta sledoval.

Mgr. Lenka Payneová

Ústav pro humanitní studia v lékařství

1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova

Karlovo náměstí 40

128 00 Praha 2

E-mail: lpayne@atlas.cz