Dokončenie totálnej tyreoidektómie pre diferencovaný karcinóm štítnej žľazy

Súhrn

Totálna tyreoidektómia s disekciou lymfatických uzlín (LU) centrálneho kompartmentu (CK) je štandardný chirurgický zákrok pri diferencovanom karcinóme štítnej žľazy. U malej časti pacientov je diagnóza stanovená až pooperačné. Naša práca pojednáva o chirurgickej taktike u týchto pacientov. V priebehu rokov 2003–2006 bolo 47 pacientov reoperovaných za účelom dokončenia totálnej tyreoidektómie. Retrospektívne sme vyhodnotili dokumentáciu pacientov.

Kľúčové slová:
reoperácie – diferencovaný karcinóm štítnej žľazy

_ÚVOD

Totálna tyreoidektómia s disekciou lymfatických uzlín (LU) centrálneho kompartmentu (CK) je štandardný chirurgický zákrok pri diferencovanom karcinóme štítnej žľazy. Väčšina prípadov karcinómu štítnej žľazy je zachytená už predoperačne v rámci diagnostiky, resp. peroperačne z rýchleho rezu. Len malá časť je zistená pooperačne. Naša práca pojednáva o chirurgickej taktike u týchto pacientov.

_{PACIENTI A METÓDA}

Na chirurgickej klinike Onkologického ústavu sv. Alžbety v Bratislave v priebehu rokov 2003–2006 bolo reoperovaných 47 pacientov za účelom dokončenia totálnej tyreoidektómie, vekový priemer 53,4 roku, 38 žien a 9 mužov. Dva pacienti boli dvakrát reoperovaní. Retrospektívne sme vyhodnotili dokumentáciu pacientov.

Dokončenie TTE indikujeme pri ponechanom rezíduu štítnej žľazy, laloku ŠŽ, verifikovanom zobrazovacím vyšetrením (USG, CT, MRI, gamagrafia).

Reoperáciu neindikujeme u papilárneho mikrokarcinómu pri splnení týchto kritérií: unifokálny výskyt, veľkosť do 1 cm, gr. I-II, bez prerastania puzdra ŠŽ, bez uzlovej premeny kontralaterálneho laloka a bez patologickej LAP.

Ideálny čas pre reoperáciu je do 7 dní od primárneho výkonu, čo sa v praxi málokedy podarí splniť. Preto pri kompletnom odstránení tumoru -R0- resekcii odkladáme reoperáciu o 3 mesiace. Pri R1 resekcii resp. pri multifokálnom výskyte karcinómu, metastatickej lymfadenopatii reoperujeme ihneď, napriek sťaženým podmienkam.

Pacientov po primárnej chirurgickej intervencii štandardne manažujeme. Dôkladne preštudujeme operačnú dokumentáciu, zhodnotíme histologický typ a stanovíme štádium ochorenia podľa TNM klasifikácie, doplníme USG, resp. podľa potreby MRI alebo CT vyšetrenie krku a horného mediastína a gamagrafické vyšetrenie krku s akumulačným testom (akumulácia rádioaktívneho jódu v metabolicky aktívnom tyroidálnom tkanive).

Z celkového počtu 47 pacientov 17 bolo primárne operovaných na našej chirurgickej klinike (t.j. 36 %), zvyšných 30 pacientov (t.j. 64 %) bolo primárne operovaných spolu v 16 nemocničných zariadeniach Slovenska.

Rozsah predchádzajúcich chirurgických výkonov pre diferencovaný karcinóm štítnej žľazy uvádza tabuľka 1. Rozdelenie podľa štádií ochorenia podľa TBM klasifikácie uvádza tabuľka 2.

Z celého súboru 47 pacientov sme reoperovali 24 pacientov t.j. 51 % v čase do 3 mesiacov po primárnom výkone, 23 pacientov t.j. 49 % po 3 mesiacoch. V roku 2006 2 pacienti boli reoperovaní do 3 mesiacov, 7 pacienti boli reoperovaní po 3 mesiacoch.

Pri pozitívnom náleze v zobrazovacích vyšetreniach (USG, MRI, CT) dokončujeme operačný výkon podľa štandardov [6]. Pri malých zbytkoch tyroidálneho tkaniva a pozitívnej gamagrafii – akumulácii väčšej ako 10 % zvážime reoperáciu pacienta za pomoci scintilačného detektoru, resp. peroperačnou USG sondou. Pri akumulácii medzi 5–10 % indikujeme reoperáciu len u mladých žien, z dôvodu zníženia radiačného zaťaženia s ohľadom na fertilitu. Pri akumulácii menej ako 5 % a negatívnych nálezoch zobrazovacích vyšetrení reoperáciu neindikujeme. Schému nášho algoritmu uvádzame v tabuľke 3.

Chirurgické výkony u reoperovaných pacientov sú uvedené v tabuľke 4. U 29 pacientov t.j. 62 % sme exstirpovali zvyšky ŠŽ, z čoho 65 % lokalizovaných v oblasti laryngotracheálneho uhla, vo zvyšku sa jednalo zbytky horného či dolného pólu štítnej žľazy, lobus pyramidalis. Od konca roku 2005 sme zmenili prístup k primárnym operáciám štítnej žľazy, vykonávame totálnu lobektómiu s istmektómiou ako minimálny operačný výkon. Pacientov reoperovaných v roku 2006 sme zvlášť vyhodnotili.

V histologickom preparáte bolo u 37 pacientov t.j. v 79 % nájdené reziduálne tyroidálne tkanivo, jazvovité tkanivo u 8 pacientov (17 %), u 2 (4 %) pacientov boli nájdené rezíduá karcinómu štítnej žľazy, z vyšetrených LU centrálneho kompartmentu len u 1 pacientky zistili prítomnosť metastázy, zvyšní pacienti mali LU bez metastáz.

Štyria pacienti mali už predoperačne parézu NLR, po reoperácii sme u 7 (15 %) pacientov zaznamenali parézu nervus laryngeus reccurens (NLR), trvalá u 5 pacientov – 10 %, u dvoch došlo k reštitúcii ad integrum. Z ďalších komplikácii sme u 4 (8,5 %) zaznamenali dočasnú hypokalciémiu na podklade hypoparatyreózy, ktorá sa do 3 mesiacov vrátila do normálnych hodnôt, u 1 pacienta sme zaznamenali léziu vetvy ductus thoracicus, ktorá sa konzervatívne zahojila. Pooperačné krvácanie, ani infekciu v operačnej rane sme nezaznamenali.

V súbore pacientov sme vyhodnotili aj akumuláciu rádiojódu pred i po operácii. Akumuláciu sme nevyšetrovali u pacientov po unilaterálnom výkone, ako aj pri ponechanom veľkom rezíduu ŠŽ (priemer väčší ako 10 mm v USG obraze). Údaje sú uvedené v tabuľke 5.

_DISKUSIA

Liečba diferencovaného karcinómu štítnej žľazy je v prvej línii chirurgická, po dôslednom predoperačnom vyšetrení. Za minimálny výkon na štítnej žľaze aj pri benígnom ochorení považujeme lobektómiu s istmektómiou – znižuje počet reoperácii a rovnako aj riziko komplikácií. Už pri podozrení na karcinóm štítnej žľazy by mal byť odoslaný pacient na pracovisko so skúsenosťami s operačnou liečbou karcinómu štítnej žľazy.

Pred reoperáciou kladieme dôraz na akumuláciu rádiojódu a gamagrafické vyšetrenie krku, ktoré relatívne presne odhalí celkové množstvo ponechaného tyroidálneho tkaniva, nevie nám však rozlíšiť reziduálne tkanivo od metastaticky postihnutej LU na krku najmä v oblasti centrálneho kompartmentu – t.j. v paratracheálnych a jugulárnych priestoroch. Pri ponechanom zbytku v priemere väčšom ako 1 cm, sme pozorovali falošne negatívny nález pri peroperačnej scintigrafii – najväčší zbytok ŠŽ vychytal väčšinu rádiojódu, menším zbytkom sa rádioaktívneho jódu nedostalo. Uvedené vyšetrenie sme nerobili u pacientov po lobektómii ŠŽ a ponechanom väčšom zbytku ŠŽ, nakoľko by toto vyšetrenie nebolo relevantné. U 19 pacientov bola akumulácia signifikantne zvýšená nad 10 %, u 9 bola hraničná resp. medzi 5–10 %, jednalo sa prakticky vždy o mladé ženy. Po operácii došlo k poklesu akumulácie u 36 z 38 vyšetrených pacientov (9 nebolo vyšetrených na našom pracovisku), u 2 pacientov s pooperačné nájdenou akumuláciou viac ako 10 % sme indikovali ďalšiu reoperáciu za pomoci scintilačného detektora, po ktorej prišlo k poklesu akumulácie pod 10 %.

Ultrasonografickým vyšetrením vo väčšine prípadov dokážeme nájsť zbytkové tyroidálne tkanivo od minimálneho priemeru cca 3 mm, rovnako aj LAP. Za suspektnú LAP v oblasti centrálneho kompartmentu považujeme zväčšenú (> 5 mm) zobrazenú LU uloženú paratracheálne mediálne od a. carotis communis. Pri potrebe ďalšieho zobrazovacieho vyšetrenia uprednostňujeme MRI vyšetrenie, indikujeme ho najmä pri nejasnom USG náleze – minimálne resp. žiadne zbytky štítnej žľazy, ktoré nezodpovedajú hodnote akumulácie, a v prípade ťažkých pooperačných zmenách, ktoré znemožňujú presnú lokalizáciu rezíduí.

V súbore sme zachytili pomerne vysoký počet zbytkov ŠŽ (65 %) zanechaných v laryngo-tracheálnom uhle – v mieste vnárania sa nervus laryngeus reccurens (NLR) do laryngu, kde chirurgovia preferujú menej radikálne odstránenie tyroidálneho tkaniva z obavy poškodenia NLR a spoliehajú sa na liečbu rádiojódom. Všetky naše parézy NLR boli podmienené vynútenými reoperáciami v laryngotracheálnom uhle, aj keď cielene sme nervus laryngeus reccurens neresekovali. Dôsledné odstránenie tyroidálneho tkaniva z tejto lokality pri primárnom zákroku (myslíme tým totálnu lobektómiu) považujeme za najdôležitejší moment v ceste ku zníženiu počtu komplikácii. Na základe skúseností z nášho i iných pracovísk štandardnou vizualizáciou NLR sa dá vykonať bezpečná tyreoidektómia resp. lobektómia.

V tabuľke operačných výkonov sa rok 2006 vymedzuje oproti predchádzajúcemu obdobiu, kde sa otáča pomer exstirpácie zbytkov ŠŽ v prospech lobektómie. Zdá sa, že zlepšenou komunikáciou s endokrinológmi, ktorí indikujú operačné výkony na štítnej žľaze minimálne v rozsahu lobektómie, ubudli reoperácie pre ponechané tyroidálne rezíduá. Súčasne sme vždy doplnili aj disekciu lymfatických uzlín centrálneho kompartmentu.

Dodržiavaním prijatých pravidiel otočil sa aj pomer skorých reoperácii v prospech neskorých. Väčšina reoperácií bola posunutá do časovo priaznivého obdobia. Skorú reoperáciu sme vykonali u 2 pacientov – 1. pacient mal onkocytárny karcinóm max. priemeru 7 cm, infiltrujúci puzdro, 2. pacient mal pri gamagrafii zistené rezíduá v lôžku po štítnej žľaze, okrem toho aj metastázy v pľúcach, pred liečbou rádiojódom bolo nutné odstrániť čo najviac jod-aktívneho tkaniva. Napriek snahe, do 7 dní sa nám nepodarilo realizovať dokončenie výkonu, najmä z dôvodu neskorého odoslania pacienta na naše pracovisko.

Rozsah reoperácie indikujeme na základe lokalizácie zbytkov, TNM klasifikácie. Od leta roku 2005 sme vždy dokončili operáciu podľa štandardov prijatých európskym konsenzom [6]. Pri I–II. štádiu – dokončujeme TTE s disekciou LU centrálneho kompartmentu, pri III. štádiu – TTE s disekciou centrálneho kompartmentu a laterálnu disekciu vykonávame pri verifikovanom metastatickom postihnutí LU laterálneho kompartmentu.

Z komplikácií sme zaznamenali najčastejšie parézu NLR u 5 pacientov t.j. 10 %, uvedené číslo zodpovedá reálnym číslam na iných pracoviskách. Myslíme si, že idú najmä vrub ťažkých pooperačných zmien – všetci pacienti s pooperačnou parézou NLR mali dvojdobú TTE, s ponechaným zbytkom ŠŽ v okolí NLR. Vplyvom reparačných zmien v lôžku po štítnej žľaze je jeho priebeh väčšinou atypický, v dôsledku čoho je aj vyššie riziko jeho poškodenia. Od septembra 2006 máme možnosť použiť identifikáciu NLR pomocou neuromonitoringu, výsledky zatiaľ nevieme zhodnotiť pre krátku skúsenosť a malý počet pacientov. Na základe prác od prof. Dralleho (Halle, Nemecko) a poznatkov zo študijného pobytu na jeho pracovisku sa zdá jeho použitie veľmi sľubné.

Použitie scintilačného detektoru k lokalizácii zbytkov štítnej žľazy neznižuje riziko poškodenia NLR a ostatných komplikácii, výhodou sa javí pooperačná kontrola operačného poľa a potvrdenie kompletnosti odstránenia tyroidálneho tkaniva. No i pri použití tejto techniky odstraňujeme nielen tyroidálne tkanivo, ale aj tukovo-lymfatické tkanivo centrálneho kompartmentu.

Štandardne od roku 2005 všetkým pacientom pred OP vyšetrujeme hladinu tyreoglobulínu, ktorý je citlivým markerom stavu ochorenia až po úplnom odstránení štítnej žľazy. V predoperačnom resp. bezprostrednom pooperačnom období po dokončení TTE jeho hodnota resp. dynamika hodnôt nie je relevantná.

_ZÁVER

Reoperácie za účelom dokončenia totálnej tyroidektómie pri diferencovanom karcinóme sú veľmi náročnou časťou chirurgickej liečby, ktorej komplikácie bezprostredne vplývajú na sociálny a profesný život pacienta.

Musíme pripomenúť, že dôsledným predoperačným vyšetrením, adekvátnym primárnym chirurgickým zákrokom sa dá počet a tým aj riziko reoperácií znížiť.

Za minimálny chirurgický výkon na štítnej žľaze doporučujeme totálnu lobektómiu s istmektómiou, bez ponechanie zbytku tyroidálneho tkaniva na operovanej strane.

Totálna tyroidektómia s disekciou lymfatických uzlín centrálneho kompartmentu je samozrejme indikovaná pri dokázanom karcinóme štítnej žľazy.

Doporučujeme operácie pre karcinóm štítnej žľazy vykonávať na špecializovanom pracovisku, kde sú štandardizované algoritmy vyšetrení a operačných postupov.

MUDr. R. Králik

Klinika onkologickej chirurgie LF UKo

Onkologický ústav sv. Alžbety

Heydukova 10

812 50 Bratislava

Slovenská republika