Idiopatická komorová extrasystolie - katetrová ablace jako léčebná alternativa

Souhrn

Četné izolované komorové extrasystoly (KES) u pacientů bez významného strukturálního postižení srdce jsou většinou prognosticky benigní, ale mohou působit výrazné symptomy a mohou být i příčinou dysfunkce levé srdeční komory. Cílem práce je prezentace nálezů při mapování a bezprostředních výsledků katetrové ablace u pacientů s četnými idiopatickými KES a zhodnocení dlouhodobých klinických výsledků a postavení metody katetrové ablace v klinické praxi.

Metodika:
Soubor pacientů zahrnoval 27 pacientů průměrného věku 48 ± 14 let bez významného strukturálního postižení srdce, kteří se prezentovali četnými KES a podstoupili celkem 28 elektrofyziologických vyšetření. Dvacet pět pacientů podstoupilo katetrovou ablaci.

Výsledky:
U 19 pacientů bylo ektopické ložisko nalezeno ve výtokovém traktu pravé komory (VTPK) dostupné ablaci z endokardiálního přístupu. U všech těchto pacientů byly KES úspěšně eliminovány ablací. Srovnání 24hodinových EKG holterovských vyšetření před ablací a po ablaci u 15 z těchto pacientů prokázalo úplné odstranění cílených KES ve všech případech [18483 ± 12790 (2152 - 48820)/17 ± 10 (3-42) % KES před ablací vs. 94 ± 219 (0-763)/0,01 ± 0,2 (0-0,7) % KES po ablaci]. U 5 pacientů nasvědčovalo mapování epikardiální lokalizaci ektopického ložiska ve VT komor. Ablace na endokardu VTPK u 2 z těchto pacientů nebyla úspěšná, kryoablace epikardiálně z žilního systému u 1 pacienta byla jen částečně úspěšná a u 2 pacientů nebyla ablace provedena. U dalších 3 pacientů byla ektopická ložiska na jiných místech komor a ablace byla zcela účinná u jednoho z nich. Po dobu sledování 14 ± 9 (1-34) měsíců bylo dosaženo úplného odstranění cílených KES a odstranění nebo zásadní redukce symptomů u 20 (74 %) pacientů. Výkony proběhly bez komplikací s průměrným skiaskopickým časem 8,2 ± 5,9 minut.

Závěr:
Katetrová ablace četných idiopatických KES byla provedena účinně a bezpečně, především, jestliže bylo ektopické ložisko dostupné z endokardiálního povrchu VTPK. Účinnost katetrové ablace KES vycházejících z epikardu VT komor, resp. z jiných atypických ložisek je limitována nedostupností nebo blízkostí převodního systému. Indikace k agresivnějším metodám mapování a ablace, jako jsou intraperikardiální přístup nebo ablace ze žilního systému srdce, musí být přísně zváženy s ohledem na symptomatologii či jinou klinickou závažnost arytmie.

Klíčová slova:
idiopatické komorové extrasystoly - mapování - katetrová ablace - klinický výsledek

Úvod

Tzv. idiopatické komorové tachyarytmie se v současnosti rutinně léčí metodou katetrové ablace [2,6]. Možnost léčby idiopatické komorové ektopie ve formě četných izolovaných komorových extrasystol (KES) katetrovou ablací je v medicínském povědomí méně vžitá [16]. Incesantní výskyt izolovaných KES u pacientů bez významného strukturálního postižení srdce přitom často vede k výrazné symptomatologii a může být spojen s depresí funkce srdečních komor [5,9,10]. Tzv. idiopatické KES jsou také většinou refrakterní k antiarytmické léčbě. Mechanizmus KES je fokální a obvyklým místem vzniku je stejně jako u idiopatických komorových tachykardií výtokový trakt (VT) komor, zvláště výtokový trakt pravé komory (VTPK). Komorová ektopie ale může vycházet z jiných míst VT nebo zcela jiných oblastí srdečních komor.

Cílem sdělení je prezentace zkušeností s mapováním izolované komorové extrasystolie a bezprostředních a dlouhodobých klinických výsledků katetrové ablace četných izolovaných KES u pacientů bez významného strukturálního postižení srdce.

Metodika

Soubor nemocných

Do souboru nemocných bylo zahrnuto 27 po sobě následujících pacientů (12 žen), průměrného věku 48 ± 14 (20-71) let, kteří neměli významné strukturální postižení srdce a kteří podstoupili katetrovou ablaci pro četnou monomorfní ektopickou aktivitu ve formě izolovaných KES od listopadu roku 2002 do července roku 2005. U některých pacientů bylo dokumentováno i nakupení ektopické aktivity splňující definici nesetrvalé komorové tachykardie (≥ 3 KES) při EKG monitorování resp. při elektrofyziologickém vyšetření, nicméně jejich výskyt byl nahodilý a zcela převládala manifestace ve formě izolovaných KES. Vyloučeni byli pacienti, u nichž byla dokumentována setrvalá forma komorové tachykardie nebo incesantní repetitivní forma nesetrvalé komorové tachykardie.

U všech pacientů nebylo podle transtorakální resp. transezofageální echokardiografie přítomno závažné strukturální postižení srdce, pouze jeden pacient měl zjištěnou mitrální regurgitaci III. st. při prolapsu mitrální chlopně a jedna pacientka měla obraz difuzní hypokinézy levé komory nejasné etiologie s EF kolem 40 %. U všech pacientů byla normální velikost levé i pravé srdeční komory, nebyla zaznamenána významnější hypertrofie srdeční stěny a nebyly zjištěny známky arytmogenní kardiopatie pravé srdeční komory. U části nemocných byla provedena selektivní koronarografie bez nálezu významné stenózy věnčitých tepen (tab. 1).

V naprosté většině případů byli nemocní vysoce symptomatičtí (24. tj. 89 % pacientů), pouze tři nemocní měli minimální potíže a byli indikováni k elektrofyziologickému vyšetření na základě vysokého počtu KES na EKG Holteru a z důvodu zaměstnání. Klinické potíže byly různé, dominovaly palpitace, pocity celkové slabosti a dušnost (tab. 1). U většiny pacientů byla četná komorová ektopická aktivita objektivizována na 24hodinovém EKG Holteru, ostatní pacienti měli KES opakovaně zachyceny na standardním 12svodovém EKG v kontextu s výraznou symptomatologií. U nikoho nebyla nalezena reverzibilní příčina arytmií. Všichni nemocní souhlasili s provedením invazivního elektrofyziologického vyšetření a katetrové ablace.

Elektrofyziologické vyšetření

K elektrofyziologickému vyšetření byly standardně zavedeny 3 až 4 katétry. Do hrotu pravé komory případně do oblasti Hisova svazku byl umístěn 4polární 6 F diagnostický katétr (Biosense Webster), do koronárního sinu 6 F 10polární katétr (Daig) a k mapování distálních částí v. cordis magna a k mapování v. cordis anterior 2 F 8polární katétr (Pathfinder, Cardima) (obr. 1). K bližšímu mapování a radiofrekvenční ablaci se zaváděl řiditelný katétr se 4 mm koncovou elektrodou (Biosense Webster), resp. se 3,5 mm koncovou chlazenou elektrodou (Biosense Webster). V jednom případě byla katetrová ablace provedena metodou mražení (Freezor, CryoCath). Standardní 12svodové EKG a intrakardiální signály byly snímány na registračním EKG zařízení (Prucka Engineering). Vzestupná a programovaná stimulace se prováděla prostřednictvím programovatelného stimulátoru UHS 20 (Biotronik). Jako zdroj radiofrekvenční energie se používal generátor Stockert (Biosense Webster) a mražení se provádělo kapalným dusíkem (CryoCath).

Všichni pacienti měli standardní elektrofyziologické vyšetření, jehož cílem bylo stanovení základních prográdních i retrográdních převodních charakteristik síňo-komorového vedení a vyloučení jiných tachyarytmií. Standardně byla provedena programovaná stimulace komor. K vyvolání komorové ektopie a zjištění její reakce s výhledem na pozdější testování efektu ablace se doplňovaly další provokační testy, jako vagové manévry, handgrip a intravenózní podání izoprenalinu (1-5 µg/min, zvýšení srdeční frekvence o ≥ 20 % původní hodnoty) spojené případně se stimulací komor.

Při samotném mapování byla v přítomnosti četné ektopické aktivity vyhledávána nejčasnější lokální aktivace. V případě sporadického výskytu ektopické aktivity, respektive jako doplněk mapování nejčasnější aktivace při extrasystolách, se využíval tzv. pacemaping čili srovnání tvaru QRS komplexu při stimulaci v předpokládaném místě vzniku ektopie s tvarem QRS komplexu při extrasystolách. V případě ektopické aktivity z VT komor se vždy nejprve provedlo mapování ve výtokovém traktu pravé komory resp. z plicní arterie. Bylo-li podle obrazu na povrchovém EKG resp. z intrakardiálního mapování podezření, že zdrojem ektopie z VT je jiné místo než VTPK, provedlo se postupně další mapování v plicní arterii, ve VT levé komory, ve Valsalvových sinech aortální chlopně a v distální části v. cordis magna a ve v. cordis anterior. Při mapování byla ve většině případů použita konveční mapovací technika (hodnocení intrakardiálních EKG signálů z katétrů manipulovaných pod skiaskopickou kontrolou). V případech atypických ložisek ektopie ve VT nebo jinde v komorách se v některých případech použila metoda elektroanatomického mapování (CARTO, Biosense Webster).

Po stanovení uložení ektopického ložiska se následně aplikovala ablační energie do místa nejčasnějšího lokálního potenciálu, resp. do místa se shodou ve všech 12 svodech při pacemappingu nebo se od ablace ustoupilo.

Cílovým momentem katetrové ablace byla eliminace veškeré ektopické aktivity resp. při výskytu více morfologií ektopie eliminace cílené nejčastější formy ektopické aktivity. Obvykle se k vyloučení zotavení myokardiální tkáně v místě ablace a ke zhodnocení výsledku ablace vyčkávalo po dobu 15 až 30 minut a byly použity všechny provokační manévry.¨

Hodnocení klinického výsledku ablace

Pacienti byli nadále sledování v arytmologické ambulanci (přibližně za 1, 6 a 12 měsíců po ablaci a podle potřeby i déle) a v dalším období byly informace o pacientech získávány od odesílajících kardiologů. Pacienti byli poučeni o možnosti obrátit se na arytmologickou ambulanci v případě recidivy potíží. Při pravidelných ambulantních kontrolách se hodnotily anamnestické údaje, především výskyt arytmických symptomů a standardní 12svodové EKG. U většiny pacientů byl srovnán 24hodinový EKG Holter před ablací a od 1 do 6 měsíců po ablaci.

Statistická analýza

Číselné hodnoty byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka.

Výsledky

Charakteristiky výkonu

Katetrová ablace byla provedena u 25 (93 %) ze 27 pacientů. Doba trvání výkonu, doba skiaskopie a počet aplikací radiofrekvenční energie, resp. mražení jsou uvedeny v tab. 2. Všechny výkony proběhly bez komplikací.

Lokalizace ektopických ložisek

Většina ektopických ložisek vedoucích k četným izolovaným KES byla lokalizována ve VT komor. Typickým místem (podobně jako u pacientů se idiopatickou komorovou tachykardií) byla anteroseptální lokalizace VTPK těsně pod pulmonální chlopní. U dvou pacientů byla úspěšná ablace provedena na posteriorní stěně VTPK a u dalších dvou pacientů na anteriorní resp. laterální stěně VTPK. U všech těchto pacientů s endokardiální lokalizací ektopických ložisek byla arytmie ablací zcela odstraněna. Ve dvou případech byla recidiva téže ektopické aktivity trvale vyřešena opakovanou ablací.

U 5 pacientů byla po srovnání všech mapovaných míst (VTPK a VT levé komory, plicní tepna, kořen aorty, vena cordis magna resp. anterior) nalezena nejčasnější aktivita epikardiálně na rozhraní vena cordis magna a vena cordis anterior. U dvou pacientů byl proveden zcela neúčinný pokus o katetrovu ablaci v místě nejčasnější aktivace ve VTPK, v místě, kde byla lokání aktivace téměř časově shodná s aktivací epikardiální (rozdíl do 10 ms), nicméně lokální potenciál byl tupý (far-field) ve srovnání s epikardiálním vysokofrekvenčním potenciálem. U dalšího pacienta byla provedena kryoablace uvnitř žilního systému na rozhraní vena cordis magna a anterior, provázená opakovanou dočasnou eliminací ektopické aktivity s její recidivou po ukončení aplikace energie. U dalších dvou pacientů nebyla ablace provedena, u jednoho pacienta se plánuje kryoablace uvnitř žilního systému.

U 3 pacientů byla ektopická ložiska lokalizována v jiných oblastech pravé nebo levé komory srdeční. U jedné pacientky vycházela ektopická aktivita z inferoapikální části septa pravé komory srdeční z místa blízko terminálního vlášení pravého Tawarova raménka a byla eliminována ve dvou výkonech. U jedné pacientky s difuzní hypokinézou levé komory a několika podobnými tvary komorových extrasystol bylo místo vzniku nejčastější morfologie nalezeno a eliminováno ve vtokovém traktu pravé komory asi 1 cm za Hisovým svazkem pod pravým Tawarovým raménkem. Po odstranění extrasystolie vycházející z tohoto místa přetrvávala ektopická aktivita několika mírně odlišných tvarů. U pacienta s prolapsem mitrální chlopně vycházela komorová ektopie z oblasti anterolaterálního papilárního svalu a ablace vedla jen k částečnému potlačení ektopické aktivity (tab. 3).

Dlouhodobé klinické výsledky

Pacienti jsou sledováni po dobu 14 ± 9 (1-34) měsíců. Z 19 pacientů, u nichž bylo ablací cíleno endokardiálně lokalizované ektopické ložisko ve VTPK, 16 pacientů zaznamenalo po poslední ablaci úplný ústup potíží a 3 pacienti výraznou redukci potíží. U 15 z těchto 19 pacientů byl k dispozici pro srovnání 24hodinový EKG Holter před ablací a po ablaci, který prokázal eliminaci ektopické aktivity u všech vyšetřených pacientů. Po ablaci neměl žádný z těchto pacientů více než 1 % komorových extrasystol z celkového počtu hodnocených QRS komplexů, přičemž před ablací mělo 7 pacientů více než 20 % a 10 pacientů více než 10 % KES ze všech QRS komplexů za 24 hodin (tab. 4). U 2 ze 3 pacientů, kteří zaznamenali pouze redukci potíží, bylo provedeno srovnání EKG-Holter záznamů a u obou bylo dosaženo redukce ze 7, resp. 18 % na 0,01 % (8, resp. 10 KES/24 hodin po ablaci). Třetí pacientka, která uvedla jen výraznou redukci potíží, neměla EKG-Holter před ablací, ale měla KES dokumentované na všech dostupných standardních EKG. U této pacientky nebyla už nikdy po ablaci komorová ektopie zaznamenána na EKG zaznamenána včetně 24hodinového monitorování.

U 2 ze 3 pacientů s epikardiálním ektopickým ložiskem ve VT komor, u nichž byla provedena ablace z pravostranného endokardiálního aspektu, nedošlo k žádnému klinickému benefitu. U pacienta, u nějž byla provedena kryoablace na epikardu skrze srdeční žilní systém, došlo k mírné redukci palpitací a k na 24hodinovém EKG-Holteru k mírné redukci komorové ektopie (ze 43 na 17 % KES).

U pacientů s atypicky uloženými ektopickými ložisky byly výsledky rozdílné. U pacientky s ektopií z inferoapikální části septa pravé komory bylo dosaženo úplného odstranění symptomů a na kontrolním EKG-Holteru nebyly žádné KES ve srovnání s 22 % KES před ablací. U pacientů s ektopií z anterolaterální stěny levé komory nebylo dosaženo zásadní redukce četných KES, ale vzhledem k menší symptomatologii se zatím neplánuje další ablační výkon. U pacientky s ektopií z vtokového traktu pravé komory došlo ke střední redukci symptomů i celkového počtu KES.

Diskuse

Výsledky mapování a katetrové ablace

Výsledky prezentované práce ukazují, že většina četných idiopatických KES, indikovaných k elektrofyziologickému vyšetření, mapování a katetrové ablaci, vychází z míst VTPK dosažitelných z endokardiálního přístupu. Katetrová ablace KES vycházejících z těchto ložisek byla provedena účinně a bezpečně konvenční technikou s několikaminutovým skiaskopickým časem ve všech 19 případech. Katetrová ablace ve VT byla souhrnem účinná v 19 (86 %) ze 22 případů, kdy byla započata, což se zásadně neliší od zkušeností jiných pracovišť. V jedné větší studii byl bezprostřední úspěch ablace ve VTPK dosažen u 93 % pacientů. V dlouhodobém sledování došlo ke dvěma recidivám po úspěšné ablaci ve VTPK, přičemž byly obě vyřešeny úspěšnou opakovanou ablací. Ani v tomto ohledu se výsledky zásadně neliší od jiných zkušeností, např. ve výše uvedené studii recidivovala arytmie u 1 ze 37 pacientů [13].

Poměrně často bylo nalezeno místo vzniku četných, typicky bigeminicky vázaných KES v místě, které není dostupné katetrové ablaci z endokardu pravé nebo levé komory. U těchto arytmií byla bez výjimky nejčasnější lokální aktivace snímána epikardiálně, v místě přechodu vena cordis magna ve vena cordis anterior, v blízkosti větvení kmene levé věnčité tepny na ramus interventricularis anterior a ramus circumflexus. Lokální vysokofrekvenční potenciál v tomto místě byl časnější než lokální potenciály nalezené endokardiálně, ale i potenciály v plicní arterii a potenciály ve Valsalvových sinech kořene aorty. Ablace pomocí kryoenergie přímo ze žilního systému u jednoho pacienta vedla konzistentně k úplné (ale jen dočasné po dobu mražení) eliminaci bigeminicky vázaných KES s úplnou restitucí extrasystolie s krátkým časovým odstupem od ukončení podávání energie. Tento efekt naznačuje lokalizaci ektopického ložiska epikardiálně v těsné blízkosti žilního systému. Neúplná účinnost ablace může souviset s malým rozsahem kryoablační léze resp. s omezením účinku kryoenergie v důsledku perikardiálního tuku. Radiofrekvenční energie nebyla v tomto případě použita z bezpečnostních důvodů.

Idiopatické KES vznikají podobně jako idiopatické komorové tachykardie z nejasných příčin nejčastěji ve VTPK. Ve většině publikací, referujících o katetrové ablaci pro izolované KES, byla ektopická ložiska nacházena ve výtokovém traktu pravé komory [13,16]. Je evidentní, že lokalizace ektopických ložisek ve VTPK je společná nezávisle na jejich fenotypu. Kromě toho se ektopie může v čase u jednoho jedince manifestovat různě od izolovaných KES po běhy setrvalé tachykardie. Zajímavý je nález 5 (21 %) ze 24 ektopických ložisek projevujících se izolovanými KES vycházejícími z epikardu VT komor, ve stejném místě, kde byl popsán vzácnější vznik idiopatické komorové tachykardie [12]. Naproti tomu nebylo nalezeno žádné ektopické ložisko jako zdroj KES na endokardu VT levé komory, ve Valsalvových sinech nebo nad úrovní plicní chlopně, což jsou další méně obvyklá místa vzniku idiopatických komorových tachykardií [1,8,14]. Je však možné, že jejich absence v tomto souboru je dána jejich vzácnějším výskytem a relativně menším počtem pacientů.

Ektopická ložiska vedoucí k četným KES vycházející z jiné lokalizace než z výtokového traktu komor jsou poměrně vzácná. Ektopická aktivita vycházející z inferoapikální části pravé komory srdeční u jedné pacientky byla eliminována konveční ablací ve dvou výkonech, když po odstranění četné ektopie z místa terminálního větvení pravého Tawarova raménka přetrvávala méně četná ektopie s lehce odlišnou morfologií QRS komplexu, která byla zcela eliminována ablací asi o 5-10 mm níže pod pravým Tawarovým raménkem. Tento nález naznačuje existenci většího ektopického ložiska. U další pacientky byla nalezena ektopická aktivita se vznikem na přepážce ve vtokovém traktu pravé komory asi 1 cm pod Hisovým svazkem inferiorně od pravého Tawarova raménka. Tato ektopie byla mapována elektroanatomicky a eliminována zcela, nicméně další velmi příbuzný tvar extrasystolie nebyl eliminován vzhledem k těsnějšímu vztahu k Hisovu svazku. U pacienta s ektopií z levé komory srdeční bylo ložisko nalezeno a zmapováno elektroanatomicky na anterolaterální stěně. Ablace byla jen parciálně účinná pravděpodobně v důsledku uložení ektopického ložiska hlouběji v oblasti papilárního svalu a s ohledem na tuto skutečnost nebyla ablace vedena agresivněji.

Klinický benefit po ablaci

Zřejmý klinický benefit, podložený úspěšnou ablací (2krát opakovanou) a trvalou eliminací ektopické aktivity zaznamenalo všech 19 pacientů s endokardiálním ložiskem ve výtokovém traktu pravé komory a 1 pacientka s ložiskem v blízkosti distální části pravého Tawarova raménka. 18 pacientů zaznamenalo úplné vymizení subjektivních potíží, 3 pacienti udali významnou redukci palpitací. Přitom u všech 16 pacientů, u nichž bylo možné srovnání 24hodinových EKG Holterů před a po ablaci, nebyla původní ektopická aktivita po ablaci objektivně přítomna. Klinické výsledky až na výjimky prokazují, že subjektivní potíže souvisely s cílenou poruchou srdečního rytmu. Tato skutečnost je významná zvláště pro indikační rozvahu k ablaci, neboť u mnoha pacientů se někdy obtížné přiřazují polymorfní stesky do příčinné souvislosti s KES.

Potenciální klinický význam idiopatické komorové extrasystolie

Většinou se izolovaná komorová ektopie považuje u pacientů bez závažného strukturálního postižení srdce za arytmii prognosticky benigní [3,6]. Přesto nejen při incesantních idiopatických tachykardiích, ale i při vysokém výskytu idiopatických KES, byly popsány případy vzniku arytmogenní kardiomyopatie s dysfunkcí levé srdeční komory a její následnou normalizací po provedení úspěšné ablace [4,5,9,10,15]. Nedávno bylo na větším souboru pacientů demonstrováno významné zvětšení diastolického rozměru levé komory, snížení EF levé komory, zhoršení mitrální regurgitace a zhoršení ve funkční třídě NYHA u pacientů s četnou KES (> 20 %). Po úspěšné ablaci KES došlo k normalizaci všech uvedených parametrů [13]. Byla vyslovena hypotéza, že dysfunkce levé komory vzniká při četných KES z pravé komory jako důsledek dyssynchronie levé komory při depolarizaci levé komory způsobem jako při blokádě levého Tawarova raménka. Při incesantním výskytu komorových extrasystol z pravé komory srdeční tak může být napodoben negativní vliv stimulace pravé komory na funkci levé komory, dokumentovaný např. ve studii MOST [11]. Klinický význam četných idiopatických KES spočívá nejen v bezprostřední symptomatologii, ale i v potenciálních závažných hemodynamických následcích, zvláště, je-li ektopie četná (> 20 %) [13].

Indikace ke katetrové ablaci a hodnocení výsledku ablace

V klinické praxi rozhoduje o indikaci ke katetrové ablaci idiopatických KES především symptomatologie pacienta a četnost KES. Lze uplatňovat pravidla uznávaná v léčbě supraventrikulárních tachyarytmií, která jsou svou povahou také prognosticky benigní. Pacient by měl být poučen o charakteru potíží, jejich benigní prognóze a všech možnostech léčby se všemi jejich aspekty. Pro ablaci se může rozhodnout časně nebo až po selhání více antiarytmik v závislosti na ostatních okolnostech, jako jsou např. pracovní zařazení, sportovní aktivity nebo plánované těhotenství. Antiarytmika jsou u většiny pacientů s touto arytmií málo účinná.

Elektrofyziolog musí z EKG dokumentace a zhodnocení strukturálního stavu srdce pomocí zobrazovacích metod odhadnout mechanizmus a místo vzniku arytmie a možnosti jejího bezpečného odstranění.

Pro dlouhodobé hodnocení klinického efektu ablace by mělo být k dispozici srovnání 24hodinového EKG záznamu před výkonem a po výkonu v době, kdy by se již měla projevit případná recidiva ze zotavení myokardu, tedy asi po jednom měsíci od ablace a později. Vzhledem ke každodennímu incesantnímu výskytu těchto KES lze hodnotu tohoto srovnání v kontextu se subjektivním stavem pacienta považovat za výpovědní.

Závěr

Většina ektopických ložisek, která se klinicky manifestují četnou monomorfní izolovanou komorovou extrasystolií, se nachází na endokardiální straně VTPK a jejich eliminace katetrovou ablací byla provedena účinně a bezpečně. Poměrně častým zdrojem incesantní izolované komorové extrasystolie je epikard VT komor v blízkostí přechodu vena cordis magna ve vena cordis anterior. Ablace zde může být účinná pouze z aorty nebo z intraperikardiálního přístupu, zhodnocení účinnosti ablace z nitra srdečního žilního systému vyžaduje další zkušenosti. Ektopická ložiska v různých atypických oblastech komor jsou vzácná a účinnost katerové ablace se pravděpodobně liší v závislosti na hloubce jejich uložení. Agresivita mapovacích a ablačních postupů, jako jsou intraperikardiální přístup či ablace v cévním systému, musí být vždy přísně vážena v kontextu se symptomatologií a případným rizikem progrese dysfunkce levé srdeční komory.

MUDr. Jan Chovančík

www.nempodlesi.cz

e-mail: jan.chovancik@nempodlesi.cz

Doručeno do redakce: 5. 10. 2005

Přijato po recenzi: 21. 11. 2005