Je možné vyléčit typický flutter síní radiofrekvenční ablací do jedné hodiny?

Souhrn

Úvod:
Radiofrekvenční ablace (RFA) typického flutteru síní vyžaduje vytvoření kontinuální transmurální ablační linie v oblasti kavotrikuspidálního istmu vedoucí k vytvoření obousměrné blokády istmu. Chlazené katétry urychlují dosažení blokády istmu vytvářením větších a hlubších radiofrekvenčních lézí.

Cíl práce:
Posoudit bezpečnost a efektivitu použití chlazených katétrů (Thermocool) při RFA flutteru síní v malých a středních centrech střední a východní Evropy (Easther Registr).

Soubor a metody:
Do registru bylo v období duben roku 2002 - únor roku 2003 zařazeno celkem 133 po sobě jdoucích pacientů s typickým flutterem síní řešeným RFA (81,1 % mužů, věk 59,0 ± 10,4, rozmezí 30-81 let). Průměrná doba trvání flutteru byla 31,0 ± 53,6 měsíců, rozmezí 1-403 měsíce; přidružená fibrilace síní zaznamenána ve 42,9 %. RF energie byla aplikována v energií kontrolovaném modu, nastavená energie byla 40-50 W a průměrný průtok chladícího roztoku byl 19 ml/min.

Výsledky:
Bidirekcionální blokády istmu bylo dosaženo v 93,1 %. Průměrný počet ablací u jednoho vyšetření byl 12,0 ± 7,0 (rozmezí 2-40). Průměrná dodaná energie se pohybovala mezi minimem 36,1 ± 15,1 W a maximem 45,3 ± 13,0 W, průměrná dosažená teplota kolísala mezi 39,0 ± 3,4 °C a 45,4 ± 4,0 ºC. Průměrný celkový čas byl 100,1 ± 42,7 min (rozmezí 20 - 280 min) a průměrný fluoroskopický čas byl 15,8 ± 9,6 min (rozmezí 4-45 min). Průměrná doba výkonu byla ve francouzském TC registru 46,4 ± 33,6 min a skiaskopický čas 10,0 ± 6,8 min. V tomto registru byl celkový čas v centrální Evropě 96,1 ± 40,9 min a skia-čas 15,0 ± 8,9 min, ve východní Evropě pak 120,3 ± 51,2 min, a skia-čas 20,4 ± 11,9 min. Dvakrát došlo k nežádoucímu účinku - silné bolesti na hrudi v průběhu RFA. Výsledky jsou v souladu s publikovanými literárními údaji.

Závěr:
RFA s použitím chlazených katétrů je vysoce efektivní a bezpečnou metodou pro léčbu typického flutteru síní, urychluje dosažení bidirekcionální blokády kavotrikuspidálního istmu. V erudovaném centru ve Francii byla většina výkonů již v roce 2002 dokončena do jedné hodiny, doba výkonu se v našem sledování prodlužovala směrem na východ. Průměrná doba zákroku kratší než 1 hodinu je reálná při rozšiřování RFA chlazenými katétry jako léčby první volby po dosažení dostatečného počtu výkonů i v centrech střední a východní Evropy.

Klíčová slova:
typický flutter síní - radiofrekvenční ablace - katétr s chlazeným hrotem

Úvod

Typický flutter síní je velmi častá a klinicky závažná arytmie. Prevalence typického flutteru síní kolísá mezi 0,7 a 1,2 % všech hospitalizovaných pacientů [1].

V 80. a 90. letech 20. století byl prokázán makroreentry mechanizmus arytmie kroužící po definované dráze kolem pravé síně s kritickou oblastí pomalého vedení mezi trikuspidálním anulem a dolní dutou žílou v místech tzv. kavotrikuspidálního istmu [2,3].

Vzhledem k refrakteritě arytmie na farmakoterapii [4] a pouze dočasnému efektu elektrických intervencí, jako je elektrická kardioverze či síňový overdriving [5], je dnes jedinou účinnou a zároveň i kurativní metodou radiofrekvenční ablace.

Přerušení vedení oblastí kavotrikuspidálního istmu vytvořením nevodivé lineární ablační léze vede k přerušení reentry okruhu a u velkého procenta pacientů k trvalému vyléčení [6]. Tento výkon je v současné době běžně prováděn na řadě pracovišť s vysokou úspěšností [7]. Pro dlouhodobou úspěšnost je nejdůležitějším parametrem dosažení obousměrné blokády istmu [8]. Vzhledem ke značné anatomické variabilitě istmu [9] je někdy dosažení transmurální linie nutné k blokádě istmu velmi obtížné [10]. Chlazení hrotu katétru brání přehřátí tkáně v místě ablace a vzniku koagula, a tím umožňuje dodání většího množství radiofrekvenční energie do tkáně s následným vznikem větší a hlubší léze. Katétry s chlazeným hrotem byly úspěšně použity např. při ablaci akcesorních drah rezistentních na standardní ablaci [11] a byly s úspěchem použity i při ablaci typických flutterů síní [12].

K ověření efektivity bezpečnosti radiofrekvenční ablace kavotrikuspidálního istmu pomocí katétrů s chlazeným hrotem byl v roce 2001 vytvořen francouzský registr [13] prokazující vysokou účinnost a bezpečnost těchto katétrů.

Registr EASTHER byl vytvořen v letech 2002 - 2003 za účelem sledování efektivity a bezpečnosti použití katétrů s chlazeným hrotem při radiofrekvenční ablaci kavotrikuspidálního istmu u pacientů s typickým flutterem síní, a to ve středních a menších elektrofyziologických centrech střední a východní Evropy.

Metodika

Soubor pacientů

Do studie bylo zařazeno celkem 133 pacientů s typickým flutterem síní indikovaných k ablaci kavotrikuspidálního istmu. Do sledované skupiny byli zařazeni jak pacienti jdoucí k primární ablaci, tak pacienti jdoucí k reablaci. Ve 127 případech se jednalo o typický (counterclockwise, proti směru hodinových ručiček kroužící) flutter, v 6 případech o vzácnější atypický (clockwise, po směru hodinových ručiček kroužící) flutter síní. Do sledování byli zařazováni po sobě jdoucí pacienti léčení pomocí radiofrekvenční ablace v deseti elektrofyziologických centrech zemí střední a východní Evropy.

Elektrofyziologické testování

U všech pacientů byl zaveden diagnostický 10polární katétr do koronárního sinu, 20polární Hallo katétr do pravé síně a ablační katétr. Zavedení bylo provedeno v lokální anestezii cestou vena femoralis l. dx. a vena subclavia l. sin. pod RTG kontrolou.

U pacientů s běžícím flutterem síní bylo ověřeno typické šíření aktivace kolem pravé síně se zónou prodlouženého vedení v oblasti trikuspidálního istmu. Testování entrainmentu nebylo prováděno.

U pacientů se sinusovým rytmem při elektrofyziologickém vyšetření bylo prokázáno vedení kavotrikuspidálním istmem sledováním šíření vzruchu po pravé síni při aktivaci laterální a septální části dolní síně při stimulaci distálními elektrodami Hallo katétru (Hallo 1,2) resp. proximálního koronárního sinu (CS elektrody 9,10). Stejná metoda byla použita při stanovení neprůchodnosti kavotrikuspidálního istmu po RFA.

Radiofrekvenční ablace

U všech pacientů byla vytvořena lineární radiofrekvenční léze pomocí jednotlivých navazujících bodových radiofrekvenčních lézí mezi trikuspidálním anulem a dolní dutou žílou.

U pacientů se sinusovým rytmem byla celá procedura prováděna při stimulaci laterální dolní síně 100/min. Po vytvoření souvislé linie bylo provedeno testování k ověření blokády istmu. V případě průchodnosti istmu bylo pokračováno v mapování a aplikování radiofrekvenční energie s opakovaným testováním blokády istmu.

U pacientů s běžícím flutterem byla vytvářena lineární léze, dokud nebylo dosaženo přerušení flutteru. Poté byla výše uvedenou metodou ověřena průchodnost istmu a eventuálně pokračováno v aplikacích radiofrekvenční energie až do dosažení obousměrné blokády či ukončení výkonu.

Elektivní ukončení výkonu bylo ponecháno na úvaze operatéra. Celkový čas výkonu zahrnoval i čekací dobu před kontrolním testováním, která byla individuální pro každé centrum.

Radiofrekvenční energie byla aplikována v tepelně kontrolovaném režimu. U všech pacientů byly použity katétry s chlazeným hrotem Thermocool F firmy Biosense Webster. Doporučené nastavení generátoru radiofrekvenční energie, které vycházelo ze zkušeností pracoviště v Bordeaux [12], bylo následující: teplota 50 ºC a výkon 50 W. Parametry ablace jsou uvedeny v tab. 3. Zde je uváděna maximální dosažená teplota 60 °C, což bylo zřejmě způsobeno chybným nastavením generátoru RF energie. Délka každé aplikace byla 60 sec a průtok chladícího média (standardní fyziologický roztok) byl průměrně 20,5 ± 1,8 ml/min.

Předablační a poablační péče

Pacienti s běžícím flutterem síní měli nasazenu antikoagulační terapii warfarinem s dosažením účinné hladiny k prevenci tromboembolických komplikací po dobu minimálně 4 týdnů. U pacientů s paroxyzmálním flutterem přicházejících se sinusovým rytmem byla tolerována antiagregační terapie. Warfarinizovaní pacienti byli před výkonem převedeni na antikoagulační terapii subkutánně aplikovanými nízkomolekulárními hepariny (LWMH) podávanými v preventivních dávkách. U těchto pacientů byla po ablaci nastavena zpět antikoagulační terapie warfarinem dle platných doporučených postupů.

Pacienti byli před ablací fyzikálně vyšetřeni, kontinuálně monitorováni a po ablaci měli provedeno echokardiografické vyšetření k vyloučení perikardiálního výpotku.

Výsledky

Tab. 4 ukazuje výsledky radiofrekvenční ablace u pacientů léčených pomocí katétrů s chlazeným hrotem.

U žádného pacienta nebyla zaznamenána závažná komplikace. Nevyskytl se perikardiální výpotek, mozková příhoda a u žádného pacienta nebyly zaznamenány známky koronární insuficience, a to ani u pacientů se známou ischemickou chorobou srdeční. Pouze ve dvou případech byl hlášen nežádoucí účinek ablace. V těchto případech se jednalo o intenzivní bolest na hrudi v průběhu aplikace RF energie.

Jednotlivé arytmie zaznamenané po radiofrekvenční ablaci kavotrikuspidálního istmu jsou vyčísleny v tab. 5.

Tab. 6 ukazuje „learning efekt“ zaznamenaný v průběhu registru. V tabulce vidíme výsledky pacientů ze dvou největších zúčastněných center (celkem 73 pacientů). V jednotlivých sloupcích můžeme porovnat celkový a skiaskopický čas pacientů řešených v první, druhé a třetí třetině registru. Všechny výsledky v řádcích se liší signifikantně (p < 0,05).

Tab. 7 zachycuje tzv. geografický efekt zjištěný během sledování výsledků ablací v registru EASTHER. V jednotlivých sloupcích tabulky můžeme porovnat výsledky francouzského registru radiofrekvenčních ablací typického flutteru síní pomocí katétrů s chlazeným hrotem [13] předneseným na Cardiostim 2002 v Nice a výsledky center zemí střední a východní Evropy zapojených do registru EASTHER. Je dobře vidět narůstání celkového času výkonu a skiaskopického času v závislosti na geografické lokalizaci jednotlivých elektrofyziologických center. Signifikantní nárůst na hladině významnosti p < 0,05 je vidět ve směru ze západu na východ Evropy.

Diskuse

Nemožnost dosáhnout obousměrné blokády istmu vedla k hledání účinnějších možností ablace. Pouhé zvětšení množství dodávané energii situaci neřeší. S narůstáním dodávané energie dochází v místě kontaktu hrotu katétru s tkání k nárůstu teploty a po dosažení 100 °C dojde k nárůstu impedance s následnou tvorbou trombu a koagula. Množství dodané energie, a tím i velikost léze, je tím limitováno. Toto omezení vedlo ke zkoumání možností, jak dodat do tkáně větší množství proudu, a tím vytvořit větší lézi.

Jednou z možností je prodloužený, 8 mm dlouhý hrot ablačního katétru s větší plochou a lepším ochlazováním krevním prouděním. Tyto katétry byly testovány i při ablaci typického flutteru síní, kde usnadňovaly a urychlovaly vytvoření obousměrné blokády [14]. Z ekonomického hlediska jsou dobrou alternativou při ablaci typického flutteru síní, neboť jsou levnější a nevyžadují použití pumpy.

Druhou možností je aktivní chlazení hrotu katétru. Chlazením hrotu katétru umožníme při zachování přiměřené teploty v oblasti hrotu katétru dodání většího množství energie s vytvořením větší léze.

Použití katétrů s chlazeným hrotem při ablaci arytmií rezistentních na ablaci konvenčním katétrem bylo poprvé publikováno v roce 1998 [11].

Výsledky našeho registru potvrdily a rozšířily výsledky předchozích výzkumů. K ablaci typického flutteru rezistentního na konvenční RFA použili katétry s chlazeným hrotem poprvé Jais et al v roce 1998 [10]. Tentýž autor publikoval i randomizovanou studii srovnávající ablaci konvenčními a chlazenými katétry [12], ve které prokázal, že RFA chlazenými katétry významně zkracuje trvání výkonu, skiaskopický čas i počet RFA. Podobné srovnání s použitím katétrů s odlišným systémem chlazení publikovali Atiga et al s podobnými výsledky [15]. Francouzští autoři publikovali registr ablací kavotrikuspidálního istmu podobný našemu registru v roce 2002 [13].

V souladu s výsledky výše uvedených prací jsme zaznamenali srovnatelnou akutní úspěšnost, počet aplikací radiofrekvenční energie a přijatelně dlouhý celkový i skiaskopický čas nutný k dosažení bidirekcionální blokády istmu.

Celkové výsledky byly ve skutečnosti ještě lepší, neboť po vyloučení efektu learning curve na podskupině pacientů ze dvou největších center (jak je uvedeno v tab. 6) bylo zaznamenáno další zkrácení celkového i skiaskopického času výkonu.

Důležitou informací přinášenou naší prací je fakt, že výsledky zjištěné ve špičkových evropských a amerických centrech lze extrapolovat i na menší centra zemí střední Evropy.

Důležitým sledovaným parametrem je bezpečnost. V celém registru nebyla zaznamenána žádná závažná komplikace a jediným nežádoucím účinkem byla intenzivní bolest na hrudi během ablace. I tyto výsledky korespondují s výsledky předchozích studií [12,13,15].

Zajímavým vedlejším nálezem našeho registru je tzv. geografický efekt - statisticky významné prodlužování celkového a skiaskopického času při srovnání center ze západní, střední a východní Evropy. Tento nález jistě souvisí s malým množstvím provedených výkonů ve východoevropských centrech a s tím souvisejícími zkušenostmi vyšetřujícího personálu. I přes tuto skutečnost ani u pacientů z center zemí východní Evropy nebyla hlášena komplikace radiofrekvenční ablace.

Závěr

Radiofrekvenční ablace typického flutteru síní pomocí katétrů s chlazeným hrotem je metoda vysoce účinná a zároveň bezpečná. Použití katétrů s chlazeným hrotem usnadňuje a urychluje dosažení bidirekcionální blokády istmu při ablaci typického flutteru síní. V erudovaném centru ve Francii byla většina výkonů již v roce 2002 dokončena do jedné hodiny, doba výkonu se v našem registru prodlužovala směrem na východ. Zákrok kratší než 1 hodinu je reálný při rozšiřování metody jako léčby první volby po dosažení dostatečného počtu výkonů i v centrech zemí střední a východní Evropy. Aby toho mohlo být dosaženo, musí mít k této metodě první volby přístup co nejvíce nemocných, kteří by měli být odesíláni do našich center již při prvním kontaktu lékaře diagnostikujícího typický flutter síní. Na závěr zbývá připomenout, že i když celkový čas výkonu je důležitým parametrem, na prvním místě je co nejvyšší úspěšnost a minimální počet komplikací.

MUDr. Zdeněk Stárek

www.fnusa.cz

e-mail: starekzdenek@hotmail.com

Doručeno do redakce: 18. 7. 2005

Přijato po recenzi: 22. 11. 2005