Kožní komplikace terapie diabetes mellitus

Súhrn

Autor shrnuje možné komplikace, které se v souvislosti s terapií inzulinem, případně perorálními antidiabetiky, vyskytují. Jedná se zejména o alergické projevy a lipodystrofické změny, které činí obtíže uvedené léčby, nebo ji dokonce znemožňují.

Klíčová slova:
diabetes mellitus - kožní komplikace - alergické reakce - lipodystrofie - lipoatrofie – lipohypertrofie

S kožními komplikacemi souvisejícími s léčbou diabetes mellitus (DM) se ve své praxi setkává snad každý diabetolog. Někdy činí nemocnému obtíže, na které si stěžuje a které mohou znemožňovat využití některé z léčebných možností diabetes mellitus. Tak je tomu u alergických reakcí. Jindy jsou tyto komplikace odhaleny náhodně, jako zdroj metabolické dekompenzace nemocného. Tak je tomu například při špatné dostupnosti inzulinu, pokud je aplikován do míst, kde je podkoží změněno lipohypertrofií. Přitom nemocný považuje změnu jen za kosmetický problém, se kterým se již smířil.

Kožní komplikace terapie diabetes mellitus mají své místo například i v rozdělení kožních chorob u diabetiků dle Sibbalda z roku 1996, jak to ukazuje obr. 1. Jsou zde rozděleny na reakce na léčbu inzulinem a reakce na léčbu perorálními antidiabetiky (PAD).

Mezi kožní komplikace, jako následek léčby inzulinem, patří alergické reakce a lipodystrofie.

V případě alergických reakcí se můžeme zastavit nejprve u alergenu, kterým může být nejen vlastní inzulin, ale také jeho různé přísady, a v neposlední řadě také kov jehly, kterou je inzulin aplikován. Na našem pracovišti jsme řešili například situaci pacientky s alergickými projevy po aplikaci inzulinu, které běžnou terapii znemožňovaly. Vzhledem k DM 1. typu byla však inzulinoterapie nezbytná. Za pomocí alergologického vyšetření byla detekována alergie na kov a pacientka je dnes úspěšně léčena pomocí inzulinové pumpy (CSII) s nekovovým, nýbrž teflonovým setem.

Alergických reakcí na vlastní inzulin, které bývaly v minulosti časté, značně ubývalo již s různými způsoby purifikace inzulinu, a při současné humánní kvalitě inzulinu je jejich výskyt vzácný. Stále se ale objevují alergické reakce na přísady inzulinu. Jednak se setkáváme s alergiemi na konzervační látky (kresol apod) a jednak na přísady, které prodlužují účinek inzulinu (protamin, zinek). Možná je i alergie na kontaminační látky.

Alergické reakce můžeme rozdělit na časnou reakci, reakci typu Arthusova fenoménu, a reakci opožděné hypersenzitivity.

Časná reakce zprostředkovaná IgE protilátkami se rozvíjí nejdříve po aplikaci inzulinu, a to po 5 - 120 minutách. Nejčastěji se manifestuje jako neostře ohraničené ložisko zarudnutí kůže, infiltrace a svědění v místě aplikace. Po několika hodinách vymizí. Časná reakce může mít ojediněle i podobu generalizované urtiky, Quinckeho edému, otoků kloubů i anafylaktického šoku s edémem glottis a s bronchospazmem. Šokové reakce vznikají spíše po intravenózní aplikaci inzulinu.

Lokální reakce typu Arthusova fenoménu je vzácná. Vypadá jako svědivý, bolestivý uzlík s tendencí k nekrotizaci. Časový interval od aplikace inzulinu k manifestaci je 6 - 8 hod. Systémová alergická reakce Arthusova typu (zprostředkovaná protilátkami IgG) se projevuje jako sérová nemoc, a to teplotami, artralgiemi a urtikou.

Jsou popsány i reakce kombinované - bifázické po jedné aplikaci inzulinu, jak reakce zprostředkovaná IgE, tak i IgG, s odpovídající klinikou.

Nejpozději po aplikaci inzulinu se projevuje reakce opožděné hypersenzitivity. Bývá to za 1 - 4 týdny po začátku inzulinové léčby. Projevuje se jako tmavočervené pálivé infiltráty za 12 - 24 hodin po poslední aplikaci inzulinu.

Další komplikací terapie inzulinem jsou lipodystrofie. Tyto změny nalézáme v místě aplikace inzulinu. O lipoatrofii (obr. 2) hovoříme při ztrátě subkutánní tkáně, o lipohypertrofii (obr. 3) naopak při tvorbě podkožních uzlů (subkutánních nodulů), tvořených tukovou tkání.

Úbytek tukové tkáně u lipoatrofie má pravděpodobně imunologický podklad. Byl častější před érou humánních inzulinů. Nejedná se jen o kosmetický problém, ale i o případnou překážku v možnosti realizace inzulinové terapie.

Lipohypertrofie je způsobena lokálním lipogenetickým účinkem inzulinu. Aplikace inzulinu do takto změněného podkoží je sice méně bolestivá, ale i méně účinná, protože se inzulin hůře vstřebává. Často se s ní setkáme z důvodu menší bolestivosti aplikace u dětských pacientů. Lipohypertrofie může být příčinou zvýšení spotřeby inzulinu u téhož pacienta, ale také zdrojem dekompenzace diabetika dříve jinak uspokojivě kompenzovaného.

Prevence lipodystrofických změn spočívá v častém střídání míst aplikace inzulinu. Místa lipohypertrofie je zapotřebí dočasně pro aplikaci inzulinu zcela nepoužívat. U lipoatrofických změn naopak někteří autoři doporučují do těchto míst léčebně aplikovat kolagen, ale také HM inzulin. V tomto postupu však není názorové jednoty. U lipohypertrofie přichází do úvahy jako léčba liposukce.

Mezi další komplikace související s léčbou inzulinem patří infekční komplikace v místě vpichu od lehčích změn až po abscesy, které vyžadují lokální antiinfekční terapii, chirurgické řešení i celkovou antibiotickou léčbu. Častěji se s infekčními komplikacemi potýkáme u nemocných léčených inzulinovou pumpou (CSII), méně často při aplikaci inzulinu stříkačkou, ev. inzulinovým perem. Pro prevenci je nutné nacvičit správnou techniku aplikace inzulinu, či zavedení podkožní kanylky pumpy, ev. doporučit použití dezinfekčních prostředků. Větší riziko infekčních komplikací je u nemocných s jakkoliv sníženou obranyschopností (imunitou).

Závěrem bych chtěl upozornit i na kožní komplikace jako následek terapie PAD. Častější byly u sulfonylureových PAD 1. generace, která se dnes běžně nepoužívají. Zde bylo uváděno až 3% riziko. U druhogeneračních preparátů SU-PAD, metforminu i ostatních nových skupin PAD, je výskyt těchto reakcí srovnatelný s jinými běžnými léky. Klinickým obrazem může být exantém, kopřivka nebo přechodný erytém.

MUDr. Jindřich Olšovský

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: jindrich.olsovsky@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 16. 11. 2005

Přijato k otištění: 16. 11. 2005