Podání léčiv nutričními sondami: příklady, pracovní skupina

Súhrn

Podání léčiv nutričními sondami může být spojeno s řadou různých komplikací. Předložený text uvádí příklady léčiv, jejichž podání sondou je rizikové, a informuje o existenci a činnosti pracovní skupiny České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP, jež se danou problematikou podrobně zabývá.

Klíčová slova:

léčivo – nutriční sonda – pracovní skupina – Česká odborná společnost klinické farmacie ČLS JEP

ÚVOD

Aplikace léčiva sondou, určenou primárně pro podávání enterální výživy, není standardním způsobem podání – v některých klinických situacích je však jediným možným. Toto téma je vysoce aktuální v intenzivní péči, neurologii či onkologii, ale může být řešeno napříč celým spektrem oblastí péče i odborností.

Informace o možnosti podat léčivo sondou jsou přitom v oficiálních (a závazných) materiálech výrobce k dispozici pouze zřídka. Aplikace léčiva sondou je tak ve většině případů off-label postupem se všemi právními důsledky. Mělo by proto být uvážlivé a následovat až po kritickém zhodnocení jeho možných rizik.

Jeho prvořadým rizikem je zcela jistě snížení účinnosti a/nebo zvýšení toxicity farmakoterapie. Nelze však opominout ani další možné komplikace, mezi něž patří snížení denní dávky výživy (při častých pauzách vynucených podáváním léčiva), okluze sondy, expozice personálu potenciálně toxickým látkám a procesní pochybení.

Kritické hodnocení potenciálních rizik musí být komplexní a zohlednit vlastnosti léčiva a jeho lékové formy, složení a režim výživy i základní charakteristiky sondy.

Problematika kritického hodnocení rizik a správné praxe při podávání léčiv sondou byla přehledně zpracována již dříve (1).

PŘÍKLADY RIZIKOVÝCH LÉČIV

V následujícím textu jsou uvedeny příklady léčiv, respektive léčivých přípravků, jejichž podání sondou je rizikové. Příklady byly voleny tak, aby poukázaly na široké spektrum možných komplikací a zároveň na různé možnosti řešení.

Metoprolol (retardované formy)

Metoprolol je kardioselektivní betablokátor bez vnitřní sympatomimetické aktivity, používaný v terapii řady kardiovaskulárních i jiných onemocnění. Léčivo má kratší poločas, a proto se v chronické terapii stabilních pacientů s výhodou využívají retardované perorální formy, které umožňují dosáhnout vyrovnaných plazmatických koncentrací i při podávání 1× denně.

Rozdrcení retardované tablety, jež je před podáním sondou nezbytné, znamená ztrátu retardace a uvolnění celé denní dávky léčiva najednou, což je spojeno jak s rizikem výskytu nežádoucích účinků závislých na koncentraci, tak se zkrácením délky trvání jejich účinku (2).

Univerzálním řešením pro všechny typy retardovaných tablet s obsahem metoprololu je převést pacienta na neretardovaný přípravek a upravit jeho dávkování (celkovou denní dávku ponechat beze změny, rozdělit ji však do 2–3 dílčích dávek) (2).

Omeprazol

Omeprazol působí jako inhibitor protonové pumpy, patří do skupiny léčiv snižujících žaludeční aciditu. Jeho perorální podání vyžaduje acidorezistentní úpravu lékové formy, která umožňuje bezpečný transport účinné látky až na místo absorpce ve střevě – konkrétně se jedná o enterosolventní pelety plněné do tvrdých želatinových tobolek.

Rozdrcení pelet před podáním gastrickou sondou vede ke ztrátě acidorezistentních vlastností přípravku, a tedy k předčasné aktivaci a degradaci omeprazolu v kyselém prostředí žaludku (3).

V případě krátkých sond se širokým průměrem typu perkutánní endoskopické gastrostomie lze z tobolky vysypat a sondou podat celé neporušené pelety (tj. se zachovanými acidorezistentními vlastnostmi), aniž by hrozilo významné riziko okluze sondy. V případě sond s užším průměrem (< 16 F) je třeba použít magistraliter připravenou alkalickou suspenzi omeprazolu, u hospitalizovaných pacientů s cévním přístupem lze volit přípravek určený k intravenóznímu podání (3).

Itrakonazol

Itrakonazol je triazolové antimykotikum 1. generace. V České republice je k dispozici v perorálních formách, a to jako roztok a tvrdé želatinové tobolky.

Perorální roztok je preferován jak obecně (vyšší a méně variabilní biologická dostupnost), tak při podání sondou (menší nároky na úpravu tekuté formy před podáním). Přesto, podání roztoku sondou s sebou může nést dvě komplikace: osmotické dráždění gastrointestinálního traktu (příčinou je vysoká osmolalita roztoku) a precipitaci bílkovinných složek enterální výživy s následným rizikem okluze sondy (příčinou je nízké pH roztoku) (4).

Řešením je naředit roztok před podáním sondou čištěnou vodou (a tím snížit osmolalitu roztoku), podat jej s odstupem od výživy a provést řádný proplach sondy po podání výživy i po podání roztoku (a tím omezit kontakt kyselého roztoku s výživou). (4)

Kyselina acetylsalicylová (antitrombotikum)

Nízkodávkovaná kyselina acetylsalicylová (ASA) je protidestičkové léčivo, které má zcela zásadní postavení v terapii a sekundární prevenci aterotrombotických příhod.

Kyselina acetylsalicylová je slabá kyselina s pK_a 3,5 a jako taková se vstřebává primárně z míst s pH < 3,5 (žaludek, případně duodenum). Zatímco podání rozdrcené tablety gastrickou sondou je bezproblémové, při obchvatu kyselého prostředí žaludku v souvislosti s podáním enterální sondou může docházet ke snížení absorpce, a tedy i účinku léčiva. (5)

Ideální řešení bohužel neexistuje: Intravenózní podání ASA je prakticky možné pouze u hospitalizovaných pacientů, a co je podstatné, chybějí důkazy o prospěšnosti jejího dlouhodobého podávání touto cestou, jakož i informace o její optimální dávce. Z terapeutických alternativ určených k enterálnímu podání a běžně používaných v současné praxi lze uvažovat snad pouze o klopidogrelu – s vědomím toho, že je dnes lékem 2. volby a že ani v jeho případě nelze zcela vyloučit snížení absorpce při podání za žaludek. Další dva inhibitory destičkových receptorů pro adenosindifosfát, prasugrel a tikagrelor, nejsou pro podání enterální sondou vhodné (5).

Warfarin

Warfarin je perorální antikoagulans ze skupiny antagonistů vitaminu K používané v terapii a prevenci tromboembolické nemoci.

Podání warfarinu sondou je spojeno s rizikem významného snížení jeho účinku. Mezi hlavní uvažované mechanismy patří interakce s některými složkami enterální výživy (především s proteiny) a adheze na povrch sondy (6).

Základním opatřením je podávat warfarin s odstupem alespoň 1–2 hodin od podání enterální výživy a dbát na řádné proplachy sondy jak po podání výživy, tak po podání warfarinu. Samozřejmostí je pečlivé a v úvodu časté monitorování INR. Pokud je uvedené opatření neúčinné, je jedinou možností použít terapeutické alternativy – perorální antikoagulancia ze skupiny xabanů (apixaban, edoxaban, rivaroxaban – pozor, lze je použít pouze při podání gastrickou sondou) nebo parenterální antikoagulancia (6).

Klomethiazol

Klomethiazol je léčivo se sedativně-hypnotickým a antikonvulzivním účinkem; jeho typickou indikací je terapie akutních abstinenčních příznaků v rámci syndromu z vysazení u osob závislých na alkoholu. V České republice je dostupný ve formě perorálních měkkých želatinových tobolek obsahujících čirou olejovitou kapalinu.

V případě nutnosti podat přípravek sondou je problematická již jeho nezbytná úprava před podáním – v podstatě žádný z postupů, které jsou běžně praktikovány (vymačkávání kapaliny z naříznuté tobolky či odběr kapaliny z tobolky přes jehlu do injekční stříkačky), není obecně akceptovatelný. Nicméně hlavní komplikací je skutečnost, že se klomethiazol může sorbovat do některých druhů plastu, pronikat jimi a mimo to způsobovat také změkčení těchto plastů. Důsledkem je riziko snížení účinnosti terapie a riziko poškození sondy vyžadující její výměnu (7).

Řešením je použít terapeutickou alternativu – v uvedené indikaci například benzodiazepiny (7).

PRACOVNÍ SKUPINA PRO PODÁNÍ LÉČIV SONDOU

Nastavení a dohled nad správnou praxí při podávání léčiv sondou patří mezi běžné aktivity klinického farmaceuta, který je dnes již na řadě pracovišť stálým členem multidisciplinárního terapeutického týmu.

V roce 2015 proto byla pod záštitou České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP (ČOSKF) ustavena pracovní skupina pro podání léčiv sondou. Činnost této pracovní skupiny spočívá v kritickém hodnocení všech možných změn, potažmo rizik, která mohou v souvislosti s podáním léčiv uvedenou cestou vznikat. Hodnocení probíhají standardizovaným způsobem podle účelově vytvořeného protokolu; přednostně jsou řešena léčiva s úzkým terapeutickým oknem, léčiva se zvláštní lékovou formou apod.

Jejím základním výstupem jsou písemná doporučení ke správnému podání konkrétních léčiv, respektive léčivých přípravků sondou. Tato doporučení obsahují jednak informaci pro předepisujícího lékaře s upozorněním na potenciální rizika i případné alternativy, jednak vlastní pokyn ke správnému postupu podání. Všechna doporučení procházejí vnitřním připomínkovým řízením a ve spolupráci s lékařem a sestrou je ověřena jejich srozumitelnost.

Pracovní skupina připravuje také rozhodovací schémata, jež usnadňují výběr nejvhodnějšího přípravku s obsahem požadované účinné látky nebo nejvhodnější terapeutické alternativy v rámci požadované lékové skupiny, a to v závislosti na použitém typu sondy.

Hotová doporučení i rozhodovací schémata jsou postupně zveřejňována na webu společnosti (www.coskf.cz) – navštívit je lze přímo z úvodní stránky, a sice proklikem přes ikonu s logem pracovní skupiny (obr. 1).

ZÁVĚR

Nesprávné podání léčiva sondou může významným způsobem snížit jeho terapeutickou hodnotu. Většina možných komplikací je přitom preventabilních – optimální postup je možné konzultovat s klinickým farmaceutem.

Seznam použitých zkratek

• ASA       kyselina acetylsalicylová
• ČOSKF Česká odborná společnost klinické farmacie ČLS JEP
• F            French (jednotka vnějšího průměru sond)
• INR       international normalized ratio (mezinárodní normalizovaný poměr)
• pak          disociační konstanta kyseliny
• pH         záporný dekadický logaritmus vodíkových iontů

Adresa pro korespondenci

PharmDr. Alena Linhartová

Oddělení klinické farmacie, Lékárna Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800, 140 59  Praha 4

Tel.: 261 083 156

e-mail: alena.linhartova@ftn.cz