Spánek a jeho poruchy v neurologii

Súhrn

Poruchy spánku jsou důležitými příznaky neurologických nemocí a mnoho takzvaně primárních poruch spánku má neurologickou podstatu. Rozvoj medicíny, dostupnost vyšetřování spánku a pokrok v léčbě poruch spánku způsobil, že péče o neurologické nemocné zahrnuje i problémy související se spánkem. Navíc poruchy spánku mohou být rizikovými faktory neurologických nemocí (například obstrukční spánková apnoe pro cévní mozkovou příhodu) nebo jejich prodromálním stadiem (porucha chování v REM spánku je jeden z prvních příznaků synukleinopatií). Článek dává velmi stručný přehled o poruchách spánku ve vztahu k neurologickým nemocem a naopak.

Klíčová slova:

spánek – poruchy spánku – neurologie

ÚVOD

Neurologie vnímala do druhé poloviny 20. století změny trvání spánku jako příznak (např. nitrolební expanze, zánětů mozku), případně jako vyvolávající faktor migrénového či epileptického záchvatu. Z tohoto nazírání se vymykala pouze narkolepsie a syndrom neklidných nohou –Willisova a Ekbomova choroba (RLS-WED). Diagnóza narkolepsie, která byla popsaná již v 19. století, byla dlouhou dobu mylně stanovována i v případě denní spavosti jiného původu. Naopak RLS-WED (známý pod jinými názvy) byl do nedávné doby považovaný za naprostou raritu, přestože je nejčastější extrapyramidovou nemocí.

Některé běžné nemoci jako somnambulismus zůstávaly bez systematického zájmu jakéhokoliv medicinského oboru. Změny kvality spánku, behaviorální projevy během spánku a změny trvání spánku jiné etiologie než narkolepsie byly zahrnuty mezi základní neurologické symptomy až v posledních desetiletích díky pokroku neurověd, interdisciplinaritě a možnostem rutinního vyšetřování spánku a léčení některých jeho poruch. Následující stať ukazuje poruchy spánku s těsným vztahem k neurologickým chorobám.

NADMĚRNÁ SPAVOST, NEMOCI S NADMĚRNOU DENNÍ SPAVOSTÍ

K poznání tzv. centrálních hypersomnií (jejich hlavním příznakem jsou nadměrná spavost nebo prodloužený spánek, pokud nejsou způsobeny nekvalitním nočním spánkem) významně přispěl ve druhé polovině 20. století český neurolog Bedřich Roth (1). Narkolepsie – nejdůležitější onemocnění této skupiny chorob – byla považována za jednu nozologickou jednotku s více či méně vyjádřenou symptomatologií (s přítomností nebo bez přítomnosti kataplexie). Objev deficitu hypokretinu (orexinu) u narkolepsie s kataplexií a naopak nesnížená hladina hypokretinu u narkolepsie bez kataplexie vedly k ustanovení dvou různých nemocí s různou etiopatogenezí, jež mají velice podobný vzorec denní spavosti (2).

Narkolepsie s kataplexií se moderně nazývá narkolepsie 1. typu (NT1). Jejím patofyziologickým podkladem je ztráta hypokretinových neuronů v laterálním hypotalamu. Jejich vymizení postihuje pouze jedince s genetickou dispozicí (projevuje se přítomností alely HLA DQB1*06:02) a je zřejmě důsledkem jednorázové autoimunitní reakce proti hypokretinovým neuronům, pro což přibývá nepřímých důkazů (3). Naopak etiopatogeneze a patofyziologie narkolepsie bez kataplexie, jejímž moderním názvem je narkolepsie 2. typu (NT2), je nadále neznámá stejně jako u idiopatické hypersomnie, kterou jako první popsal v souvislosti se spánkovou opilostí právě Bedřich Roth (4).

Poslední akceptovaný koncept idiopatické hypersomnie zastřešuje touto diagnózou všechny nemocné s nadměrnou spavostí, ať se jedná o prostou zvýšenou tendenci spát/usínat v denní době nesplňující kritéria pro narkolepsii – nepřítomnost REM spánku brzy po usnutí – nebo o prodloužené trvání spánku (2). Jedná se o rozdílné pojetí od Rothova konceptu dvou typů idiopatické hypersomnie – jeden s dlouhým nočním spánkem a obtížným probuzením (polysymptomatická forma) a druhý bez prodlouženého spánku a jiných symptomů (monosymptomatická forma).

Některé studie včetně našich (5) ukazují, že samostatnou dobře definovanou nozologickou jednotku tvoří jen jinak nevysvětlená potřeba spát dlouho s obtížným probouzením a spánkovou opilostí (dle Rothova konceptu polysymptomatická forma). Nemocní s tendencí spát v denní době bez prodlouženého trvání spánku a bez přítomnosti REM spánku po usnutí mají spíše nemoc (nebo nemoci) jiné etiologie, blízkou (blízké) NT2. Tomu napovídá i omezená reprodukovatelnost základního diagnostického vyšetření centrálních hypersomnií – testu mnohočetné latence usnutí – u NT2 a idiopatické hypersomnie, zatímco u NT1 stejný test v čase podává stabilní výsledky (6). Management nemocí s nadměrnou denní spavostí se zlepšuje s novými léky (oxybátem sodným, pitolisantem a solriamfetolem) (3, 7).

Nadměrná spavost se vyskytuje u Parkinsonovy nemoci, více u mužů, u pacientů s delším trváním nemoci a dalšími nonmotorickými příznaky (8). Spavost vyžaduje i dopaminergní léčbu zejména agonisty dopaminu (9), což jsou základní léky na Parkinsonovu nemoc. Spavost postihuje také nemocné s multisystémovou atrofií (MSA), s demencí s Lewyho tělísky (10) a s Wilsonovou nemocí (11). Mozkomíšní roztroušená skleróza (RS) vyvolává u mnoha pacientů únavu, která se obtížně diferencuje od spavosti; oba symptomy se často vyskytují společně. Samostatná spavost však u RS přítomna nebývá (12). Spavost je samozřejmě častá u nemocí, které jsou provázeny obstrukční spánkovou apnoí (OSA) (viz níže).

ZKRÁCENÍ SPÁNKU, INSOMNIE

Chronické zkrácení trvání spánku ve smyslu insomnie (ve studiích jsou definovány různě) má nepříznivý vliv na mnoho neurologických nemocí včetně neurodegenerativních a kognitivních a epilepsie. Insomnie je také častou komorbiditou neurologických nemocí, ale podrobnější výklad přesahuje rozsah a zaměření tohoto sdělení.

PORUCHY DÝCHÁNÍ VE SPÁNKU

Z poruch dýchání ve spánku (SRBD – sleep-related disordered breathing) je nevýznamnější OSA pro vysokou prevalenci (podle různých studií dosahuje od 2 do 24 %), pro významné a časté zdravotní a společenské důsledky a protože od 80. let 20. století je k dispozici její efektivní léčba. Nadměrná denní spavost je důležitý denní příznak OSA, kterého si však nemocní nemusí být vůbec vědomi. Spavost při OSA se považuje za významné riziko dopravní nehodovosti. Kognitivní příznaky při OSA jsou také známy několik desetiletí a bylo předmětem diskusí, zda jsou pouze reverzibilní důsledkem nekvalitního spánku, nebo jsou také projevem strukturální změny mozku navozené OSA.

Nové neurobiologické objevy ukazují, že OSA vyvolává nevratné změny v mozku. Dále facilituje ukládání amyloidu beta, a tím zvyšuje riziko rozvoje mírné kognitivní dysfunkce a Alzheimerovy nemoci. Některé práce naznačují, že OSA představuje rovněž samostatný rizikový faktor Parkinsonovy nemoci. OSA a další SRBD jsou také časté u multisystémové atrofie; použití základní léčebného prostředku OSA – trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) – zpomaluje progresi MSA. OSA je tak nyní považována za rizikový faktor širokého okruhu neurodegenerativních nemocí (13). Zlepšení kognitivního výkonu u nemocných s OSA metodou CPAP je doložené mnoha publikacemi včetně nedávné české studie (14).

Poslední dvě dekády přinesly důkazy, že OSA zvyšuje riziko cévní mozkové příhody (CMP) (15). Naopak CMP zřejmě OSA akcentuje, nebo dokonce vyvolává. Dle recentní metaanalýzy byla v akutní a subakutní fázi po CMP prevalence SRBD s indexem apnoe-hypopnoe (AHI) > 5/hod (hranice normálního dýchání ve spánku) 71 % (95% interval spolehlivosti [CI] 66,6–74,8 %) a AHI > 30/hod (těžká OSA) 30 % (95% CI 24,4–35,5 %). Po roce od CMP se intenzita OSA snižuje (16). Vliv případné léčby OSA metodou CPAP po CMP není dostatečně dokumentován, protože chybějí kvalitní studie.

OSA zřejmě patří mezi provokační faktory epileptického záchvatu prostřednictvím spánkové deprivace, fragmentace spánku, mozkové hypoxie a změn v mozku (13, 17). CPAP v malých studiích zlepšoval kompenzaci epilepsie u nemocných s OSA (13). OSA vyvolává typicky ranní bolest hlavy, která mizí léčbou CPAP a v poslední klasifikaci bolestí hlavy je uvedena jako samostatná nozologická jednotka.

U pacientů s RS má OSA, ale i centrální spánková apnoe vyšší prevalenci než v běžné populaci (12).

Poruchy dýchání ve spánku u nemocných s neuromuskulárními nemocemi (Duchenneovou svalovou dystrofií, spinální muskulární atrofií, amyotrofickou laterální sklerózou a dalšími) jsou časté a mají být vyhledávány, protože se ukazuje, že jejich léčba může přispět k prodloužení a zlepšení kvality života (18, 19). Péče o tyto nemocné je však podstatně náročnější než péče o jinak zdravé nemocné s OSA a vyžaduje pokročilejší technologie; bohužel není k dispozici v dostatečné míře ani v řadě rozvinutých zemí (19).

PORUCHY CIRKADIÁNNÍHO RYTMU

Abnormity cirkadiánního rytmu jsou u Alzheimerovy nemoci známy již dlouho; vžil se pro ně termín sundowning, který znamená insomnii, noční agitaci podobnou deliriu s opouštěním lůžka. Nemocní s Alzheimerovou nemocí mívají nepravidelný spánek, noční nespavost, jejich spánek netrvá déle než 4 hodiny a vyskytuje se kdykoli v průběhu 24hodinového cyklu. Poslední roky ukázaly, že jde o důsledek hypotalamické dysfunkce (20), proto je u těchto stavů prospěšné podávat melatonin na noc a zajistit expozici nemocného intenzivnímu světlu ve dne a naopak tmě v noci, což je ovšem zejména v pečovatelských domech a gerontopsychiatrických odděleních složité dodržet.

PORUCHY POHYBU VÁZANÉ NA SPÁNEK

Nejdůležitější poruchou pohybu vázanou na spánek je syndrom neklidných nohou neboli Willisova-Ekbomova choroba (RLS-WED), s prevalencí u populace s evropskými kořeny 5–10 %, z čehož pravidelnou léčbu potřebuje asi třetina až polovina z nich (21). RLS-WED tak představuje velmi časté neurologické onemocnění. Léčba agonisty dopaminu, opiáty, agonisty receptorů α2δ a v případě sníženého ferritinu v plazmě suplementací železa je ve většině případů velmi úspěšná.

RLS-WED se v neurologii uplatňuje v diferenciální diagnostice – neuropatické bolesti, akatizie, kořenových syndromů, poruch pozornosti s hyperaktivitou a dalších stavů – a také je častou komorbiditou jiných neurologických onemocnění, například RS (12, 22), Parkinsonovy nemoci (23) a funkčních poruch hybnosti (24).

V 50. letech 20. století se ukázalo, že nemocní s RLS trpí ve spánku periodickými pohyby končetinami (PLMS). Je to méně známá afekce, které si nemocný nebývá vědom, ale často přispívá k fragmentaci nočního spánku. PLMS však postihují nejen kvalitu spánku, v některých případech je každý jednotlivý pohyb (jichž za noc bývají až stovky) provázen malou aktivací sympatiku, tedy zvýšením srdeční frekvence, případně krevního tlaku. Některé práce naznačovaly, že RLS-WED tímto mechanismem zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod včetně CMP, ale nedávná metaanalýza to nepotvrdila s dodatkem, že není možné dokonale oddělit RLS od vlivu dalších faktorů (25). PLMS se vykytují také u Parkinsonovy nemoci.

PARASOMNIE

Parasomnie jsou abnormní stavy, které se vyskytují při usínání, během spánku nebo při probouzení. Projevují se tělesnými symptomy (různě složitými pohyby, komplexním automatickým jednáním, mimovolní mikcí, přechodnou obrnou), psychickými prožitky (emocemi, změněným vnímáním, sněním) a aktivací autonomního systému. K těmto příznakům dochází bez současného dosažení bdělosti a chování probíhá mimo volní kontrolu. Zahrnují poruchy probouzení z NREM spánku (somnambulismus, noční děs, spánkovou inerci, poruchu příjmu potravy vázanou na spánek), parasomnii související s REM spánkem, mezi něž se řadí mimo jiné porucha chování v REM spánku (RBD), a poruchy, které nepatří ani do jedné z těchto dvou kategorií.

Z neurologického hlediska je nejvýznamnější parasomnií RBD, kterou charakterizuje nedostatečná atonie v REM spánku a chování podle snového obsahu. RBD byla popsána v roce 1986 (26) a již o 10 let později stejní autoři zjistili, že nemocné s RBD často postihuje Parkinsonova nemoc, demence s Lewyho tělísky nebo MSA, tedy nemoci s ukládáním patologicky konformovaného alfa-synukleinu v mozku. RBD je nyní považována za nejvýznamnější symptom prodromálního stadia synukleinopatií (27). Zatím nemáme léčivo, které by progresi neurodegenerace při synukleionopatii zastavilo nebo zpomalilo, ale lze očekávat, že v blízké budoucnosti bude k dispozici a pak je bude vhodné podat právě nemocným s RBD před rozvojem parkinsonského syndromu a demence.

ZÁVĚR

Přiměřeně dlouhý a strukturovaný spánek ve správnou dobu je nutný pro optimální činnost mozku a pro fyziologické stárnutí bez zvýšeného rizika pozdějšího vzniku nemocí mozku.

Zjišťování symptomů naznačujících eventuální poruchu spánku je nedílnou součástí neurologického vyšetření, protože mnohé z výše zmíněných nemocí nebo symptomů je možné v současnosti efektivně léčit.

Poděkování

Grantová podpora: Progress Q27/LF1.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN

Kateřinská 30, 120 00  Praha 2

Tel.: 224 965 568, 224 965 518

e-mail: karel.sonka@lf1.cuni.cz