Kandidová sepse jako komplikace u pacienta s polytraumatem

Súhrn

Popisujeme případ pacienta s traumatickou rupturou jater a sleziny a poraněním hrudníku komplikovaný rozvojem kandidové sepse. Jednalo se o endogenní infekci se zdrojem v gastrointestinálním traktu. Léčbu jsme zahájili empiricky echinokandinem. Diagnóza byla potvrzena kultivačně v sekretu z břišního drénu i z hemokultur – Candida krusei a Candida glabrata. Sepse byla úspěšně vyléčena. Pacient zemřel na komplikace nesouvisející s kandidovou sepsí.

Klíčová slova:
traumatická ruptura jater a sleziny – endogenní infekce – kandidová sepse – kandidémie – echinokandin

ÚVOD

Invazivní kandidové infekce a kandidémie se vyskytují v nemocničních podmínkách stále častěji. Významně ovlivňují morbiditu a mortalitu pacientů v intenzivní péči.

V 80. letech 20. století byla incidence hematogenních kandidóz 2–5%, v 90. letech byly kandidy příčinou nozokomiálních hematogenních infekcí v 8–10 %. V současné době zaujímají kandidy mezi původci infekcí krevního řečiště čtvrté místo(6 až 11 %) a jsou zatíženy nejvyšší mortalitou (40%) [1, 2].

Nejčastějším vyvolávajícím agens invazivních kandidových infekcí a kandidémií zůstává kmen Candida albicans. V současnosti však dochází k nárůstu izolací non-albicans kmenů, zejména Candida glabrata a Candida parapsilosis, následované Candida tropicalis a Candida krusei [3]. Znalost tohoto vývoje je důležitá, neboť většina kmenů C. glabrata a všechny kmeny C. krusei jsou rezistentní k fluconazolu.

Celá řada autorů se pokoušela identifikovat nezávislé faktory schopné predikovat rozvoj invazivní kandidózy a použít těchto faktorů k tvorbě klinicky relevantního skórovacího systému, který by přispěl k rozpoznání kandidové infekce a k použití ideálního léčebného schématu. Nejznámější je tzv. Kandida skóre, kdy Leon et al. zpracovali potenciální rizikové faktory vzniku invazivní kandidózy u 1 699 nemocných na JIP. Z logistické regresní analýzy byly definovány rizikové faktory s největší predikční váhou. Při 81% senzitivitě a 74% specificitě byla stanovena hranice 2,5 bodu, při které významně (7,75krát) narůstá riziko invazivní kandidózy (tab. 1) [4].

Nicméně stanovení diagnózy invazivní kandidové infekce u nemocných v intenzivní péči zůstává stále velkou výzvou a bývá často opožděné. Tento fakt můžeme vysvětlit přítomností mnoha faktorů, které ztěžují včasnou diagnostiku. Klinický průběh kandidové infekce je totiž nespecifický, nálezy z hemokultur jsou často negativní, s výjimkou pozdních fází infekce; o výtěžnosti sérologických testů se stále diskutuje [5].

POPIS PŘÍPADU

V dubnu 2012 byl na oddělení urgentního příjmu Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno přivezen 45letý pacient po pádu ze střechy z výšky cca 5 metrů.

Podle sdělení lékaře záchranné služby byl pa-cient na místě nehody při vědomí, bledý, opocený, hypotenzní (TK 95/50 torr, TF 115/min.), stěžoval si na bolest pravého hemitoraxu, kde bylo poslechově dorzo-bazálně oslabené dýchání. Kromě oděrek nad pravým loktem nejevil žádné jiné známky zevního poranění. Bylo vysloveno podezření na poranění hrudníku, zajištěn jeden periferní žilní vstup, pacient byl analgosedován (fentanyl, midazolam), zaintubován a napojen na transportní ventilátor. Během 60minutového transportu mu bylo podáno 1000 ml krystaloidů, oběh byl podporován kontinuálním podáním noradrenalinu.

Při předání na oddělení urgentního příjmu jevil pacient známky hemoragického šoku – bledost, hypotenze (TK 70/35 torr), tachykardie (TF 160/min).

Pacientovi jsme zajistili další 2 žilní vstupy (1krát cestou v. jugularis externa a 1krát cestouv. femoralis l.sin.), zahájili hemoterapii (podáno6 jednotek erytrocytárního koncentrátu 0 Rh negat., 6 jednotek čerstvé mražené plazmy skupiny AB, 2 g fibrinogenu a 600 IU Prothromplexu) a pokračovali jsme ve volumoterapii a podpoře oběhu noradrenalinem. Souběžně jsme provedli celotělový CT scan s nálezem hemoperitonea, ruptury sleziny, ruptury jater, fraktury V.–VII. žebra a nevýznamným hemotoraxem vpravo.

Pacienta jsme akutně převezli na operační sál k operační revizi dutiny břišní. Předoperačně jsme mu podali intravenózně 1,5g ampicilinu/sulbaktamu.

Příjmové laboratorní hodnoty: hemoglobin 65 g/l, trombocyty 100 x 10⁹/l, INR 2,1, pH 7,14, laktát 11 mmol/l, etanol 2,7 ‰, AST 2,54 µkat/l, GGT 9,58 µkat/l. APACHE II skóre 28, predikovaná nemocniční mortalita 63,9%.

Chirurg provedl splenektomii a krvácení z fisury jater ošetřil břišními rouškami, které ponechal v peritoneální dutině. Peroperačně byla zjištěna cirhóza jater, po doplnění anamnézy byl potvrzen chronický abúzus alkoholu.

Po výkonu jsme pacienta přijali na lůžkové oddělení Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Pokračovali jsme v hemoterapii a volumoterapii. Pacientův klinický stav i laboratorní hodnoty se postupně stabilizovaly. Celková krevní ztráta byla odhadem 6 000 ml, během výkonu jsme podali 14 jednotek erytrocytárního koncentrátu, 14 jednotek čerstvé mražené plazmy, 4 jednotky trombocytárního koncentrátu a 20,8 mg Novosevenu.

Pacienta jsme ponechali analgosedovaného(sufentanil + midazolam), na umělé plicní ventilaci a pokračovali jsme v intravenózním podávání ampicilinu/sulbaktamu v dávce 1,5 g po 6 ho-dinách.

Po 48 hodinách chirurg provedl plánovanou revizi dutiny břišní, odstranil roušky a vzhledem k tomu, že neshledal žádné známky krvácení, břišní dutinu definitivně uzavřel. V tentýž den jsme odebrali materiál na mikrobiologické vyšetření: tracheální aspirát, stěr z dutiny ústní, moč a sekret z břišního drénu. Zahájili jsme vysazování sedace.

Třetí den hospitalizace se pacient probudil do plného kontaktu, byl oběhově stabilní, bez známek krvácení. Odpojili jsme ho od ventilátoru a bez komplikací extubovali.

Pátý den hospitalizace se pacient klinicky zhoršil ve smyslu nástupu febrilií, následně i oběhové nestability (hypotenze, tachykardie), byl tekutinově dependentní, vyžadoval podporu oběhu noradrenalinem, měl kvalitativní poruchu vědomí ve smyslu dezorientace. Klinicky ani laboratorně nejevil známky krvácení, došlo však k výrazné elevaci zánětlivých parametrů: leukocyty 17,6 x 10⁹/l, CRP 240 mg/l, PCT 6 µg/l (tab. 2). Klinický stav pacienta odpovídal těžké sepsi/septickému šoku. Neodkladně jsme zahájili terapii a diagnostiku podle Surviving Sepsis Campaing guidelines. Podávali jsme tekutiny, odebrali jsme materiál na mikrobiologické vyšetření včetně hemokultur. Vzhledem k délce hospitalizace pacienta (5 dní) jsme pomýšleli na možnost nozokomiální infekce. Výsledky předchozích mikrobiologických odběrů byly zatím předběžné. Z dutiny ústní Candida spp., ze sekretu z břišního drénu Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa a Candida spp., tracheální aspirát a moč byly kultivačně negativní. Antibiotika a antimykotika jsme tedy nasadili empiricky: meropenem 2 g po 8 hodinách, ampicilin 2 g po 6 hodinách a echinokandin – kvůli hepatopatii/cirhóze pacienta jsme volili anidulafungin v úvodní dávce 200 mg a poté 100 mg po 24 hodin. Vyměnili jsme invazivní vstupy (centrální venózní katétr, arteriální katétr).

Provedli jsme rentgen hrudníku, CT břicha a hlavy, vše s negativním výsledkem.

Šestý den hospitalizace jsme upravili antibiotickou terapii s výměnou ampicilinu za linezolid, neboť kmen Enteroccocus faecium vykultivovaný ze sekretu z  břišního drénu byl vankomycin rezistentní.

Bylo dokončeno určení druhů kandid – z dutiny ústní C. krusei a ze sekretu z břišního drénu C. krusei a C. glabrata. Oba tyto druhy kandid byly následně zachyceny i v hemokulturách odebraných v den rozvoje septického šoku. Domníváme se, že zdrojem kandid byl pacientův gastrointestinální trakt, který prošel během hemoragického šoku významnou hypoperfuzí. Vzhledem k druhu kandid a těžkému průběhu onemocnění jsme anidulafungin v terapii ponechali.

Průběh sepse byl komplikován akutním renálním selháním s nutností hemodialýzy. Došlo také k dekompenzací pacientovy chronické hepatopatie/cirhózy ve smyslu hyperbilirubinémie a koagulopatie. Nicméně infekci se dařilo dobře kontrolovat a pacientův klinický stav se postupně lepšil. Průběh onemocnění se zkomplikoval rozvojem těžké polyneuropatie a myopatie kriticky nemocných, která výrazně limitovala možnost odpojení pacienta od ventilátoru. Pacientovi jsme proto 15. den hospitalizace provedli tracheostomii. Sedmnáctý den hospitalizace byly zánětové markery nízké: CRP 12 mg/l, PCT 0,6 µg/l a leukocyty 8,7 x 10⁹/l (viz tab. 2) a mikrobiologické odběry byly negativní. Vysadili jsme tedy antibiotika, anidulafungin jsme ponechali ještě 2 týdny od posledního pozitivního kultivačního nálezu.

Pacienta jsme odpojili od ventilátoru 22. den hospitalizace, 24. den hospitalizace byl pacient při vědomí, orientovaný, oběhově stabilní, spontánně ventiloval přes tracheostomii, operační rána byla zhojena, rehabilitoval do sedu na lůžku. Přetrvávala hyperbilirubinémie a koagulopatie při cirhóze jater.

Na další, tedy 25. den hospitalizace jsme domluvili překlad pacienta na jednotku intenzivní péče Interní gastroenterologické kliniky FN Brno k nastavení terapie chronického jaterního onemocnění. V den překladu v ranních hodinách se pacientův stav zkomplikoval významnou hematemézou. Zdrojem krvácení byly jícnové varixy. Gastroenterolog provedl akutní endoskopické ošetření jícnových varixů ligací a sklerotizací. Po této epizodě došlo k další progresi jaterního selhání, progredovala hyperbilirubinémie i koagulopatie. Hepatolog vzhledem k anamnéze chronického ethylismu neindikoval zařazení pacienta do transplantačního programu, a tedy ani překlenutí jaterního selhání eliminační metodou. Pokračovali jsme v konzervativní terapii jaterního selhání.

Stav pacienta se 28. den hospitalizace zkomplikoval rozvojem pravostranné pneumonie. Původcem byla polyrezistentní Pseudomonas aeruginosa, citlivá pouze na kolistin, který jsme podávali intravenózně i inhalačně. Pacienta jsme museli znovu napojit na ventilátor. Tato komplikace v kombinaci s dekompenzovaným chronickým jaterním onemocněním/cirhózou byla pro pacienta fatální a přes plnou intenzivní terapii pacient 33. den hospitalizace zemřel.

DISKUSE

Adekvátní a včasná terapie invazivních mykotických infekcí je nejdůležitějším faktorem spojeným s dobrou prognózou. Parkins et al. ve své studii na 207 pacientech prokázali významně snížené riziko smrti ve skupině pacientů s adekvátní empirickou léčbou invazivní kandidózy nebo kandidémie [6].

Jedním z významných nástrojů v diagnostice kandidové infekce je i určení rizika jejího rozvoje. Možné rizikové faktory byly stanoveny na základě mnoha studií a jsou používány k identifikaci pacientů s potřebou preemptivní nebo empirické terapie. Všeobecně přijímané rizikové faktory invazivních kandidových infekcí jsou tyto: neutropenie, chemoterapie pro nádorové onemocnění, kolonizace kmeny Candida spp. (> 2 ložiska), léčba širokospektrými antibiotiky a jejich kombinacemi (> 3 antibiotika), centrální žilní katétr, hemodialýza, závažnost onemocnění (APACHE II skóre > 15), parenterální výživa, umělá plicní ventilace, chirurgický výkon, věk, diabetes, popáleniny, doba hospitalizace > 20 dní, pobyt na JIP >3 dny, transplantace orgánů nebo kostní dřeně, kortikosteroidy, imunosupresiva, opakované krevní převody, močový katétr zavedený > 7 dní [2, 7, 8].

Pacient z naší kazuistiky měl hned několik rizikových faktorů. Vstupní APACHE II skóre bylo 28, podstoupil opakovaný chirurgický výkon s masivními krevními převody, měl centrální žilní katétr, byl uměle ventilován a v době vzniku sepse byl hospitalizován na JIP 5 dní. Jeho Kandida skóre bylo 4 body – težká sepse, multifokální kolonizace (dutina ústní a sekret z břišního drénu) a operační výkon. Proto jsme již od počátku pomýšleli na možnost kandidové sepse. Kromě empirické antibiotické terapie jsme proto zahájili i empirickou terapii antimykotickou. Vzhledem k tíži klinického stavu pacienta (septický šok) jsme volili echinokandin.

V léčbě echinokandinem jsme pokračovali i po stabilizaci klinického stavu pacienta, k deeskalaci jsme nepřistoupili s ohledem na vykultivované kmeny kandid – C. glabrata a C. krusei. Léčbu echinokandinem jsme ponechali 14 dní po poslední pozitivní kultivaci tak, jak je doporučováno [9].

Díky včasné empirické terapii se podařilo kandidovou sepsi zvládnout. Ke smrti pacienta vedly dvě skutečnosti, a to dekompenzace chronického jaterního onemocnění a pozdní ventilátorová pneumonie způsobená polyrezistentním kmenem Pseudomonas aeruginosa.

ZÁVĚR

V posledních letech lze pozorovat trend k preferenci včasné empirické a preemptivní antimykotické terapie. Tento přístup snižuje morbiditu i mortalitu kriticky nemocných pacientů a zkracuje dobu pobytu na jednotkách intenzivní péče.

U pacientů s nestabilním oběhem, s předchozí léčbou azoly nebo kolonizovaných azol-rezistentními kmeny Candida spp. je preferováno použití echinokandinů. Empirická léčba flukonazolem je určena pro pacienty, kteří nejsou kriticky nemocní.

Konflikt zájmů: Autoři v minulosti přednesli sdělení, týkající se problematiky mykotických infekcí, honorované firmami Pfizer a Astellas.

Do redakce došlo dne 15. 11. 2013.

Do tisku přijato dne 1. 3. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Igor Sas

KARIM FN Brno

Jihlavská 20

62500 Brno

e-mail: igor.sas@fnbrno.cz