Význam tromboelastografie (TEG) a tromboelastometrie (ROTEM) na jednotke intenzívnej starostlivosti

Souhrn

Bežným javom u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je laboratórna koagulopatia v zmysle predĺžených koagulačných vyšetrení, ako je INR a APTT. Metóda tromboelastografie (TEG) a rotačnej tromboelastometrie (ROTEM) je používaná už od minulého storočia v rôznych oblastiach medicíny. Na rozdiel od bežných testov zohľadňuje v procese zrážania aj funkciu ďalších zložiek krvi, hlavne trombocytov. V našom článku chceme poukázať na význam TEG/ROTEM v intenzívnej medicíne. Prezentujeme prípady pacientov, kde sa táto metodika ukázala ako spoľahlivejšia než bežné testy, a to jak predoperačne, pooperačne či v diferenciálnej diagnostike krvácavých stavov. Pomocou tejto metodiky sme v týchto, ale aj v mnohých iných prípadoch, boli schopní vyhnúť sa zbytočnému podávaniu mrazených plaziem a trombocytárnych náplavov, ktoré by boli pacientovi podané ku korekcii laboratórnej koagulopatie z mnohých dôvodov. Znížili sme tým nielen riziko súvisiace s podaním spomínaných transfúznych prípravkov pacientovi, ale ušetrili sme aj značné finančné prostriedky.

Klíčová slova:
tromboelastografia (TEG) – rotačná tromboelastometria (ROTEM) – koagulopatie

ÚVOD

Metóda tromboelastografie (TEG) a rotačnej tromboelastometrie (ROTEM) je metóda známa už od minulého storočia, avšak až v posledných rokoch pribúdajú štúdie, ktoré podporujú túto metodiku nielen v laboratóriu, ale aj v klinickej medicíne. Veľmi tomu napomohol rozvoj počítačovej technológie. Je známe, že pacienti v kritickom zdravotnom stave, majú často poruchu zrážania krvi rôzneho charakteru [1]. Okrem toho bežné testy často nekorelujú s výsledkami TEG [2].

V súčasnosti sa toto vyšetrenie objavilo aj v doporučených postupoch pre manažment perioperačného krvácania 2013 [3]. Avšak sila doporučení je rovnaká ako sila doporučení pre štandardné koagulačné testy (protrombinový čas-INR a APTT), a to 1C. Metoda tromboelastografie je metóda, ktorá meria viskoelastické vlastnosti koagula v procese jeho tvorby a lýzy, t.j. iniciá-cie, propagácie a fibrinolýzy. Možnosť získať informácie o primárnej, eventuálne sekundárnej, fibrinolýze sú vzácnou vlastnosťou tejto metodiky, ktorá je cenná predovšetkým v oblastiach, kde je riziko prítomnej fibrinolýzy vysoké, ako napr. traumatické krvácanie, operácie prostaty, neurochirurgie a porodníctvo. Na rozdiel od bežných koagulačných testov sa pri tomto vyšetrení používa plná krv (obsahuje trombocyty, erytrocyty), a teda sa zohľadňuje aj úloha ostatných zložiek krvi v procese zrážania – hlavne trombocytov. Ďalšou výhodou TEG je, že v prípade potreby je možné nastaviť vyšetrovací kanál na aktuálnu teplotu pacienta, a teda zistiť koaguláciu v podmienkach blízkych pacientovi [4]. Princíp TEG a ROTEM vyšetrení je veľmi podobný. Zmena mechanických vlastností krvi v kyvetke počas zrážania sa deteguje a zaznamená pomocou charakteristickej krivky na obrazovku počítača. Nevýhodou bežne používanej metodiky je, že nedokáže zaznamenať poruchu primárnej hemostázy – keďže v kyvetke chýba endotel a „shear stress“ prítomný v prúdiacej krvi, a rovnako nedokáže detegovať poruchu trombocytov u pacientov na antiagrečnej terapii (existujú však špeciálne testy – platelets mapping tests).

V našich kazuistikách sa chceme s čitateľmi podeliť o poznatky tejto metodiky na našom oddelení a poukázať, ako pomocou tejto metodiky sme boli schopní podať pacientovi cielenú liečbu koagulopatie v pooperačnom období, diferenciálne diagnostikovať mechanickú príčinu krvácania a zabrániť zbytočnému podávaniu mrazenej plazmy pred invazívnymi výkonmi, čo by predstavovalo pre pacienta mnohé riziká [5].

KAZUISTIKY

Kazuistika 1

V prvej kazuistike prezentujeme prípad pacienta, ktorý bol prijatý na naše oddelenie z dôvodu ťažkého kraniotraumatu. Pacient utrpel pád z výšky 4–5 metrov. Na vstupnom vyšetrení počítačovej tomografie (CT) boli zistené prekrvácané kontúzne ložiska pravej hemisféry mozgu, mozočku, edém mozgového kmeňa s nutnou neurochirurgickou intervenciou. Na operačnom sále pacient podstúpil výkon resekcie kontúznych ložísk a subokcipitálnu kraniektomiu so zavedením vonkajšej komorovej drenáže. Po výkonu bol pacient prijatý k pooperačnej starostlivosti na naše oddelenie. Laboratórne bola zistená trombocytopénia 64 x 10⁹/l, hladina hemoglobinu (Hb) 84 g/l, fibrinogen s hladinou 2 g/l, INR 1,55 a aPTT 31,9 s.

Bola vyšetrená zrážanlivosť aj pomocou TEG. Krivka však nejaví poruchu v iniciačnej fáze zrážania, ale svedčí o pomalej propagačnej fáze a o malej sile koagula – obrázok 1 (krivka a).

Pacientovi boli podané 2 transfúzne jednotky (TU) trombocytov zo separátoru, 2 TU erytrocytárnej masy (EBR). Čerstvá mrazená plazma nebola podaná. Komorová drenáž odvádzala číri moka vnútrolebečný tlak bol stabilný v rámci fyziologických hodnôt.

Po podaní spomínanej terapie sme znovu realizovali TEG s nálezom krivky na spodnej hranici normy – obrázok 1 (krivka b). Pacient medzitým dostal 1 500 ml koloidov k stabilizácii krvného obehu a 500 ml kryštaloidov. Napriek podaným2 TU EBR bol hematokrit 0,25. Podali sme ďalšie2 TU EBR, čím sme dosiahli hematokrit 0,32 a znovu sme urobili vyšetrenie TEG, ktoré tento krát bolo úplne v norme – obrázok 1 (krivka c). Kontrolné INR bolo však mierne horšie, a to 1,67 s počtom trombocytov 101 x 10⁹/l a s normálnou hladinou fibrinogénu 3,9 g/l. Na kontrolnom CT mozgu nebolo zaznamenané nové krvácanie, ale naopak primeraný pooperačný stav.

Kazuistika 2

V ďalšom prípade prezentujeme prípad polymorbidného pacienta prijatého v ťažkej sepsi-šoku a multirogánovým zlyhaním. Pacient bol diabetik II. typu s ischemickou chorobou dolných končatín, ktorému bola urobená amputácia pravej dolnej končatiny v stehne, pretože zdrojom septického stavu bola ťažká gangréna a osteomyelitída. Pooperačne bol prijatý k ďalšej starostlivosti na naše oddelenie. Pre anurické zlyhanie obličiek bola zahájená náhrada renálnych funkcií eliminačnou metódou, podpora krvného obehu noradrenalinom bola 0,6 mg/kg/min., pacient bol endotracheálne intubovaný a arteficiálne ventilovaný. V iniciálnej fáze sme k stabilizácii obehu počas cca 6 hodin podali pacientovi asi 2 000 ml kryštaloidov – bez významnejšej očakávanej odozvy obehu a 1 500 ml koloidov – s uspokojivou odozvou obehu (tetraspan 6%, 130/0,42, B Braun Melsungen AG, Nemecko).

V príjmových laboratórnych výsledkoch bolo predlžené INR 1,54, APTT bolo 30,6 s, Hb 84 g/l, trombocyty 364 x 10⁹/l, hladina fibrinogén 5,32 g/l, antitrombin 65%. Hodnota celkovej bielkoviny bola 59,9 g/l a albuminu 27 g/l, prokalcitonin > 100 mg/l, CRP 259,2 mg/l. Urobili sme aj TEG vyšetrenie, ktoré napriek poruche INR neukázalo poruchu v iniciačnej fáze, ba dokonca svedčí o hyperretrakcii koagula, ktorú je ale niekedy ťažké odlíšiť od reaktívnej fibrinolýzy – obrázok 2a. Keďže sme mali podozrenie na začínajúci rozvoj diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (suspektná reaktívna fibrinolýza, pokles antitrombinu, predĺžené INR), aj keď bez zjavných známok klinicky významného krvácania, podali sme pacientovi 1000 j Anbinexu-Grifols (antitrombin) a i napriek laboratórnej koagulopatii a pooperačnému stavu sme pacientovi podali 0,3 ml fraxiparinu i. v. Kontrolná hladina anti Xa bola 0,24. Další TEG (vyšetrený súčasne s anti Xa) bol bez zmeny v retrakcii, čím sme dospeli k záveru, že tvar „fibrinolýzy je pravdepodobne spôsobený retrakciou a nie fibrinolýzou“ – obrázok 2b. Po iniciačnej fáze stabilizácie obehu sme sa teda rozhodli podať ďalších 1 000 ml tetraspanu 6% (130/0,42, B Braun Melsungen AG, Nemecko) pre jeho antiagregačné účinky [6] a na kontrolnom TEG sme pozorovali zmiernenie retrakcie koagula – obrázok 2c. Keďže bola aj predĺžená iniciačná fáza zrážania detegovaná predĺženým R, vyšetrili sme aj TEG s heparinázou k diferenciálnej diagnostike poruchy iniciačnej fázy. Heparinázová krivka bola v norme – obrázok 2d, čím sa vylúčilo podozrenie na nedostatok zrážacích faktorov a jav sme vysvetlili možnou prítomnosťou endogénnych heparinoidov, ktoré sa mohli uvoľniť do obehu po zlepšení perfúzie tkanív [7]. Aj keď musíme pripustiť možnosť, že predĺžené natívne R mohlo byť spôsobené chybou prístroja, ktorú popisuje Venema et al. [8] – čo je však pre veľkú výchylku od normy a pre prítomné zmeny aj v ostatných parametroch (hyperretrakce) málo pravdepodobné.

Čerstvá mrazená plazma nebola u tohto pacienta podaná, čím sa zabránilo zbytočnej tekutinovej bilančnej pozitivite. Ďalší deň bola hodnota INR 1,68, aPTT 31,7 s, trombocyty boli 256 x 10⁹/l a hladina bielkovín sa významne nezmenila – celková bielkovina 57,6 g/l a albumin 24,9 g/l. Bez klinických známok krvácania. V nasledujúcich dňoch došlo k postupnej úprave INR i bez podávania plazmy, k obnoveniu diurézy a k stabilizácii obehu. U pacienta však pretrváva kvantitatívna porucha vedomia bez jednoznačného morfologického korelátu v. s. na podklade toxicko-metabolickej encefalopatie.

Kazuistika 3

Pacientka so systémovým ochorením lupus erythematodes a chronickou medikáciou prednizolónu podstúpila laparoskopické odstránenie žlčníka pre flegmonóznu cholecystitídu. V ten istý deň po operácii bola ale nutná reoperácia pacientky pre hemoperitoneum. Na operačnom sále bola celková krvná strata asi 2 000 ml a zavedenie centrálneho žilného katétra via v. subclavia l.dx. počas výkonu bolo veľmi komplikované. Bezprostredne po príjme na naše oddelenie je nutná obehová podpora noradrenalinom v dávke do 0,2 µg/kg/min a dominuje porucha v krvnom obraze. Laboratórne výsledky boli nasledovné: Hb 65 g/l, trombocyty 61 x 10⁹/l, INR 1,14, aPTT 34,5 s, fibrinogen 2 g/l.

Pacientka následne dostáva EBR a trombocyty. Avšak pozvoľna progreduje obehová nestabilita a brušný drény derivuje cca 150 ml krvi/hod. Po chirurgickom konzíliu je pacientka indikovaná k ďalšej operácii s nálezom difúzneho sáknutia krvi z lôžka po cholecystektomii, kde je ponechaná Mikuliczova tamponáda. Po opätovnom prijatí na oddelenie znovu pokračuje obehová nestabilita a vzhľadom na ochorenie lupus erytematodes a krvácanie z okolia vpichov cievnych vstupov je konzultovaný hematológ, ktorý ordinuje bolus kortikoidov. Laboratórne zisťujeme pokles fibrinogénu na 1,37g/l, trombocyty 103x10⁹/l a robíme vyšetrenie TEG. To je však úplne v norme – obrázok 3, čo takmer vylučuje podozrenie na koagulopatiu a robíme sonografické vyšetrenie hrudníka a brucha s nálezom fluidotoraxu vpravo. Je zavedený hrudný drén, ktorý odvádza cca 800 ml krvi a pre pokračujúce krvácanie je pacientka následne revidovaná na operačnom sále z torakotomie, kde je zistený zdroj krvácania z malej vetvy subclaviálnej artérii v. s. po komplikovanej kanylácii vena subclavia. Po ošetrení zdroja, dochádza k celkovej stabilizácii stavu. Pacientka je preložená na chirurgické oddelenie vo veľmi dobrom stave a následne prepustená domov bez komplikácii.

Kazuistika 4

V ďalšom prípade prezentujeme úlohu ROTEM pred zavedením perkutánnej endoskopickej gastrostomie (PEG) u pacienta s laboratórnou koagulopatiou. Pacient bol prijatý na oddelenie neurochirurgie pre progredujúcu bolesť v temporomandibulárnej oblasti s rozvojom trizmu a s poruchou kvality vedomia a pravostrannou hemiparézou. Bolo urobené CT mozgu a magnetická rezonancia s nálezom výrazného mozgového abscesu temporálne vľavo. Bol indikovaný neurochirurgický výkon a pacient bol pooperačne prijatý na naše oddelenie. Na sále bola urobená evakuácia abscesu a dekompresná kraniektomia. Pacient bol časne pooperačne extubovaný, ale pre pretrvávajúcu kvalitatívnu poruchu vedomia bola nutná reintubácia. U pacienta bola po určitom čase plánovaná výmena cievnych katétrov, zavedenie PEG a realizácia tracheostomie. V deň plánovaných výkonov sa však zistila laboratórna koagulopátia v zmysle INR 1,39. Urobili sme vyšetrenie ROTEM (obr. 4a), ktoré nepotvrdilo koagulopatiu. Pacientovi nebola podaná mrazená plazma a výkony boli realizované bez krvácavých komplikácií.

Kazuistika 5

Aj v poslednom prípade chceme poukázať na význam ROTEM pred invazívnym výkonom, ako je plánovaná tracheostomia u pacientky s laboratórnou koagulopatiou. Pacientka bola prijatá na naše oddelenie od RLP, ktorá pacientku pre náhle vzniknutú poruchu vedomia endotracheál-ne zaintubovala a arteficiálne ventilovala. Na vstupnom vyšetrení CT hlavy a hrudníku bol zistený edém pravej mozgovej hemisféry a obrovská ľavá predsieň s trombom, s pracovnou diagnózou ischemickej cievnej mozgovej príhody kardioembolizačnej etiologie. Trombolýza bola v tom čase kontraindikovaná pri warfarinizácii pacientky pre chronickú fibriláciu predsiení a keďže pacientka bola po implantácii mitrálnej chlopne. INR v čase príjmu bolo 2,5. Bola nasadená antikoagulačná terapia LMWH. Po vysadení analgosedácie pretrváva porucha vedomia a je indikovaný výkon tracheostomie pre predpoklad potreby dlhodobej umelej pľúcnej ventilácie. Avšak protrombinový čas – INR je značne predĺžený 1,52. Robíme vyšetrenie ROTEM (obr. 4b), ktoré ale nejaví poruchu koagulácie a výkon je realizovaný bez krvácavých komplikácii i bez podania mrazenej plazmy.

DISKUSIA

Metóda tromboelastografie a rotačnej tromboelastometrie sa v súčasnosti prvýkrát dostali do doporučených postupov manažmentu perioperačného krvácania [3]. Avšak sila doporučení TEG/ROTEM je rovnaká ako sila bežných laboratórnych vyšetrení, ako je INR a aPTT, a to 1C. Myslíme si, že toto vyšetrenie si zaslúži v budúcnosti lepšie hodnotenie a dúfame že tieto kazuistiky poslúžia v procese prehodnotenia tejto metodiky v budúcnosti. V našich prípadoch opisujeme rôzne situácie práce TEG/ROTEM v klinických podmienkach u pacienta. Potvrdzujeme funkčnosť a spoľahlivosť týchto metód jak u pacientov septických, tak aj u neseptických pacientov. Totižto aj keď je nedostatok zrážacích faktorov z rôznych dôvodov (predĺžené INR), trombocyty bývajú často hyperfunkčné, a rovnako môže byť aj dostatok funkčného fibrinogenu. Ich vzájomná spolupráca vykompenzuje prvotný nedostatok faktorov vonkajšej a vnútornej cesty.

V prvom prípade sme ukázali, že TEG lepšie koreluje s klinickým stavom ako INR, keďže mozkomiešny mok bol číri a CT bez známok nového krvácania. Dôvodom, prečo sme podávali transfúzne prípravky bolo, že aj keď pacient očividne nekrváca, to neznamená, že sa v organizme takýto stav nemôže každú chvíľu vyvinúť. Z toho dôvodu je TEG vhodný k monitorovaniu koagulačného stavu a pomáha nám aj v procese prevencie rozvoja krvácania. Aj keď niektoré práce hovoria, že s poklesom hematokritu sa zlepší zrážanie krvi [9], v našom prípade sme skôr potvrdili zistenie iných autorov, ktorí vyzdvihujú vplyv erytrocytov na tvorbu trombinu [10]. Zvýšenie hematokritu sa prejavilo zlepšením parametrov propagačnej fázy ako aj sily koagula. Možnosť, žeby zmena spomínaných parametrov bola spôsobená zvýšením počtov trombocytov, sme vylúčili tým, že medzi jednotlivými vyšetreniami boli pacientovi podané len 2 jednotky erytrocytárnej masy. Vďaka TEG sme boli schopní podať pacientovi cielenú liečbu koagulopatie v pooperačnom období.

Aj v druhom prípade vyšetrenie TEG tiež lepšie korelovalo s klinickým stavom pacienta v porovnaní s INR, a to aj pri hodnotách INR väčších ako je 1,5. V neistých prípadoch kedy potrebujeme odlíšiť retrakciu koagula od skutočnej fibrinolýzy nám môže pomôcť makroskopické vyšetrenie koagula v kyvetke. V prípade skutočnej fibrinolýzy tam nenájdeme žiadne koagulum – to znamená, že krv nájdeme v tekutom stave aj po dlhšom čase [11].

Tretí prípad vyzdvihuje úlohu TEG aj pri diferenciálnej diagnostike príčiny krvácania, a to aj pri menej častých ochoreniach, ako je lupus erytematodes, kedže koagulačná porucha u pacientov s týmto ochorením môže mať mnoho príčin – trombocytopenia, endoteliálne poškodenie, konzumpcia faktorov, získaný deficit von Wilebrandova faktoru [12].

V posledných dvoch prípadoch poukazujeme na to, že aj ROTEM vyšetrenie lepšie koreluje s klinickým stavom pacienta oproti bežným testom a že je spoľahlivejšie v predikcii krvácavých komplikácii pred invazívnymi výkonmi, ako je tracheostomia, zavedenie PEG či výmena cievnych katétrov.

Záverom by sme chceli zhrnúť, že TEG a ROTEM pomáhajú v procese diferenciálnej diagnostiky krvácavých stavov, ako aj v predikcii krvácavých komplikácií pred plánovanými výkonmi a tým poskytovať cielenejšiu liečbu. Tým sa nám darí znížiť podávanie transfúznych prípravkov, ktoré by sme na základe výsledkov bežných laboratórnych vyšetrení určite podali. S tým súvisí aj minimalizovanie rizík súvisiacich s podávaním transfúznych prípravku pre pacienta.

Autori čestne prehlasujú, že táto práca nebola publikovaná v nijakom inom časopise a že vylučujú akýkoľvek konflikt záujmu.

Do redakce došlo dne 31. 10. 2013.

Do tisku přijato dne 1. 3. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miroslav Durila

KARIM FN Motol, 2. LF UK, Praha

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: durila4@gmail.com