Kontinuální kaudální epidurální analgezie extrémně nedonošeného dítěte – kazuistika

Souhrn

Kazuistika ukazuje použití kontinuální kaudální epidurální blokády v pooperační analgezii extrémně nedonošeného dítěte. Pacient s tělesnou hmotností 550 g byl postižen těžkou formou nekrotizující enterokolitidy. Systémová analgezie již nestačila, a proto byla kombinována s kaudální epidurální analgezií katétrem o velikosti 1F (28G). Aplikován byl levobupivakain 0,25% v dávce 0,2 mg/kg/h. Kvalita analgezie byla hodnocena podle skóre Comfort Neo s uspokojivým výsledkem.

Klíčová slova:
kontinuální kaudální analgezie – nedonošenec – nekrotizující enterokolitida – Comfort Neo skóre

ÚVOD

Předložená kazuistika popisuje použití kontinuální kaudální epidurální analgezie u extrémně nedonošeného dítěte, jehož poporodní adaptace byla komplikována těžce probíhající nekrotizující enterokolitidou (NEC).

Kaudální blokáda je jeden ze způsobů centrální epidurální blokády používaný zejména při péči o dětské pacienty. Spočívá v aplikaci lokálního ane-stetika, případně v zavedení katétru, do kaudální části epidurálního prostoru skrze hiatus canalis sacralis v křížové kosti. Je poměrně snadno proveditelná, bezpečná a spolehlivá. Pro hernioplastiky, úpravy perinea a močové trubice se používá jednorázová forma, pro velké výkony, zejména na tlustém střevě, se indikuje kontinuální forma s možností pooperační analgezie [1].

Nekrotická enterokolitida (NEC) je velmi závažná chirurgická náhlá příhoda břišní, která postihuje převážně nezralé a patologické novorozence (5–12 % dětí v této kategorii). NEC je reakce gastrointestinálního traktu na ischémii střeva nebo přetížení střeva nevhodnou stravou. Významně se spolupodílí bakteriální infekce při nezralosti imunitního systému. Zánětlivá reakce, vyplavení TNF a PAF způsobí ulceraci, nekrózu a perforaci střeva s peritonitidou [5]. Zasaženo je nejčastěji terminální ileum a proximální kolon. Plně rozvinuté příznaky NEC zahrnují distenzi břicha s enteroragií, biliární zvracení, dilatované střevní kličky, subserózně plyn a mezikličkový fibrinózní exsudát. Stav může být dále komplikován sepsí s apnoickými pauzami, bradykardií, teplotní nestabilitou a šokem. Hemokultura bývá pozitivní až v 60 %. Konzervativní terapie NEC spočívá v okamžitém přerušení perorálního přívodu stravy, zavedení žaludeční sondy, cílené antibiotické léčbě, neodkladném invazivním monitorování, podpoře oběhu a úpravě vnitřního prostředí. Indikace a rozsah chirurgické léčby závisí na pokročilosti nálezu. V úvahu přichází revize dutiny břišní s resekcí a anastomózou, resekce střeva se stomií, vysoká jejunostomie nebo jen peritoneální drenáž u nejtěžších stavů [6]. Chirurgický výkon vyžaduje precizní anestezii s vyváženou objemovou a inotropní podporou a v pooperačním období dostatečnou analgezii. Úspěšnost analgezie se v neonatologické péči měří podle speciálních skórovacích škál. Na pracovišti autorů je používáno skóre hodnocení bolesti Comfort Neo.

POPIS PŘÍPADU

Pacient se narodil ve 23 + 1 týdnu těhotenství po IVF+ET (fertilizace in vitro, embryotransfer), spontánní porod záhlavím, dvojče B, chlapec, porodní hmotnost 530 g. Na porodním sále byla provedena endotracheální intubace pro hypoventilaci a následná umělá plicní ventilace. Pro těžkou formu RDS s emfyzematickými změnami byly aplikovány tří dávky surfaktantu v prvních 72 hodinách života. Krátkodobě byla nutná vysokofrekvenční ventilace, po stabilizaci stavu SIMV. Oběhová nestabilita byla léčena od prvního dne volumoterapií a katecholaminy. Pokus o farmakologický uzávěr perzistující Bottalovy dučeje byl neúspěšný. Anémie a trombocytopenie byla opakovaně korigována podáním krevních derivátů. Čtvrtý den byla diagnostikována intraventrikulární hemoragie II. stupně, která se v průběhu péče již nezvětšovala.

Od 7. dne hospitalizace jevil pacient známky sepse, jejíž příčinou byla nekrotizující enterokolitida. Stav byl postupně komplikován multiorgánovým selháním. Patnáctý den byla provedena operační revize s resekcí poloviny délky tenkého střeva a vyšitím ileostomie. Další revize dutiny břišní s nálezem střeva srostlého v konvolut s četnými perforacemi následovala 31. den, byla založena ještě duodenostomie (obr. 1). Třetí operace proběhla 50. den a stav dutiny břišní byl hodnocen jako chirurgicky neřešitelný a celkově infaustní.

Důležitou a nezbytnou složkou komplexní péče o takto těžce postižené dítě je analgezie. V popisovaném případě byla zahájena pro četné kožní exkoriace a předpokládaný diskomfort 4. den po narození iniciální dávkou morfinu 100 µg/kg i. v., na kterou navázala kontinuální dávka 5–10 µg/kg/h.Po první operační revizi 15. den života (anestezie sufentanil 3 µg/kg, cisatrakurium 0,6 mg/kg,midazolam 0,6 mg/kg i. v.) bylo morfin nutné zvýšit na 20 µg/kg/h a přidat paracetamol (iniciální dávka 20 mg/kg, pak 7,5 mg/kg po 12 hod.). Během následujících deseti dnů bylo možné morfin snížit na 5 µg/kg/hod a paracetamol bylo nutné vysadit pro těžkou hepatopatii. Nároky na analgezii zvýšila druhá operace (31. den). Stav vyžadoval analgosedaci kombinací morfinu 40 µg/kg/h a midazolamu 60 µg/kg/h. Dávku opioidů se nedařilo snižovat, a proto bylo 38. den rozhodnuto o zavedení kaudální kontinuální epidurální analgezie.

Dítě bylo uloženo na bok a kaudální oblast byla sterilně zarouškována. Pro chybějící vrstvu podkožního tuku bylo možno orientační body cornua sacralia i kostrč velmi dobře vyhmatat, takže vymezení hiatu canalis sacralis nečinilo obtíže. Vzhledem k velmi nízké hmotnosti pacienta (cca 550 g) jsme k vstupu do epidurálního prostoru použili intravenózní kanylu Terumo G 24. Po průniku skrze sakrokokcygeální membránu a detekci epidurálního prostoru jsme kanylou zavedli splavný centrální žilní katétr Premicath o průměru 0,17 x 0,35 mm, to znamená 28G nebo 1Fr o celkové délce 20 cm. Hloubka zavedení katétru byla cca 66 mm, tedy přibližně na hranici obratlů Th 9–10 (délka páteře dítěte o t. hm. 550 g od kostrče po obratel C 7 je 120–130 mm). Zavádění takto tenkého materiálu usnadnil mandrén, jímž je katétr vybaven (obr. 2). Katétr jsme fixovali ke kůži průhlednou fólií. Jednorázově byla aplikována dávka levobupivakainu 0,25% 0,5 ml/kg, v tomto případě 0,3 ml. Kontinuální dávka levobupivakainu byla stanovena na 0,2 mg/kg/h, v tomto případě 0,04–0,05 ml/h směsi Chirocaine (Abbott) 0,5% 10 ml, F1/1 10 ml a sufentanil 5 µg.

Od druhého dne se dařilo snižovat dávku morfinu cca o 5 µg/kg/den, z původních 40 µg/kg/h až na výsledných 10 µg/kg/h. Skorování bolesti bylo prováděno podle škály Comfort Neo. Cílem léčby bolesti je, aby se výsledek pohyboval v rozmezí 9–11 bodů, při čemž indikací k zvýšení analgezie je součet 14 bodů a výše, 8 a méně bodů znamená analgezii snížit (tab. 1). Kombinovaná systémová a epidurální analgezie byla úspěšná až do 50. dne života dítěte, kdy byla stanovena infaustní prognóza, po operaci ponechána kontinuální dávka morfinu 40 µg/kg/h a po dohodě s rodiči byla ukončena orgánová podpora.

DISKUSE

Tato kazuistika je zajímavá z několika aspektů. Ukazuje jednu z možností uplatnění kontinuální kaudální blokády. Tato metoda je v péči o novorozence a kojence používána především jako součást perioperační analgezie. Uplatňuje se při rekonstrukčních operacích v oblasti anorekta postiženého vrozenou vývojovou vadou (anorektální atrezie, kloakální malformace apod.), při plastických operacích hypospadie, zejména perineální, a při velkých ortopedických korekcích. Pokud rozsah operace nezasáhne až do oblasti epigastria, analgetický účinek kaudální blokády výrazně omezí nebo eliminuje potřebu užití opiátů a tím výrazně sníží útlum dýchání a délku nutné pooperační umělé plicní ventilace [2]. Poskytne oběhovou stabilitu a optimální perfuzi operované oblasti. Pokles systémové tenze obávaný při epidurální blokádě dospělých je minimální, neboť tonus sympatiku malých dětí je ve srovnání s dospělými menší a též kapacita krevního řečiště blokované oblasti je u dětí menší [3]. V pooperačním období se kaudální epidurální katétr ponechává obvykle 2–3 dny. Poté je nahrazen neopiátovou analgezií. Na pracovišti dětské anestezie ve FN Motol se tato metoda aplikuje 30–40krát za rok [4]. Lze ji tedy označit za zavedený, rutinní postup.

Použití kontinuální kaudální blokády k analgezii extrémně nedonošeného dítěte nebylo u nás dosud publikováno. K indikaci vedla nutnost dále prohloubit analgezii dítěte opakovaně operovaného pro nejtěžší formu nekrotizující enterokolitidy. Dosažená dávka morfinu 40 µg/kg/h představuje zhruba čtyřnásobek obvyklé dávky používané v pooperační analgezii dětí a nebylo účelné ji dále zvyšovat. Při indikaci založení epidurálního katétru extrémně nezralému pacientovi v sepsi je třeba zvážit koagulační parametry. V době zavedení byly výsledky vyšetření hraniční, avšak vzhledem k celkové situaci pacienta akceptovatelné (INR 1,28; Quick 17,9 s; APTT 112,3 s (!); trombocyty 240 x 10⁹/l; Hct 0,29; leukocyty 13,2 x 10⁹/l). Koagulační i oběhová nestabilita vyžadovala opakované podávání krevní plasmy.

Zavedení kaudálního epidurálního katétru dítěti o hmotnosti 550 g bylo překvapivě snadné. Vyžádalo si jen použití jemnějšího materiálu (obvykle se používá i. v. kanyla G18 a katétr G20). Výsledky hodnocení účinků analgezie užitím skóre Comfort Neo byly uspokojivé a ukazují, že kontinuální epidurální analgezie může být velmi účinnou složkou léčby bolesti nedonošených dětí. Při uspokojivých výsledcích skórování je možné významně snížit dávku opioidů, a redukovat tak jejich nežádoucí účinky. Skóre Comfort Neo pracuje se dvěma způsoby hodnocení bolesti. První, obvyklý, se skládá ze sedmi parametrů odstupňovaných 1–5. Hodnocení se provádí 4–5krát denně 10–15 minut po ukončení manipulace s pacientem (viz tab. 1). Druhý způsob spočívá v subjektivním expertním odhadu ošetřovatelky. Ta hodnotí předpokládanou bolest na stupnici od 0 do 10 (nejvyšší stupeň bolesti). Kombinací těchto dvou výsledků vznikne v praxi často užívané a respektované hodnocení úrovně analgezie [7].

V předložené kazuistice popsaný případ neskončil úspěšně. Pacient zemřel v přítomnosti rodičů potom, co jeho stav byl konziliárně vyhodnocen jako chirurgicky neřešitelný, infaustní. S rodiči bylo dohodnuto ukončení veškeré léčby, dítě bylo odpojeno od ventilátoru a v náručí matky extubováno. Tento eticky správný a ke všem zúčastněným zodpovědný postup je velmi poučný, neboť na dětských jednotkách intenzivní péče je ojedinělý.

Do redakce došlo dne 22. 1. 2014.

Do tisku přijato dne 1. 3. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vladimír Mixa, Ph.D.

KARIM FN v Motole a 2. LF UK

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: vmxa@volny.cz