Dystokie ramének plodu při vaginálním porodu

Súhrn

Dystokie ramének plodu během vaginálního porodu je komplikací vyžadující zvláštní porodnické manévry nutné k vybavení ramének plodu. Incidence dystokie ramének plodu je udávána okolo 0,6–1,4 %. Tato komplikace je spojena se závažnou perinatální morbiditou. Nejvýznamnějším poraněním plodu v souvislosti s dystokií ramének je paréza brachiálního plexu. Takto způsobená paréza brachiálního plexu může mít trvalé následky. Řešení dystokie ramének vyžaduje rozvahu a zkušenosti, doporučován je nácvik porodnického týmu na modelu. Cílem naší práce je shrnout současné poznatky týkající se možnosti predikce a správného postupu při řešení dystokie ramének plodu.

Klíčová slova:
dystokie ramének, paréza brachiálního plexu.

DIAGNÓZA A DEFINICE

Dystokie ramének je komplikace II. doby porodní u polohy plodu podélné hlavičkou, kdy dochází k poruše mechanismu porodu ramének. Obtížné vybavení plodu vyžaduje obvykle, vedle jemné trakce za hlavičku směrem k podložce, další manévry. Přesná diagnostická kritéria nejsou dána. Význam má stanovení časového rozdílu od porodu hlavy plodu po dokončení porodu těla plodu. Průměrný čas nutný k porodu těla po porodu hlavičky plodu u nekomplikovaných spontánních porodů se pohybuje do 30 sekund. Pokud tento čas přesáhne 60 sekund, hovoříme o dystokii ramének [8].

V klinické praxi diagnóza dystokie ramének nečiní většinou potíže. Porucha mechanismu porodu ramének se projeví retrakcí hlavičky plodu proti perineu matky („znamení želvy“). Současně nedochází, nebo dochází jen velmi omezeně, k zevní rotaci hlavičky plodu.

INCIDENCE

Incidence dystokie ramének je závislá na kritériích, která pro stanovení diagnózy použijeme. Gross et al. zjistil výskyt této závažné porodnické komplikace u 0,9 % z téměř 11 000 porodů [16]. Při podrobnějším rozboru byl však skutečný výskyt případů s nutností užití pomocných manévrů podstatně nižší. Většina autorů odborných prací udává výskyt mezi 0,6 až 1,4 % (ACOG 2002) s mírnou vzestupnou tendencí vzhledem k narůstající porodní váze plodů. U plodů s výskytem těžké dystokie ramének během porodu byl prokázán signifikantně větší nepoměr mezi raménky a hlavičkou a také hrudníkem a hlavičkou v porovnání s makrozomními plody, u kterých se dystokie ramének během porodu nevyskytla [8]. Vzrůstající incidence dystokie ramének je také přičítána zvýšené pozornosti, kterou této diagnóze porodníci v současné době věnují.

Rizika pro matku a plod

Poranění porodních cest rodičky s častějším výskytem ruptury hráze III. a IV. stupně souvisí s obtížným vybavením ramen plodu [11].

Postpartální hemoragie je zpravidla důsledkem děložní hypotonie a atonie nebo rozsáhlejšího poranění porodních cest [11].

U plodu je dystokie ramének spojena se signifikantně vyšší perinatální morbiditou a mortalitou [10].

Poranění plexus brachialis plodu může postihnout obě části brachiálního plexu a vyskytuje se u 4–16 % porodů komplikovaných dystokií ramének plodu [1, 10, 11]. Tato poranění mají ve většině případů přechodný charakter. Trvalá obrna brachiálního plexu plodu je popisována u méně než 10 % případů [12]. Poranění se většinou dává do souvislosti s trakcí hlavičky plodu směrem k podložce při snaze o porod předního raménka. Erbova obrna vzniká při poranění kořenů C5–6 a někdy C7. Vzniklá obrna spočívá v omezení pohybů svalů ramene a paže, většinou s možností extenze v lokti. Pokud dojde k poranění dolní části pletence C7–Th1, bývají poškozeny nervy horní části plexu a výsledkem je obrna postihující také ruku. Poranění brachiálního plexu však nemusí být vždy následkem dystokie ramének během vaginálního porodu. Přibližně 50 % případů léze brachiálního plexu se vyskytuje bez souvislosti s dystokií ramének a 4 % po císařském řezu [13].

Zlomenina klíční kosti plodu během porodu je relativně častým poraněním. Incidence se pohybuje okolo 0,4 % vaginálních porodů. U těžkých dystokií je toto poranění častější (15 %) [10]. Izolovaná fraktura klavikuly nepředstavuje pro plod větší riziko a má velmi dobrou prognózu. Její vznik je však těžko předvídatelný a lze mu obtížně předcházet.

Zlomenina pažní kosti plodu se taktéž vyskytuje v souvislosti s dystokií ramének výrazně častěji. Incidence může dosahovat až 12 % [10].

Hypoxicko-ischemická encefalopatie patří mezi nejtěžší fetální komplikace dystokie ramének plodu. Dlouhodobé neurologické poškození je uváděno okolo 5 až 10 %, smrt plodu u méně než 5 % případů [5].

ETIOLOGIE A ZÁKLADNÍ PATOFYZIOLOGIE

Dystokie ramének se dává do souvislosti se zaklíněním předního raménka za symfýzu matky, nebo méně často se zachycením zadního raménka za promontorium.

Rizikové faktory

Porodníci vyvíjejí vzhledem k možným forenzním následkům extrémní úsilí ke stanovení rizikových faktorů, které by pomohly v predikci této velmi stresující a nebezpečné komplikace. Mezi základní rizikové faktory, které mohou přispívat ke vzniku dystokie ramének, počítáme zejména obezitu, multiparitu a diabetes mellitus [5]. Společným jmenovatelem je možný efekt porodní váhy plodu. Riziko vzniku dystokie ramének za porodu se zvyšuje s rostoucí váhou plodu [5].

Významným rizikovým faktorem je rovněž dystokie ramének v předcházejícím těhotenství. Riziko recidivy je udáváno mezi 1-16 % [2, 3, 14]. Posouzení tohoto rizika však může být zkresleno faktem, že mnoho žen s anamnézou těžké dystokie ramen plodu rodí v následujícím těhotenství elektivním císařkým řezem. V těchto případech je nutno pečlivě zvážit všechny ostatní faktory, jako je ultrazvukový odhad hmotnosti plodu, gestační stáří, výsledek screeningového testu na diabetes mellitus a průběh předchozího porodu (ACOG 2002). Pokud se opakují stejné rizikové faktory jako při předchozím porodu s dystokií ramének, je doporučeno vedení porodu císařským řezem. Indikací k ukončení těhotenství císařským řezem je také váhový odhad plodu více než 4500 g u matek bez diabetes mellitus a více než 4000 g u plodů diabetiček (doporučený postup České perinatologické společnosti).

Mezi další rizikové faktory patří potermínová gravidita, indukce porodu, prodloužená II. doba porodní a dokončení porodu pomocí forcepsu či vakuumextrakce [22].

TERAPIE

Doposud nejsou k dispozici specifické studie zaměřené na terapii dystokie ramének. Navržené manévry a mechanismy patří podle evidence based medicine do kategorie II-3 (nekontrolované studie a pozorování bez intervence) a III (review – názory expertů, založené na klinických zkušenostech nebo doporučení odborných společností), tedy k těm nejméně validním. Jsou seřazeny od méně zatěžujících po nejvíce invazivní.

Prvním a nejdůležitějším opatřením je správné a rychlé stanovení diagnózy spolu s následným přivoláním pomoci – další kolega ve službě, porodní asistentka, neonatolog, anesteziolog a anesteziologická sestra [15]. Při vzniku této velmi závažné komplikace má porodník k dispozici zhruba 300 sekund. Po dosažení časové hranice 5 minut významně narůstá riziko závažné hypoxie a trvalého poškození plodu [9]. Je tedy potřeba pečlivě zvážit každý pohyb, postupovat racionálně, bez zbytečných zmatků, jakkoliv stresující tato situace je.

S ohledem na možné forenzní následky je vždy nezbytně nutné pečlivě zaznamenávat přesně v časovém sledu jednotlivé úkony a nahlas seznámit ostatní členy týmu s tím, co je právě prováděno (např. 11:25:00 h – McRobertsův manévr, 11:25:15 suprapubický tlak atd.). Popsána by měla být i orientace porozené hlavičky plodu, umožňující pozdější identifikaci předního a zadního raménka. Je výhodné, pokud se jeden člen týmu věnuje pouze činnosti zapisovatele.

Pokud obvyklý řízený tah za hlavičku plodu nevede k porodu ramének, je nutné upustit od dalšího, zpravidla nadměrného tahu za hlavičku plodu a postupovat systematicky tak, aby nedošlo k poranění plodu.

Je třeba vyzvat rodičku, aby přestala tlačit a zastavit infuzi s oxytocinem. Dále je nutné vyvarovat se tlaku na děložní fundus či Kristellerovy exprese [9, 16]. V případě dystokie ramen vede pokračující tlačení zpravidla k ještě pevnějšímu zaklínění předního ramene plodu za stydkou sponu a dalšímu napínání brachiálního nervového svazku [15]. Podle některých doporučení je možné v této situaci zvážit podání tokolýzy. Palpačním vyšetřením vyloučíme umístění pupečníku v krční rýze plodu a v případě nadměrného napětí pupečník uvolníme. Těmito kroky minimalizujeme možnost poškození plodu a získáme čas na bezpečné vybavení ramének. Porodní tým je rychle doplněn o plně erudovaného lékaře a další porodní asistentku. Přivolán je neonatolog (pokud již není přítomen) a anesteziolog s anesteziologickou sestrou. Informujeme rodičku event. partnera o nastalé komplikaci a stručně nastíníme další postup.

Rodičku umístíme hýžděmi až na konec porodního lůžka, tak aby byla oblast hráze a pochvy plně přístupná. Většina současných doporučení se shoduje ve volbě prvního manévru. McRobertsův manévr se provádí v gynekologické poloze rodičky na zádech a spočívá ve výrazné flexi dolních končetin rodičky v kolenních i kyčelních kloubech a současně abdukci obou dolních končetin. Rodička si přitahuje nohy k hrudníku za vydatné pomoci dvou porodních asistentek (obr. 1). Pánev rodičky tak rotuje kraniálním směrem, současně se zvyšuje nitroděložní tlak a kontrakční síla [7]. Změna orientace pánve napomáhá vklouznutí předního raménka pod sponu stydkou. Úspěšnost manévru se pohybuje kolem 90 % [9, 19]. Manévr je zatížen nízkým procentem komplikací, a proto je první volbou. V případě potřeby je možné přitažení nohou několikrát zopakovat.

Při neúspěchu samotného McRobertsova manévru lze připojit suprapubický tlak na přední raménko plodu a oba manévry kombinovat [1]. Snahou je docílit rotace předního raménka do šikmého pánevního průměru a zmenšení biakromiálního průměru. Směr suprapubického tlaku je orientován dolů a laterálně, kdy je přední raménko tlačeno zezadu směrem k hrudníku plodu (obr. 2, 3). Za přiměřeného tahu za hlavičku plodu zpravidla dojde ke vklouznutí předního raménka pod sponu stydkou [22].

Pokud výše uvedená opatření nevedou k úspěchu, přistupujeme k manévrům využívajícím vnitřní manipulace. Pokud nebyla dosud provedena epiziotomie, doporučuje se zvážit podle prostorových podmínek její doplnění. Není to však podmínkou [17]. Jako alternativa k vnitřním manévrům je v dané situaci popisována změna pozice rodičky do genokubitální polohy „na všechny čtyři končetiny“ (manévr podle Gaskinové), jejíž úspěšnost se popisuje až v 83 % případů [6]. Doporučuje se za podmínek mobilní rodičky bez epidurální analgezie a v případě nedostatku dalšího personálu, kdy nelze využít pomoci další porodní asistentky nebo porodníka. V ostatních případech by měla být dána přednost vnitřním manévrům.

Woodsův manévr (Wood’s screw maneuver) se provádí zavedenými prsty obou rukou porodníka do pochvy, vyhmatáním předního a zadního raménka a rotací obou ramének analogicky jako při šroubování šroubu (obr. 4, 5). Při převedení ramének jejich biakromiálním průměrem do šikmého pánevního průměru, je rodička vyzvána k aktivnímu zatlačení a je dokončen porod [4, 18].

Pokud Woodsův manévr nevede k úspěšnému porodu plodu, přistupuje se k vybavení zadního raménka. Při tomto manévru zavede porodník ruku do vyhloubení kosti křížové a po vyhmatání zadního raménka se snaží rotovat raménko směrem dopředu k hrudníku plodu. Následně před hrudníkem plodu postupně vybavuje zadní ruku plodu až před rodidla ženy (obr. 6, 7). Během tohoto výkonu dochází zpravidla k rotaci předního raménka dorzálním směrem. Po vybavení zadního raménka jím lze rotovat ve stejném směru. Prostorové poměry v malé pánvi se změní natolik, že se usnadní vybavení předního raménka [20, 21]. Porod zadního raménka plodu je zatížen častějším výskytem komplikací, především frakturou pažní a klíční kosti plodu [12].

Výše popsané manévry vedou v naprosté většině případů dystokie ramének plodu k úspěšnému dokončení porodu. Zcela výjimečně může uvedený postup selhat. V této souvislosti jsou popisovány případy raritní bilaterální dystokie ramen, kdy dochází k zaklínění obou ramen plodu v rovině pánevního vchodu za sponu stydkou a promontorium.

Jako poslední možnost bývá uváděn Zavanelliho manévr s následným císařským řezem. Hlava plodu je tlačena zpět do pánve obvyklým porodním mechanismem, ale v opačném pořadí. Během manévru je nezbytná aplikace tokolýzy a celkové anestezie. Jedna asistence vypomáhá vaginálně při vybavování plodu během císařského řezu. Úspěšnost tohoto manévru se liší podle různých literárních zdrojů [23, 24]. Morbidita i mortalita novorozenců je však vysoká. Na špatném výsledku má velký podíl také hypoxie plodu podmíněná časovou náročností výkonu. Použití Zavanelliho manévru je raritní a dokud nejsou vyčerpány ostatní možnosti, nelze ho v žádném případě doporučit.

Postup při dystokii ramének plodu, chronologicky viz tab. 1.

DISKUSE

Dystokie ramének plodu během vaginálního porodu je zpravidla neočekávanou a velmi stresující komplikací. Může zastihnout méně zkušené mladé lékaře, kteří se s podobnou komplikací v praxi dosud nesetkali. Pravděpodobnost poranění plodu se zvyšuje při ukvapené reakci porodníka či porodní asistentky, vedených snahou o rychlé vyřešení situace. Je potřeba mít na mysli, že v dané chvíli časový faktor není tím nejdůležitějším. Nezbytné je zachování klidu a rozvahy, postupovat krok za krokem. Rodička by měla být o nastalé komplikaci informována. Mnoho odborných společností ve svých současných doporučeních zmiňuje význam nácviku na neživém modelu [22]. Porodníci a porodní asistentky jsou vystaveni simulaci dystokie ramének plodu a tuto komplikaci se na modelu učí zvládat optimálním způsobem. Z videozáznamu je následně možné zpětné hodnocení postupu jednotlivých členů i celého porodnického týmu.

Právě nácvik zvládání porodnických krizových situací a simulace komplikací na modelech mohou zajistit zvýšení erudice mladších lékařů a mohly by se stát nedílnou součástí postgraduální výuky.

ZÁVĚR

Dodržení výše zmíněných zásad a pečlivá dokumentace provedených opatření může mít velký význam. Snižuje se pravděpodobnost poškození plodu během porodu komplikovaného dystokií ramen. Podrobná dokumentace provedených kroků slouží jako obhajoba správného postupu porodního týmu v případě poranění plodu a následného soudního sporu.

MUDr. Lukáš Hruban
Gynekologicko-porodnická klinika
LF MU a FN
Obilní trh 11
600 00 Brno
e-mail: lukas.hruban@seznam.cz