8 Léčba mnohočetného myelomu
8. 11 Alkylační a jiná cytostatika, glukokortikoidy

8. 11 Alkylační a jiná cytostatika, glukokortikoidy

8. 11. 1 Melfalan s prednisonem

Pokud se melfalan podává perorálně v dávce 6–8 mg/m²  či l–l,5 mg/kg s prednisonem v dávce 40–60 mg/den či 1–2 mg/kg/den po 4–7 dní ve 4–6týdenních intervalech, nelze očekávat v primoléčbě dosažení parciální remise u více než 50 % nemocných. Počet kompletních remisí bude minimální (< 3 %) [Alexanian, 1969; Mellstedt, 1977]. Celková dávka na jeden cyklus je rozdělená do 4–7 dnů a dále upravovaná podle hematologické tolerance. Léčebná odpověď (pokles koncentrace monoklonálního imunoglobulinu) nastupuje pozvolna, maximální léčebné odpovědi je dosaženo až po několika měsících léčby. Kompletní remise bývá při této léčbě dosaženo jen výjimečně. Většina pacientů se dostane do stabilní fáze zvané „plató“, která trvá  průměrně 18–24 měsíců, pak se obnovuje aktivita nemoci a nemoc progreduje. Mediány délky přežití při této léčbě v jednotlivých studiích kolísají mezi 2–4 roky [Bergsagel, 1995]. Pokračování podávání chemoterapie po dosažení fáze plató neprodlouží délku jejího trvání ani celkové přežití [Belch, 1988]. Tato léčba je zásadně méně účinná než podobná léčba se zařazením thalidomidu nebo bortezomibu [Palumbo, 2006; San Miguel, 2008].

Vstřebávání melfalanu se u jednotlivých pacientů velmi liší i při dodržení zásady podání léku minimálně 30 minut před snídaní, a proto bylo doporučeno dávku perorálního melfalanu postupně zvyšovat tak, aby mezi cykly chemoterapie docházelo ke znatelnému poklesu počtu bílých krvinek (tedy k dostatečné myelosupresi). Pokles počtu leukocytů je považován za indikátor vstřebání dostatečně účinné dávky [Bergsagel, 1995; Fernberg, 1990]. Melfalan a prednison jsou obvykle dobře tolerovány, alopecie je při této léčbě vzácná.

Melfalan by neměl být podáván pacientům, u nichž se zvažuje provedení vysokodávkované chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk. Toxické poškození kmenových buněk je kumulativní a může zhoršit jejich následný sběr [Tricot, 1995; Demirer, 1996; Clark, 1998].

8. 11. 2 Cyklofosfamid s nebo bez prednisonu

Paliativní léčba cyklofosfamidem s prednisonem je považována za šetrný paliativní léčebný postup po vyčerpání všech léčebných možností [Hájek, 2017].

V randomizovaných studiích bylo prokázáno, že cyklofosfamid dosahuje podobných výsledků jako melfalan, a to jak v počtu léčebných odpovědí, tak i v délce přežití. Podávání cyklofosfamidu jednou týdně je méně myelotoxické než léčba melfalanem [MacLennan, 1992]. Alternativou pro pacienty s nízkými počty neutrofilů a trombocytů je podávání cyklofosfamidu v dávce 2–3krát 50 mg denně spolu s prednisonem (10–20 mg) až do dosažení maximální léčebné odpovědi [Weerdt, 2001]. Jiná konvenční cytostatika používaná hojně na přelomu tisíciletí (např. doxorubicin a vinkristin) se dnes používají jen výjimečně. Jsou minimálně účinná a jejich použití zpravidla provází značná toxicita.

8. 11. 3 Glukokortikoidy

Glukokortikoidy dále zůstávají nedílnou součástí léčby MM, ale jejich použití v monoterapii neumožňuje dosažení dlouhodobé remise onemocnění. Monoterapie glukokortikoidy by proto měla být rezervována především jen pro vstupní stavy s pancytopenií, kde je jiná léčba kontraindikována a použití glukokortikoidů může přechodně „uvolnit“ dřeň a obnovit krvetvorbu s normalizací krevního obrazu. Ihned poté by měla být terapie doplněna na standardně používanou kombinaci s účinným novým lékem.

Přitom může být použit kterýkoliv běžně používaný glukokortikoid, nejčastěji dexametazon. Z důvodu nežádoucích účinků je volbou u nemocných nad 75–80 let zpravidla prednison.

Podání samotného vysokodávkovaného dexametazonu v rámci úvodní terapie má výhodu v jednoduchosti a nepřítomnosti rizika myelotoxicity. Není nutná změna dávky při renální insuficienci a nástup léčebné odpovědi je poměrně rychlý. Doporučovaným schématem je podávání dexametazonu v dávce 40 mg 4 dny po sobě ve dvoutýdenních intervalech tak dlouho, dokud se nedostaví léčebná odpověď s následnou redukcí na čtyřtýdenní intervaly. Nutná je současná prevence (profylaxe) vředové choroby H2 blokátory či inhibitory protonové pumpy. Alternativou podání dexametazonu v monoterapii jsou vysoké dávky metylprednisolonu (1000–1500 mg), šetrnější pak je použití prednisonu [viz přehled glukokortikoidových režimů uvedených v knize Adam et al.: Mnohočetný myelom a další monoklonální gamapatie, Masarykova univerzita, 1999].

V posledním desetiletí je odklon od vysokých dávek dexametazonu (160 mg za týden) a používá se zpravidla jen 40 mg týdně jednorázově nebo rozděleno do dvou dnů.

8. 11. 4 Doporučení

• Léčba vysokými dávkami dexametazonu v monoterapii je vhodná pro iniciální léčbu pacientů, u nichž je jiná léčba kontraindikována, to znamená u pacientů s těžkou pancytopenií (stupeň doporučení C, úroveň důkazu IIa). Neprodleně, jak to stav nemocného umožní, by měl být režim doplněn na standardně používanou léčebnou kombinaci. Tato léčba je vhodná i pro pacienty s renální insuficiencí, nelze-li použít jiný sil-nější režim (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).
• Kombinace melfalanu s prednisonem nebo cyklofosfamidu s glukokortikoidy dnes nejsou optimální léčebnou volbou v primoléčbě ani v relapsu onemocnění, jejich možným využitím je paliativní léčba. Opatrnosti je třeba při podávání pacientům s renální insuficiencí.