Di abetik, paci ent internisty

Souhrn

Di abetes mellitus 2. typu (DM2T) představuje onemocnění, se kterým se všichni lékaři, internisty samozřejmě nevyjímaje, setkávají prakticky denně. Navíc lze předpokládat, že di abetiků bude přibývat při epidemii obezity, metabolického syndromu i při spíše se zhoršujícím životním stylu naší populace. Jaké je postavení internisty, ambulantního i nemocničního, v péči o paci enta s DM2T? V prvé řadě je třeba vyjít z faktu, že di abetik je polymorbidní paci ent ohrožený především kardi ovaskulárními chorobami, ale samozřejmě i nefropati í, infekcemi i dalšími komplikacemi DM2T. So učasně musíme uvést, že DM2T se většino u nevyskytuje izolovaně jako jediné onemocnění, ale spíše v clusteru s dyslipidemi í (DLP), hypertenzí (HT), obezito u centrálního typu a dalšími chorobami. Nazývejme tento cluster chorob metabolickým syndromem, kardi ometabolickým rizikem nebo prostě jen akceptujme fakt, že se tato onemocnění vyskytují často, společně, a vedo u společně k závažným komplikacím. Kdo má potom pečovat o takovéhoto nemocného? Pozice internisty, i ambulantního, u nemocničního to vyplývá už ze samotného základu jeho práce, je pro péči o takovéhoto paci enta nejen optimální, ale je přímo modelem pro fungování péče o polymorbidního paci enta. Péče o nemocného s DM2T je samozřejmě komplexní. Musíme optimalizovat léčbu jak vlastního DM2T, tak účinně léčit DLP, HT, obezitu i další komplikace. Nemenší význam než terapi e má samozřejmě i včasná di agnostika, di agnostika subklinických stadi í mikro‑ i makro angi opati í a snaha je včas ovlivnit. V terape utické rozvaze je třeba vždy zohlednit výsledky medicíny založené na důkazech a indikovat léky, které přinášejí nemocným největší profit. V samotné terapii DM2T je základem terapi e metformin, který může být doplněn deriváty sulfonylurey, ale i pi oglitazonem. Velmi zajímavo u skupino u léků do kombinace jso u inkretiny, především gliptiny, sitagliptin, vildagliptin, a analoga GLP1, zejména exenatid. V léčbě hypertenze preferujeme metabolicky ne utrální nebo pozitivně působící léky, ACE- I, antagonisty kalci ových kanálů nebo sartany –  zde dáváme přednost metabolicky pozitivně působícímu telmisartanu. V léčbě DLP je jistě nejvíce důkazů pro podání statinů i u di abetiků. Mikro angi opatii však ovlivňují významně fibráty. V terapii obezity pak jistě dominuje sibutramin. I když je výše zmíněna především farmakoterapi e, je třeba uvést, že základním léčebným postupem jso u di etní a režimová opatření.

Klíčová slova:
di abetes mellitus 2. typu –  makro angi opati e –  mikro angi opati e –  metformin –  pi oglitazon –  sitagliptin –  statiny –  fibráty –  ACE- I –  telmisartan –  antagonisté kalci a

Úvod

Předložený článek nemá být v žádném případě důvodem ke kompetenčním sporům, nechce zpochybňovat význam jednoho a vyvyšovat význam druhého oboru/ ů. Má být jen re álným pohledem na so učasnost i budo ucnost péče o nemocné s di abetes mellitus 2. typu (DM2T) v našich domácích podmínkách. A začněme tedy opravdu od České republiky, kde je péče o di abetiky nastavena na velmi vysoké úrovni. Ano, o paci enty s di abetes mellitus 1. typu bude zajisté pečovat, stejně jako komplikované nemocné s DM2T, di abetolog. Jak však zvládno ut v di abetologických ordinacích a centrech 750 000 di abetiků? Přitom lze předpokládat dokonce výrazný nárůst paci entů s cukrovko u a jistě není daleko doba, kdy dosáhneme i v ČR jednoho mili onu nemocných. Samozřejmě, že vysoké procento di abetiků je v péči praktických lékařů. Nechci kolegy vůbec podceňovat, ale výsledky studi í z posledních měsíců ukazují, že o prognóze nemocných rozhoduje včasné, správné a dostatečně razantní zahájení léčby di abetu k co nejtěsnější kompenzaci (ale s minimálním rizikem hypoglykemi í!). Bohužel, dosud je poměrně častým přístupem v ně­kte­rých ordinacích podcenění komplikovanosti di abetika v období ihned po manifestaci DM2T, paci ent je dlo uho ponechán (i s ohledem na jeho přání) „jen na di etě“, nebo jen na minimální dávce metforminu. Samozřejmě jso u navíc praktičtí lékaři často omezeni v preskripci i limitací „p“ apod. V každém případě je v so učasnosti třeba, aby nemocného s DM2T alespoň v počátku po di agnostikování vyšetřil speci alista a rozhodl o zahájení optimální léčby. Samozřejmě, že na tomto místě vidím internistu jako ide ální speci alizaci, která může sklo ubit di agnostické i terape utické snažení v komplexní péči o polymorbidního paci enta.

Diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulární onemocnění

Nechci na tomto místě provokovat kolegy diabetology svo u, jistě nadneseno u definicí di abetu, že „Di abetes mellitus je kardi ovaskulární onemocnění (se zvýšeno u hladino u cukru v krvi).“ Na druhé straně je třeba vždy zvažovat ně­kte­rá nezpochybnitelná fakta. Ostatně již Joslin v roce 1927 hovořil o vztahu di abetu, tuku a aterosklerózy (obr. 1).

V prvé řadě si je třeba uvědomit, že 2/ 3 úmrtí di abetiků jso u v so uvislosti s makrovaskulárními komplikacemi (obr. 2). Kardi ovaskulární onemocnění jako infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo ischemická choroba dolních končetin představují pro di abetika opravdu zcela zásadní hrozbu. Při pohledu z druhé strany si pak uvědomme, že DM2T je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardi ovaskulárních onemocnění. Obr. 3 nám ukazuje to, jak se navzájem ovlivňují a podmiňují di abetes a kardi ovaskulární onemocnění. Di abetes sám ovlivňuje vznik kardi ovaskulárních chorob. Důležité je však také to, že celá řada faktorů, chorob či metabolických nebo třeba zánětlivých parametrů představuje riziko jak pro di abetes, tak jso u samy rizikovými faktory pro KVO. Jestli někoho napadne při přečtení těchto řádek termín metabolický syndrom, není pravděpodobně daleko od pravdy. Nechám v této chvíli strano u akademické diskuze zabývající se existencí či neexistencí této jednotky. Co je důležité, je to, že existuje komplexní kardi ometabolické riziko, které musíme ovlivnit.

Kardi ovaskulární riziko je tématem řady více nebo méně rozsáhlých recentních přehledných i originálních článků a sdělení. Za všechny bych si dovolil citovat Haffnerův editori al „ICHS u nemocných s di abetes mellitus“ v New England Jo urnal of Medicine. Ten si dovoluji po užít jako hlavní zdroj údajů uvedených v příštích několika odstavcích.

DM2T zvyšuje riziko ICHS 2– 4krát. Riziko ICHS se obecně zvyšuje mezi di abetiky více u žen než u mužů. V ně­kte­rých rozsáhlých epidemi ologických studi ích je potom absolutní incidence ICHS stejná u di abetických mužů i žen (např. ve Framinghamské studii). Tyto nálezy pak vedo u k názoru, že DM eliminuje protektivní vliv ženského pohlaví na vznik ICHS.

Dalším důležitým nálezem u di abetiků je to, že z forem ICHS se u nich vyskytují častěji závažnější formy ICHS, jako jso u infarkt myokardu nebo náhlá smrt. Naproti tomu angina pectoris je u di abetiků relativně méně častá. Úmrtnost na infarkt myokardu je u di abetiků rovněž vyšší než u nedi abetiků. Po první srdeční příhodě 50 % di abetiků umírá do 1 roku. Polovina z nich pak umírá náhlo u smrtí! Tento fakt je jedním z nejpádnějších důvodů, proč je zejména u di abetiků třeba extrémně zdůrazňovat význam primárně preventivních opatření a zabránění manifestace ICHS. U osob středního věku je totiž riziko infarktu myokardu stejné u paci entů, kteří již koronární příhodu prodělali, jako u di abetiků dosud bez manifestní ICHS. Tyto nálezy jso u hlavním důvodem pro to, aby nemocným s DM byla věnována v prevenci ICHS stejná pozornost jako těm, kteří již ICHS mají. Zcela se stírá rozdíl mezi primární a sekundární prevencí. Tento fakt již jako první reflektují so učasná doporučení ali ance 9 českých odborných společností pro prevenci ICHS, která především v léčbě HLP a hypertenze volí nejagresivnější terape utické postupy. Je totiž prokázáno, že nemocní s DM profitují z hypolipidemické léčby minimálně stejně jako nemocní bez di abetu. I když převážná většina a utorů so uhlasí s výše uvedenými interpretacemi rizikovosti nemocných s di abetem a di abeticko u dyslipidemi í, ně­kte­ré, dokonce velmi renomované skupiny odborníků úplné rovnítko mezi rizikem v sekundární prevenci kardi ovaskulárních onemocnění a rizikem di abetika v primární prevenci neklado u.

Diabetes mellitus 2. typu a komplikace

V žádném případě nechci snižovat význam dalších komplikací DM2T. Především diabetická nefropati e, která představuje velmi významné procento z celkového počtu di alýzovaných, výrazně mění kvalitu života di abetiků. Stejně tak zhoršuje prognózu di abetika i di abetická noha, nefropati e, ne uropati e a další. Přesto si dovolím přeci jen více komentovat komplikace kardi ovaskulární.

Diabetes mellitus 2. typu a ovlivnění rizikových faktorů

Základní rizikové faktory diabetika jso u, jak je zmíněno i výše, DM a jeho kompenzace, DLP, HT, ko uření cigaret a abdominální obezita. Jak jso u tyto rizikové faktory ovlivňovány v každodenní praxi? Odpověď na tuto otázku nám poskytla podrobná studi e Škrhova (studi e České di abetologické společnosti), která sledovala výskyt kardi ovaskulárních rizikových faktorů a hlavně úspěchů v dosahování cílových hodnot v minulých letech. Ně­kte­ré z výsledků si dovolím demonstrovat na obr. 4– 7 a stručně komentovat. V letech 2002– 2006 můžeme pozorovat zlepšení dosahovaných hodnot sledovaných parametrů, nicméně ke spokojenosti, resp. k dosažení cílových hodnot základních ukazatelů rizika, je stále velmi daleko. Poměrně uspokojivé procento nemocných je např. léčeno antihypertenzivy či hypolipidemiky, podíváme‑li se však na procento osob, u kterých bylo dosaženo cílových hodnot cholesterolu (40 %) nebo systolického krevního tlaku (37 %), ke spokojenosti budeme mít daleko. Při celkovém zhodnocení počtu nemocných s DM2T, kteří dosahují cílových hodnot ve všech sledovaných parametrech, 5, slovy pět  %, nás skepse ne opustí. Na druhé straně je třeba uvést, že ještě v roce 1980 dosahovala mortalita di abetiků 6 %, nyní jso u to jen 3 %. Někomu by se mohlo zdát, že už skoro není co zlepšit. Ale výsledky intervenčních studi í jako UKPDS, ADVANCE a především ACCORD ukazují snížení celkové mortality di abetiků na 2, nebo dokonce po uhé 1 %! Takže stále je co zlepšovat, především komplexním ovlivněním všech rizikových faktorů (obr. 8).

Životní styl je základ

K di etní léčbě si dovolím jen několik poznámek. Především u obézních nemocných s DM2T je základním di etním opatřením zahájení redukční di ety! Redukce energetické hodnoty di ety je mnohem cennější než vypočítávání obsahu jednotlivých živin. I když možná následující slova vzbudí úsměv, nebo naopak pohoršení, vycházejí z re ality. Obézní di abetik 2. typu s DLP nemusí mít 2. večeři, ani nemusí jíst 6krát denně (jak paci enti sami opakovaně, prý na základě odborného doporučení, tvrdí).

Význam třeba jen mírného snížení hmotnosti je provázen významným snížením viscerálního tuku a zlepšení celé řady parametrů a celkového kardi ovaskulárního rizika.

Správná di eta, zvýšení pohybové aktivity, redukce hmotnosti, zkrátka změna životního stylu, je jistě základním terape utickým postupem u našich nemocných s DM2T. V žádném případě nechci na tento přístup rezignovat. Na druhé straně nelze ignorovat re alitu, ktero u každý den vídáme v našich ambulancích i na lůžkových odděleních a ktero u dokumentuje i obr. 9. Populace prostě zásadní změně životního stylu příliš nakloněna není a nelze na ni spoléhat. I proto sto upá význam včasného zahájení raci onální farmakologické léčby.

Léčba diabetes mellitus 2. typu

V so učasné době lze tvrdit, že těsná kompenzace DM2T je výhodná z hlediska kardi ovaskulárního rizika. Svědčí o tom nejen výsledek studi e UKPDS, která prokazuje snížení výskytu kardi ovaskulárních příhod po intenzivní léčbě ještě po 10 letech od jejího ukončení. Pozitivní výsledky platí především pro metformin. Pozitivní nejen kardi ovaskulární (snížení celkové mortality o 19 %) účinky metforminu prokazuje i v loňském roce publikovaná metaanalýza intervenčních studi í s perorálními antidi abetiky (obr. 10). Problémem těsné kompenzace DM2T jso u hypoglykemi e, které nejenže zhoršují compli ance nemocných k léčbě, ale velmi pravděpodobně mají i so uvislost s nárůstem kardi ovaskulárních příhod v ně­kte­rých studi ích. Z výsledků intervenčních studi í se v so učasné době uzavírá, že nejdůležitější je ovlivnění glykemi e a dosažení e uglykemi e v co nejčasnější fázi, optimálně ihned po stanovení di agnózy.

Léčba DLP u diabetika

U di abetické DLP budeme využívat samozřejmě statiny, zejména u těch nemocných, kteří nedosahují cílových hodnot LDL‑C a apolipoproteinu B. Intervenční studi e potvrdily význam statinů v primární i sekundární prevenci kardi ovaskulárních onemocnění i u nemocných s di abetes mellitus. Fibráty ovlivňují jistě i lipidový profil typický pro di abeticko u DLP, především je však v so učasné době zdůrazňován jejich pozitivní účinek na di abeticko u mikro angi opatii. Kombinační léčba statin + fibrát se zdá být raci onálním řešením, které má jistě oporu ve výsledcích sledujících změny lipoproteinového spektra. Navíc je to léčba dobře tolerovaná. Zatím bohužel pro tuto kombinaci chybí data z velkých intervenčních studi í. Ještě v tomto roce bychom však měli znát výsledky studi e ACCORD, která sleduje výsledky kombinace simvastatin + fenofibrát u nemocných s DM2T. Perspektivo u především při zvyšování HDL‑cholesterolu je jistě ni acin. V kombinaci s laropiprantem (fixní kombinace dostupná v ČR snad v roce 2010) by neměl být limitací podávání vyšší výskyt nežádo ucích účinků.

Léčba hypertenze

Jestliže platí obecně, že většina hypertoniků by měla být léčena kombinací (tedy více než jedním antihypertenzivem!), u di abetiků to platí dvojnásob. A kromě dosažení cílové hodnoty je u di abetiků velmi významná volba antihypertenziva. Studi e ACCOMPLISH (obr. 11) potvrdila to, co prokázala už studi e ASCOTT: preferenci kombinace metabolicky ne utrálních antihypertenziv, antagonisty kalci a a ACE‑inhibitoru. Pozitivní účinky fixní kombinace Ca antagonisty a ACE‑inhibitoru ve vztahu k ovlivnění glykemi e ve srovnání s „metabolicky méně výhodno u“ kombinací potvrzuje studi e STAR (obr. 12).

Asi by nebylo správné opomino ut jednu molekulu, která je účinným antihypertenzivem a so učasně má (především v experimentu prokázané) pozitivní metabolické účinky jak na glycidový metabolizmus, tak i na metabolizmus tuků. Jedná se o telmisartan, který má v so učasné době i data z velké studi e ONTARGET.

Komplexní léčba

Předcházející řádky rozhodně nemohly postihno ut ani zdaleka vše, co bychom měli zvažovat a ovlivňovat u nemocného s DM2T. Samozřejmě je nezbytná intervence, resp. léčba tabákové závislosti (obr. 13 a 14). Podobně se někdy ne obejdeme bez farmakologické intervence obezity (sibutramin).

Komplexní péče o nemocného s DM2T zahrnuje jistě i péči o komplikace DM, jako je nefropati e, retinopati e. Zcela samostatno u kapitolo u je podi atrická problematika. Asi za zcela samostatný článek by stála problematika anti agregační léčby u nemocného s DM2T. Názory, stejně jako výsledky intervenčních studi í, se různí. Jistě, vysoce rizikový paci ent by protidestičkovo u léčbu mít měl, podporují to i výsledky ně­kte­rých studi í. Přesto ale ani výsledky studi í ne­jso u jednoznačné. Podobně nejednoznačný bude závěr diskuze, jako u revaskularizaci poradit nemocnému DM2T? První, starší studi e byly ve prospěch chirurgických výkonů, nyní se, zdá se, situ ace vyrovnává. V každém případě bych se přikláněl k časné a agresivní intervenční léčbě jak na koronárním, tak i periferním řečišti.

Není možno vše probrat v jednom stručném článku. Ani všechny výše uvedené problémy nebude řešit samostatně internista. Myslím však, že internistova role v komplexní péči o nemocného s DM2T je zcela zjevná.

Práce byla podpořena grantem NB 9411- 3 IGA MZ ČR a Výzkumným záměrem MSM 0021620807.

prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FEFIM
www.lf1.cuni.cz
e-mail: rcesk@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 6. 5. 2009