Léčba hypertenze u obezity

Souhrn

Vzájemný vztah mezi hypertenzí a obezito u je velmi dobře znám, ale vlastní příčina tohoto vztahu není úplně jasná. Je stále více důkazů, že důležito u roli v eti ologii hypertenze u obezity hraje zvýšená aktivita sympatiku a aktivita RAAS. Základním typem obezity, na který bychom se měli zaměřit v praxi, je obezita viscerálního typu. Léčba hypertenze by měla začít léčbo u obezity se snaho u o snížení tělesné hmotnosti a změny životního stylu. Ve vhodných případech je možné, ne‑li potřebné, podpořit režimové postupy ordinací léků ze skupiny tzv. anti obezitik. Je prokázán příznivý vliv režimové léčby i anti obezitik na snížení zvýšeného krevního tlaku u obézních paci entů. Bohužel máme zatím málo informací o farmakologické léčbě hypertenze u obézních jedinců a především o jejím dlo uhodobém efektu. Při ordinaci antihypertenziv vycházíme proto z obecných doporučení pro léčbu vysokého krevního tlaku a prevenci kardi ovaskulárních chorob s přihlédnutím k dosud známým patofyzi ologickým vztahům mezi krevním tlakem a obezito u.

Klíčová slova:
hypertenze –  obezita –  viscerální tuk –  metabolický syndrom

Úvod

Hypertenze a obezita jsou závažným zdravotním problémem. Jak hypertenze, tak obezita výrazně přispívají ke vzniku a rozvoji aterosklerózy, a tím kardi ovaskulárních onemocnění. Významný je i vztah k vzniku a rozvoji di abetes mellitus 2. typu a ně­kte­rým dalším onemocněním. Výskyt nadváhy a obezity se v posledním desetiletí dramaticky zvýšil. Udává se, že např. v USA má nadváhu 65 % dospělých a obezitu 31 % dospělých. V so uladu s tím je dokumentováno v USA zvýšení výskytu celé řady chronických onemocnění, a to nejen kardi ovaskulárních [1]. Nepřekvapí, že i výskyt hypertenze se v posledním desetiletí v USA zvýšil na 29 % při definici TK ≥ 140/ 90 mm Hg [2]. Česká republika patří mezi země s nejvyšším výskytem obezity v Evropě a taktéž prevalence hypertenze je zde vysoká. Prevalenci hypertenze u dospělých do 65 let věku v naší populaci uvádí Cífková et al k roku 2001 pro muže 45,6 % a pro ženy 33,0 % [3]. S nadváho u často korelující metabolický syndrom se podle studi e MONIKA (2002) u českých dospělých ve věku 25– 64 let vyskytuje u 24,4 % žen a u 32 % mužů [4]. Co se týče samotné nadváhy a obezity dle studi e Kunešové et al (2005) se pro naši populaci uvádí vyšší než normální hmotnost (měřeno BMI 25,0 a výše) u 52 % a obezita u 17 % dospělých bez rozdílu pohlaví (obr. 1) [5]. Prevalence výskytu obezity přitom mezi lety 2001 a 2005 sto upla o 3 %. Zajímavá jso u i data o výskytu různých chorob včetně hypertenze v závislosti na BMI ve zko umaném vzorku (obr. 2) [5].

Je známo, že obezita může vést k hypertenzi. Platí, že čím vyšší je tělesná hmotnost, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku hypertenze v příštích letech [6]. Na druhé straně nedávná studi e Alemanova ukázala, že rodinná anamnéza esenci ální hypertenze u štíhlých jedinců dobře predikuje vzestup tělesné hmotnosti v budo ucnosti –  tedy hypertenze může být příčino u obezity [7]. Není tedy možné označit jednu složku za příčinu a druho u za následek. Shrneme‑li dostupná data, většina obézních paci entů má hypertenzi nebo ji dostane během života a naopak téměř každý hypertonik má buď nadváhu či obezitu, nebo alespoň vyšší kumulaci viscerálního tuku. (Např. v obsáhlém vzorku hypertoniků ve Framingham He art Study mělo nadváhu nebo obezitu asi 75 % hypertenzních mužů a 65 % hypertenzních žen [8]). So učasně z epidemi ologických studi í vyplývá, že pro vyšší obvod pasu a dyslipidemii, které patří k základním charakteristikám tzv. metabolického syndromu neboli syndromu inzulinové rezistence, není již vztah k hypertenzi tak jasný [9].

V mnoha studi ích bylo prokázáno, že obezita centrálního typu, tj. nadbytek tukové tkáně v břišní dutině, je mnohem více spojena se zvýšením krevního tlaku a s kardi ometabolickým rizikem než obezita nespecifikovaná [10,11]. Obézní jedinci se zvýšeným podílem viscerálního tuku mají přítomny rizikové faktory tzv. metabolického syndromu, který úzce so uvisí s výskytem koronárních onemocnění. Kumulace viscerálního tuku je dokonce považována za základní známku tohoto syndromu, byť v posledním období se objevují údaje i o důležité patofyzi ologické roli tuku ektopického [12]. Pro praxi lze pak doporučit pro sledování vývoje obezity měření obvodu břicha jako ukazatele obezity centrální, tedy nejenom užití výpočtu BMI založeného na výšce a tělesné hmotnosti.

Nefarmakologická léčba u obézního hypertonika

Základní režimová opatření odpovídají obecným zásadám prevence kardiovaskulárních onemocnění. Patří sem především:

• pravidelná životospráva s respektováním cirkadi ánního rytmu a prevence psychického stresu
• raci onální, vyvážená a pravidelná střídmá strava; prevence příjmu živočišných tuků a restrikce příjmu solí
• dostatečná pohybová aktivita
• prevence konzumace alkoholu
• zanechání ko uření

Pokles hmotnosti

Pokles hmotnosti je považován za nejúčinnější nefarmakologicko u léčbu hypertenze u obézních jedinců [13]. Již nevelký pokles hmotnosti (o 5– 10 %) je spojen se signifikantním poklesem krevního tlaku a redukcí dalších zdravotních rizik spojených s obezito u [14]. Uvádí se, že pokles tělesné hmotnosti o 1 kg je doprovázen poklesem TK systolického o 2 mm Hg a di astolického o 1 mm Hg [15]. Toto však neplatí pa ušálně –  jso u obézní jedinci, u kterých pokles váhy nevede k ovlivnění krevního tlaku, a naopak obézní jedinci s velmi výrazným efektem na pokles TK při snížení tělesné hmotnosti. Proč tomu tak je, není přesně známo. Zajímavý je údaj, že u jedinců bez efektu na pokles TK není snížena hladina noradrenalinu [16]. Velmi pravděpodobná je so uvislost s ovlivněním sympatické aktivity [17]. Důležitý praktický poznatek je, že pokles TK byl spojen především s úbytkem viscerálního tuku [11].

Máme bohužel málo informací o dlo uhodobém prospěchu poklesu váhy u obézních hypertoniků. The Swedish Obesity Study zjistila, že u paci entů s přetrvávajícím poklesem váhy o 16 % i po 4 letech sledování se TK vrátil k výchozím hodnotám [18]. Naopak The Tri al of Hypertensi on Preventi on study ukázala, že výskyt hypertenze byl signifikantně nižší ve skupině s přechodným poklesem hmotnosti ve srovnání s kontrolní skupino u i po 7 letech sledování [13]. Zatím není jasné, proč jso u takové rozdíly mezi relevantními studi emi. Důvodem může být, že ve většině studi í nebyla zajištěna stabilita váhy před a po poklesu hmotnosti nebo že ně­kte­ré studi e zahrnovaly jako so učást opatření k poklesu hmotnosti fyzicko u aktivitu a jiné ji nezohledňovaly. Měly by tedy být provedeny dlo uhodobé studi e, které by tyto rozpory řešily, měly jasně definovaná kritéri a a určily by také, zda pokles tělesné hmotnosti má vliv na morbiditu a mortalitu hypertenzních jedinců.

Pravidelná fyzická aktivita

Výskyt hypertenze je vyšší u obézních jedinců se sedavým způsobem života a nižší fyzicko u zátěží. Fyzicky aktivní jedinci mají ve srovnání s jedinci s nízko u fyzicko u aktivito u nižší výskyt a riziko rozvoje hypertenze [19,20]. Z provedených studi í se odvozuje, že pravidelné cvičení snižuje u hypertoniků systolický a di astolický krevní tlak o asi 10, respektive 7 mm Hg [21]. Pravidelná fyzická aktivita je proto u obézních jedinců se zvýšeným krevním tlakem rozhodně doporučována. V dalším zko umání bude třeba zohlednit to, že většina dosavadních studi í vychází primárně z poklesu celkové tělesné hmotnosti a jejího vlivu na TK a nezohledňuje typ obezity.

Snížení příjmu soli

Snížení příjmu soli vede ke snížení TK u obézních jedinců [14]. Zajímavý údaj je ze studi e provedené u obézních postmenopa uzálních žen. Ve skupině, kde do spektra provedených opatření ke snížení TK patřilo středně velké snížení příjmu soli, byl významně vyšší pokles TK (systolický o 16 mm Hg). Toto snížení krevního tlaku bylo 4krát větší než ve skupině po uze s pravidelným cvičením [22]. Není ovšem známo, zda obézní hypertonici mají odpověď na snížení příjmu soli větší než ne obézní jedinci.

Aditivní efekt nefarmakologických opatření

Otázko u na závěr nefarmakologické terapi e je, zda účinek jednotlivých složek nefarmakologické terapi e je aditivní. Většina studi í předpokládá, že pravidelné cvičení a snížení hmotnosti mají podobný vliv na pokles tlaku a společně působí větší pokles TK než jednotlivě [23]. Existují ovšem jiné studi e, které sledovaly kombinovaný vliv změn životního stylu a nedošlo zde k výraznějšímu poklesu ve srovnání s jednotlivými intervencemi [24].

Farmakologická léčba u obézního hypertonika

Antiobezitika a pokles krevního tlaku

V současné době máme u nás k dispozici sibutramin a orlistat.

Sibutramin je jediným dostupným zástupcem centrálně působících látek. Má du ální působení, příznivě ovlivňuje subjektivní pocit sytosti a so učasně brání snížení výdeje energi e při omezeném příjmu potravy. U sibutraminu je popisován efekt na snížení zvýšeného krevního tlaku u hypertoniků při delším užívání. Paradoxní přitom je, že jde o lék s evidentní sympatikotonicko u aktivito u. So udí se, že stimulační účinek na periferní sympatický nervový sy­stém je zmírňován centrálním efektem podobným klonidinu. Pokles krevního tlaku u hypertoniků prokázala např. studi e S.A.T. provedená v ordinacích praktických lékařů [25]. Ve skupině celkem 362 randomizovaných paci entů na sibutraminu 15 mg a placebu došlo po roce léčby k významnému poklesu tělesné hmotnosti v sibutraminové větvi. Přitom v aktivní větvi byl u hypertoniků signifikantně zlepšen jejich krevní tlak a u normotoniků zůstal TK prakticky nezměněn. Nepochybně lze uzavřít, že u nemocných v léčbě sibutraminem převažuje stran ovlivnění TK jeho pozitivní efekt na pokles hmotnosti a nové naladění tukové tkáně nad jeho sympatikotoni í.

Další v České republice dostupno u látko u je orlistat. Tato látka působí po uze ve střevě, nevstřebává se, a nemá tedy žádný sy­stémový účinek. I zde ovšem dochází u léčených obézních hypertoniků k určitému poklesu TK. Ukazuje to dobře na efekt obecné redukce hmotnosti a nového naladění tukové tkáně na mírný pokles krevního tlaku [26]. Podle recentní práce srovnávající působení orlistatu a sibutraminu u hypertoniků byl po orlistatu dokonce mírně větší pokles krevního tlaku než po sibutraminu [27]. Jiné studi e srovnávající tyto léky ale dovozují, že sibutramin více redukuje hmotnost než orlistat a event. přidání orlistatu k sibutraminu do kombinace již dále hmotnost nesnižuje [28].

Shrneme‑li známé poznatky o sibutraminu a orlistatu a jejich vztahu ke krevnímu tlaku, můžeme říci, že přinejmenším se není třeba léčby anti obezitiky obávat, a to ani u dobře kompenzovaného hypertonika nebo normotenzního paci enta.

Další nadějný lék, který měl být zahrnut do skupiny anti obezitik, antagonista endokanabino idních CB1 receptorů, byl rimonabant. Příprava rimonabantu vycházela z poznatku, že přejídání, nadváha i obezita (ale také ko uření jako další zásadní kardi ovaskulární rizikový faktor) jso u spojeny s nadměrno u stimulací endokanabino idního sy­stému [29]. Blokáda kanabino idních receptorů by tedy měla vést k potlačení a případně i prevenci obezity, ke zlepšení kardi ometabolického profilu paci entů, ale také k odvykání event. ko uření. Tímto by lék v konečném důsledku významně přispíval ke snižování kardi ovaskulárního rizika a rizika vzniku di abetes mellitus 2. typu. Bohužel lék byl stažen z dalšího testování vzhledem k vedlejším nežádo ucím účinkům.

Antihypertenziva u obézních hypertoniků

Zahájení léčby antihypertenzivy je v so uladu se „Společnými doporučeními českých odborných společností pro prevenci kardi ovaskulárních onemocnění v dospělém věku“ [30]. Farmakologická léčba je zahajována již na hladině tzv. vysokého normálního krevního tlaku, tj. 130– 139/ 85– 89 mm Hg. Je to dáno častým nakupením rizikových faktorů zvyšujících celkové kardi ovaskulární riziko na vysoko u hladinu významnosti, tj. rovno a více než 5 % v nejbližších 10 letech. V případech, kdy absolutní kardi ovaskulární riziko poso udíme jako menší, zahajujeme farmakologicko u léčbu až podle výsledku zavedených režimových opatřeních, od opakovaně zvýšené hladiny krevního tlaku 140/ 90 mm Hg a výše nebo okamžitě při zjištění vysokého stupně hypertenze, tj. 180/ 110 mm Hg a více.

Cílové hodnoty krevního tlaku u obézních paci entů je vhodné stanovit na dosažení hladiny < 130/ 80 mm Hg, tj. stejně jako např. paci entům s metabolickým syndromem, manifestním di abetes mellitus 2. typu nebo obecně paci entům s celkovým kardi ovaskulárním rizikem vysokého stupně. Paci enti by měli být edukováni o nutnosti dosažení těchto cílových hodnot a vedeni k pravidelným domácím kontrolám krevního tlaku.

Volba antihypertenziva u obézního pacienta

V so učasné době nemáme specifické doporučení pro farmakologicko u léčbu obézních hypertoniků. Předpokládá se, že výběr terapi e by měl vycházet z dosud známých patofyzi ologických mechanizmů vztahu obezity a krevního tlaku, a tedy být zaměřen zejména na ovlivnění nadměrné sympatické aktivity a ovlivnění renin‑angi otenzin‑aldosteronového sy­stému. V další řadě pak přihlédneme k empiricky známému vztahu jednotlivých typů antihypertenziv k metabolizmu sacharidů a lipidů a k jejich vlivu na inzulinorezistenci. V so učasné době probíhá řada studi í léčby hypertenze se zaměřením na obézní paci enty. Z již ukončených studi í lze zmínit např. multicen­tricko u studii u obézních hypertenzních paci entů při 12týdenní léčbě monoterapi í lisinoprilem (ACE inhibitor) a hydrochlorothi azidem (di uretikum), kde lisinopril byl účinnější u obézních mladých bělochů, zatímco di uretikum bylo účinnější u mladých obézních černochů [31]. Hydrochlorothi azid byl u obézních hypertoniků srovnáván také s candesartanem (AT₁‑blokátor). Snížení krevního tlaku po 12 týdnech zde bylo obdobné, ale u candesartanu byl příznivý vliv na aktivity SNS a inzulinosenzitivitu [32].

Inzulinová rezistence a zvýšená sympatoadrenální aktivita

Rozhodující patogenetický podíl zvýšené sympatoadrenální aktivity lze předpokládat zvláště u obézních osob mladšího a středního věku. Jako nejvhodnější typy antihypertenziv se zde jeví ty látky, které mají prokázán centrální účinek na snížení aktivity SNS. Nejpotentnější v tomto smyslu jso u látky ze skupiny beta‑blokátorů, cen­trální účinek na SNS však vykazují také ACE inhibitory, AT₁‑blokátory, blokátory kalci ových kanálů non‑dihydropyridinového typu (verapamil) a I₁- imidazolinoví agonisté. Pro jednotlivé látky z těchto skupin musíme nejprve zvážit, zda dobře pronikají do centrální nervové so ustavy –  předpokladem je jejich lipofilita.

Inzulinová rezistence a alterace renin‑angi otenzinového sy­stému (RAAS), resp. inzulinová rezistence a PPAR receptory

Propojení inzulinové rezistence s patologicky zvýšeno u aktivito u RAAS vysvětluje velmi příznivý efekt inhibitorů ACE, resp. AT₁‑blokátorů, při léčbě hypertenze u di abetiků a u paci entů s metabolickým syndromem či obezito u. Velmi zajímavo u je skupina látek ovlivňující inzulinovo u senzitivitu prostřednictvím receptorů PPAR γ, kde je popisován zejména efekt AT₁‑blokátoru telmisartanu.

Vlastnosti antihypertenziv ve vztahu k metabolizmu sacharidů a lipidů

V so učasné době je dobře znám dopad určitých typů antihypertenziv na metabolizmus sacharidů, lipidů a jejich vztah k metabolické kontrole při manifestním di abetes mellitus 2. typu. Z tohoto hlediska se jako nejlepší jeví ACE inhibitory [33,37,39], AT₁‑blokátory [34] a I₁- imidazolinoví agonisté [35], které zlepšují inzulinovo u senzitivitu. V druhé řadě jso u to blokátory kalci ových kanálů zejména dihydropyridinového typu [36,38], které jso u metabolicky ne utrální. Metabolicky nepříznivé je naopak působení beta‑blokátorů [38] a di uretik, zejména thi azidových. Je‑li jejich po užití, např. pro určitá přidružená onemocnění, pře sto žádo ucí, je vhodné volit beta‑blokátory ze skupiny kardi oselektivních nebo ze skupiny s ISA aktivito u, které zasahují do metabolizmu sacharidů a lipidů méně. Di uretika pak volit nejvýše do kombinace v malých dávkách, zejména z kali um šetřících látek nebo metabolicky zřejmě ne utrálního indapamidového typu. V případě be ta‑blokátorů kardi oselektivního typu lze zejména pro paci enty s ischemicko u chorobo u srdeční konstatovat, že jejich kardi oprotektivní účinek bude většino u nad nežádo ucím metabolickým potenci álem převažovat.

Shrnutí

Celkový přehled o vlivu jednotlivých nejpo užívanějších skupin antihypertenziv na metabolicko u kontrolu a na ovlivnění inzulinové rezistence versus ně­kte­ré event. nežádo ucí vlastnosti a kontraindikace shrnujeme do tab. 1.

So uhrnem tedy doporučujeme jakovhodné skupiny při léčbě hypertenze u obézních paci entů léky ovlivňují RAAS (AT₁‑blokátory, ACE inhibitory) a dále léky ze skupiny blokátorů kalci ových kanálů a I₁- imidazolinových agonistů. Vzhledem k obtížnosti dosažení cílových hodnot je ovšem třeba maximálně využívat kombinační terapii. Vždy je vhodné zvážit nasazení beta‑blokátorů zvláště u mladších pacientů bez výrazné metabolické zátěže nebo u paci entů s již manifestním kardi ovaskulárním onemocněním.

Závěr

Léčba obezity by měla začít snaho u o snížení tělesné hmotnosti a změnu životního stylu. Ve vhodných případech je možné podpořit režimové postupy ordinací léků ze skupiny tzv. anti obezitik. Je prokázán příznivý vliv režimové léčby i anti obezitik na snížení zvýšeného krevního tlaku u obézních paci entů. Bohužel máme zatím málo informací o farmakologické léčbě hypertenze u obézních jedinců a především o jejím dlo uhodobém efektu. Při ordinaci antihypertenziv vycházíme proto z obecných doporučení pro léčbu vysokého krevního tlaku a prevenci kardi ovaskulárních chorob s přihlédnutím k dosud známým patofyzi ologickým vztahům mezi krevním tlakem a obezito u. Jako velmi vhodné se jeví po užití antihypertenziv metabolicky příznivých či alespoň ne utrálních.

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
www.fnusa.cz
e-mail: miroslav.soucek@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 20. 4. 2009