Maligní lymfomy trávicího traktu

Gastrointestinal lymphomas

Gatrointestinal tract is the most commonly affected site of extranodal non‑Hodgkin’s lymphomas (NHL) accounting for approximately 40% of all extranodal primary NHL. Almost a half of them are indolent lymphomas, mainly MALT lymphoma. From agressive forms is the most frequent difuse large cell B‑lymphoma (DLCBL). In this review, principles of diagnostic and treatment of gastrointestinal lymphomas are presented.

Key words:
malignant lymphoma – extranodal forms – Helicobacter pylori – MALT

Autoři: P. Klener ^1,2
Působiště autorů: I. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha, přednosta doc. MUDr. Marek Trněný, CSc., 2 ÚHKT Praha, zastupující ředitel prof. Ing. Jan E. Dyr, DrSc. ¹
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2009; 55(Suppl 1)(Supplementum 1): 74-76

Souhrn

Trávicí trakt je nejčastější lokalizací mimouzlinových forem nehodgkinských lymfomů (NHL), neboť až 40 % ze všech primárních mimouzlinových forem NHL postihuje gastrointestinální trakt. Téměř polovinu gastrointestinálních lymfomů tvoří indolentní formy, především MALT lymfomy. Z agresivních forem je nejčastější difuzní velkobuněčný B‑lymfom. V práci jsou stručně uvedeny zásady diagnostiky a léčby těchto lymfomů.

Klíčová slova:
maligní lymfomy – mimouzlinové formy – Helicobacter pylori – MALT

Úvod

Maligní lymfomy představují velmi heterogenní skupinu nádorových onemocnění vycházejících z lymfatické tkáně. Patří sem Hodgkinův lymfom a velmi početná skupina nehodgkinských lymfomů. Ačkoliv maligní lymfomy vznikají nejčastěji v mízních uzlinách (tzv. nodální formy), nehodgkinské lymfomy mohou vzniknout v libovolném orgánu mimo mízní uzliny [1,2]. Mimouzlinová forma Hodgkinova lymfomu je zcela raritní, kdežto mimouzlinové formy nehodgkinských lymfomů jsou relativně časté a představují téměř 1/4 ze všech lymfomů [3]. Jejich výskyt bývá provázen současným postižením regionálních uzlin. Pokud je však nádorová masa v uzlinách o 25 % menší než extranodální ložisko, považuje se lymfom za extranodální. Nejčastější lokalizací mimouzlinových forem je trávicí trakt, a to především žaludek a tenké nebo tlusté střevo. Současný výskyt ve více lokalizacích je sice možný, ale je spíše vzácností. Postižení tonsil a Waldayerova okruhu se dnes hodnotí jak nodální lymfom. Možný výskyt v jednotlivých extranodálních lokalizacích je v přehledu uveden v tab. 1. Z většího počtu histopatologických jednotek se v gastrointestinálním traktu vyskytují přibližně se stejnou četností jak indolentní, tak i agresivní formy, jak vyplývá z tab. 2 [4].

**Tab. 1. Možné lokalizace mimo uzlinových NHL.**

**Tab. 2. Typy primárních lymfomů trávicího traktu.**

Z indolentních forem jsou nejčastější lymfomy z marginální zóny MALT typu (MALT – mucosa associated lymphoma tissue) [5]. Mezi indolentní formy lymfomů patří varianta MALT lymfomu označovaná jako IPSID (immunoproliferative small intestinal disease), postihující horní úsek tenkého střeva a vyskytující se téměř výhradně na Středním východě. Projevuje se malabsorpcí a laboratorním nálezem těžkých řetězců a, produkovaných plazmatickými buňkami [6]. Z agresivních lymfomů se nejčastěji zjišťuje difuzní velkobuněčný B lymfom (DLBCL), méně často lymfom z plášťové zóny (MCL) [7]. Zvláštní jednotkou je tzv. lymfomatózní polypóza, která je charakterizovaná výskytem mnohočetných polypů. Většinou jde o zvláštní formu lymfou z plášťové zóny s relativně nepříznivou prognózou [8]. Další histopatologickou jednotkou vyskytující se v trávicím traktu je periferní T lymfom (PTCL).

Diagnostika

Klinické příznaky jsou nespecifické. Většinou nemocní udávají bolesti, můžeme zjistit známky obstrukce nebo krvácení z GIT. Celkové příznaky (horečky) jsou méně časté než u nodálních forem. Ani výsledky laboratorních vyšetření nepřispívají zásadním způsobem ke stanovení diagnózy, s výjimkou koncentrace LDH, jejíž zvýšené hodnoty svědčí o pokročilosti lymfomu.

Základním diagnostickým standardem je endoskopie s biopsií, sonografie, popř. endosonografie, pro posouzení hloubky invaze. Bioptické vyšetření je důležité nejen pro histopatologické určení typu lymfomu, ale v případě lymfomu žaludku i pro vyšetření na přítomnost Helicobacter pylori (HP). V případě bioptické negativity je nutné tuto negativitu potvrdit vyšetřením antigenu ve stolici, popř. sérologickým vyšetřením anti HP protilátky Nutno také zvážit infekci jiným druhem HP (Helicobacter Helmanii, Helicobacter felis). V případě diagnózy MALT lymfomu je obligátní i ORL vyšetření, neboť lymfomy MALT typu se často vyskytují též v oblasti tonsil a Waldayerova okruhu. U agresivních lymfomů charakterizovaných vysokou proliferační aktivitou, invazivitou a vysokou koncentrací LDH se pro zvýšené riziko postižení CNS doporučuje lumbální punkce. Vyšetření PET/CT se vyžaduje u difuzního lymfoblastického lymfomu (DLBCL) u lymfomu z plášťové zóny (MCL) a periferního kožního T lymfomu (PTCL), kdežto u MALT lymfomů je význam tohoto vyšetření sporný.

Po stanovení diagnózy následuje určení stadia. U primárních lymfomů GIT se používá klasifikace podle Blackledge (tab. 3).

**Tab. 3. Klasifikace NHL trávicího ústrojí podle Blackledge.**

Léčba

Záleží na typu lymfomu. Jiná je u indolentních forem, jiná u forem agresivních. Chirurgická léčba je indikována jen při známkách obstrukce. Po zhojení rány, tj. za 2–3 týdny po operaci, se doporučuje radioterapie postižené oblasti.

U indolentních lymfomů MALT typu HP pozitivních, v časném stadiu I–II₁, je primárním postupem eradikace Helicobacter pylori [9]. Doporučuje se kombinace amoxicilin 2krát 1 g + klaritromycin 2krát 500 mg + omeprazol 2krát 20 mg po 10–13 dnů [9]. Eradikační léčba je účinnější u nižších stadií bez translokace t(11;18). Dále přichází v úvahu aplikace monoklonálních protilátek (rituximab v monoterapii), popř. chemoterapie (chlorambucil, cyklofosfamid) [10]. V případě nedostatečné odpovědi (parciální remise či rezistence) je metodou volby radioterapie postižené oblasti (IF – involved field) s ozářením paragastrických uzlin. Radioterapie je metodou volby též u pokročilých forem, kde se doporučuje rozšířené pole (EF – extended field) zahrnující i paraaortální a parakavální uzliny.

U HP negativních MALT lymfomů nebo u pokročilého HP pozitivního MALT lymfomu (stadium II₂–IV) mohou být léčebné postupy různé. Buď se doporučuje radioterapie s ozářením perigastrických, paraaortálních a parakaválních uzlin, nebo se volí různé formy chemoimunoterapie (R-COP, R-FC). Je třeba připomenout, že nemocní s translokací t(11;18) mají menší citlivost k alkylačním cytostatikům.

Agresivní lymfomy se po stratifikaci podle mezinárodního prognostického indexu (IPI) léčí stejnými postupy jako u nodálních protějšků. U DLCBL s HP pozitivitou se navíc vyžaduje eradikace HP. U stadia I–II většinou postačí 4 cykly R-CHOP s následným ozářením postižené oblasti, u stadií II₂–IV používáme intenzivní chemoimunoterapii podle stejných schémat jako u nodálních lymfomů. Léčebná odpověď se ověřuje endoskopií s biopsií, popř. PET/CT v intervalech 4 měsíců po dobu 2 let, ve 3. roce 2krát za rok.

Závěr

Vzhledem k tomu, že při správně volené léčbě je prognóza nemocných s NHL trávicího traktu příznivá, je žádoucí, aby gastroenterologové, v jejichž rukou je určení základní diagnózy, spolupracovali s hematology, aby mohly být maximálně využity dnešní možnosti účinné léčby.

Práce byla podpořena VZ MSM0021620808.

prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc.
www.vfn.cz
e mail: pavel.klener@ruk.cuni.cz

Doručeno do redakce: 17. 2. 2009

Zdroje

1. Chan JKC. Gastrointestinal lymphomas: an overview with emphasis on new findings and diagnostic problems. Semin Diagn Pathol 1996; 13: 260–296.

2. Magrath I. The non‑Hodgkin’s lymphoma. London: Arnold 1997.

3. Zemsky L, Katz H, Edelman M et al. Hodgkin’s disease involving large bowel. Clin Colorectal Cancer 2001; 1: 185–186.

4. Isaacson PG, Bortin AJ. Extranodal lymphomas. New York: Churchill Livingstone 2004.

5. Morgner A, Beverdorffer E, Neubauer A et al. Malignant tumors of the stomach: Gastric mucosa‑associated lymphoid tissue lymphoma and Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin North A 2000; 29: 593–607.

6. Salem PA, Estehan FF. Immunoproliferative small intestinal disease: current concepts. Cancer J 2005; 11: 374–382.

7. Peters J, Rondonotti E, Weljmer MC et al. Lymphomatous polyposis of the small intestine. Gastrointest.Endosc 2008; 67: 763–765.

8. Maral M, Demirpence M, Gonen C et al. Difuse gastrointestinal involvement of mantle cell lymphoma. Turk J Gastroenterol 2008; 19: 117–120.

9. Santacroce L, Cagiano B, Del Prete R et al. Helicobacter pylori infection and gastric MALTomas: an up-to-date and therapy highlight. Clin Ter 2008; 159: 457–462.

10. Trněný M, Klener P. Deset let od úspěšného zavedení prvé monoklonální protilátky (rituximab) do léčby lymfomů. Čas Lék Čes 2007; 146: 578–585.