Léčba chronického srdečního selhání v interní ambulanci

Souhrn

Základem léčby chronického srdečního selhání v interní ambulanci je v současnosti blokáda sy­stému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS) pomocí inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo blokátorů receptorů AT1 pro angiotenzin II –  sartanů (ARB), event. blokátorů aldosteronových receptorů (BAR), dále blokáda sympatického sy­stému pomocí beta‑blokátorů (BB). K této kombinaci přidáváme při retenci tekutin diuretika. Je‑li tato léčba neúčinná či je‑li přítomna fibrilace síní, přidáváme digoxin. Další léčebné postupy již patří do specializované kardiologické a nemocniční péče, kde podáváme léky nitrožilně nebo volíme nefarmakologické postupy, včetně resynchronizace a implantace vnitřního defibrilátoru nebo u vhodných nemocných zařazení do transplantačního programu.

Klíčová slova:
srdeční selhání –  inhibitory ACE –  blokátory receptoru pro angiotenzin –  blokátory aldosteronu –  beta‑blokátory –  digoxin –  diuretika

Srdeční selhání se postupně stává kardiologickou epidemi í 21. století. Příčinou je jednak úspěšná léčba akutního koronárního syndromu, včetně infarktu myokardu, operativní léčba jak chlopenních vad, tak ICHS. Dále se na zvýšeném výskytu selhání levé komory podílí též stárnoucí populace s vyšším výskytem dalších onemocnění, která mohou zhoršovat srdeční funkci (diabetes, hypertenze, postižení ledvin apod.). Chronické srdeční selhání má špatnou prognózu, diagnostika i léčba jsou náročné, a to nejen medicínsky, ale i ekonomicky [1– 5].

Přístup k nemocnému se srdečním selháním se během posledních 20 let výrazně změnil. Současná léčba je zaměřena nejen na prevenci vzniku srdečního selhání (léčba hypertenze, diabetes mellitus, renálního poškození atd.), dále na ovlivnění symptomů, ale především na ovlivnění výskytu, progrese srdečního selhání a na snížení úmrtnosti. Společně se o zlepšení kvality a prodloužení života snaží neustále se vylepšující farmakoterapie společně s velmi rychle postupující nefarmakologickou léčbou, především resynchronizační terapi í a implantabilními defibrilátory [6,7].

Nejčastější příčinou chronického srdečního selhání u nás je ischemická choroba srdeční (ICHS), často ve spojení s hypertenzí (70– 80 %), a to obzvláště ve starším věku. Na druhém místě stojí dilatační kardiomyopatie (10– 20 %), ostatní choroby jsou méně časté. Srdeční selhání není samo o sobě onemocněním, ale je syndromem, který provází výše uvedené příčinné onemocnění. Proto je třeba vždy stanovit základní diagnózu, která k tomuto stavu vedla, odstranit vyvolávající příčinu tam, kde je to možné –  revaskularizace u ICHS a korekce srdeční vady u chlopňových vad. U většiny nemocných jsou pak základní principy léčby obdobné bez ohledu na etiologii a liší se spíše podle tíže onemocnění (diastolické vs systolické selhání, akutní vs chronické selhání, mírné vs terminální) [3,8].

Základem léčby chronického srdečního selhání je blokáda sy­stému renin-angiotenzin‑aldosteron (RAAS) a sy­­­stému sympatického. Toho dosahujeme těmito lékovými skupinami:

• ACE inhibitory (ACEI)
• blokátory receptorů AT1 pro angio­tenzin II –  sartany (ARB = angiotensin receptor blocker)
• blokátory receptorů pro aldosteron (BRA)
• beta‑blokátory (BB)

V případě retence tekutin přidáváme diuretika a při přetrvávající symptomatologii srdečního selhání, fibrilaci síní nebo výskytu cvalové ozvy při poslechu srdce ještě srdeční glykozidy –  digoxin.

Inhibitory angiotenzin‑konvertujícího enzymu (ACEI)

Inhibitory ACE patří více než 22 let mezi základní přípravky v léčbě chronického srdečního selhání [9]. Pro málokterou skupinu léků existují tak jednoznačné a přesvědčivé důkazy prospěšnosti jako pro inhibitory ACE v léčbě srdečního selhání. Rozbor klinických studi í ukázal, že průměrné snížení úmrtnosti je o 23 % a ve spojení s nemocností (vyjádřené počtem hospitalizací) je pokles dokonce o 35 %. Budeme‑li léčit 1 000 nemocných se srdečním selháním inhibitory ACE po dobu 1 roku, zabráníme 13 úmrtím, 65 hospitalizacím pro zhoršené srdeční selhání a 99 hospitalizacím z jakéhokoliv důvodu.

Na našem trhu je v současnosti k dispozici 14 inhibitorů ACE, lišících se především farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. Tak např. captopril má krátkodobý účinek a je ho třeba podávat 3krát denně, enalapril se podává 2krát denně, ostatní se podávají většinou 1krát denně. Rozdíly v jejich účincích a ve výskytu nežádoucích účinků jsou však nepodstatné. Vzhledem k individu ální hypotenzní odpovědi a možnému zhoršení renálních funkcí (zejména u starších nemocných s preexistující chronickou renální insuficiencí) je nutné léčbu zahajovat malou, tzv. úvodní dávkou, a dávku postupně zvyšovat až do maximální tolerované doporučené –  cílová dávka. V tab. 1 uvádíme pouze inhibitory ACE, které mají mortalitní data z velkých klinických studi í u srdečního selhání či ICHS.

Inhibitory ACE jsou indikovány u všech nemocných se symptomatickým srdečním selháním, které vzniklo na podkladě systolické dysfunkce levé komory, pokud ne­jsou kontraindikace nebo je nemocný netoleruje. U asymptomatické poruchy systolické funkce levé komory jejich podání snižuje pravděpodobnost rozvoje srdečního selhání. Při středně těžkém a těžkém CHSS výrazně zmenšují potíže nemocných, zvyšují jejich toleranci zátěže, snižují počet nutných hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání či z jiných kardiovaskulárních důvodů a významně snižují mortalitu.

Inhibitory ACE jsou dobře tolerovány s minimálními nežádoucími účinky. Jsou to dráždivý kašel, hypotenze, zhoršení renální insuficience, častější u starých lidí, kožní vyrážky, angioneurotický edém, poruchy chuti. Při současném podávání s draslík šetřícími diuretiky nebo pokračující podávání draslíku při současné diuretické léčbě je možný vznik hyperkalemie. Kontraindikacemi jejich podání je těhotenství či oboustranná stenóza renálních tepen a výskyt angioneurotického edému v anamnéze. Úporný dráždivý kašel se objevuje u 5– 10 % nemocných a je indikací k záměně ACEI za sartany [3,6,7,9,10,20].

Blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II – sartany (ARB)

Blokáda renin‑angiotenzinového sy­stému inhibitory ACE má několik limitací. Především je to častý výskyt suchého dráždivého kašle jako důsledek zpomalené degradace bradykininu, další nevýhodou je možná aktivace non‑ACE cest konverze angiotenzinu I na angiotenzin II (chymázová cesta a další), což vede k poklesu účinku ACEI. Tyto cesty jsou aktivovány především při dlouhodobém podávání ACEI. Navíc inhibitory ACE blokují aktivitu především plazmatického ACE, mnohem méně již tkáňového ACE. V poslední době se dále zdůrazňuje význam jednotlivých receptorů pro angiotenzin II.

První klinické studie se sartany u chronického srdečního selhání prokázaly zlepšení hemodynamických parametrů a zlepšení tolerance zátěže. Další studie prokázaly srovnatelný efekt sartanů na mortalitu a morbiditu nemocných jako inhibitorů ACE. Přidání sartanů k ACEI je vhodné jen v určitých indikacích (kontraindikace beta‑blokátorů, hypertenze s proteinurií) [2,6,20].

Doporučené dávky sartanů ověřené v klinických studi ích ukazuje tab. 2.

Beta‑blokátory (BB)

Na základě výsledků multicentrických klinických studi í se beta‑blokátory staly součástí standardní léčby chronického srdečního selhání. Příznivě ovlivňují klinický stav nemocných, zmenšují jejich morbiditu a hlavně snižují úmrtnost o 34 %, což představuje zabránění 1 úmrtí na 25 nemocných léčených po dobu 1 roku. Ovlivnění mortality beta‑blokátory je aditivní k účinkům inhibitorů ACE. Nejde tedy o konkurenční skupiny léků, optimální je jejich kombinace. Příznivý účinek beta‑blokátorů je vysvětlován především snížením napětí sympatoadrenálního sy­stému, snížením srdeční frekvence, prodloužením diastolické periody a účinkem antiarytmickým.

Léčba beta‑blokátory by měla být u těžšího srdečního selhání zahájena a vedena pod dohledem kardiologa. Zhruba asi u 25 % nemocných totiž dochází v prvních týdnech k přechodnému hemodynamickému a symptomatickému zhoršení. Může se zhoršit dušnost, otoky, výkonnost nemocného apod. Na to je třeba reagovat úpravou medikace, např. zintenzivněním diuretické léčby. Léčba se musí zahajovat u klinicky stabilizovaného nemocného velmi nízkými dávkami a dávka se pak zvolna a opatrně titruje, obvykle tak, že se zdvojnásobuje každé 2 týdny až do dosažení cílové udržovací dávky. Doporučené počáteční a cílové dávky beta‑blokátorů při srdečním selhání jsou uvedeny v tab. 3 (poznámka: neretardovaný metoprolol tartat na základě studie COMET do léčby srdečního selhání nepatří!).

Léčba beta‑blokátory je indikovánau nemocných ve funkční třídě NYHA II– IV a u asymptomatické komorovédysfunkce po prodělaném infarktu myokardu, u kterých jsou standardní součástí sekundární prevence. Kontra­indikacemi beta‑blokátorů jsou bra­dy­kar­die ≤ 50/ min, hypotenze se systolickým tlakem ≤ 100 mm Hg a asthmabronchiale. Diabetes mellitus kontraindikací není!

Dnes není jasné, zda léčba srdečního selhání má být zahájena blokátorem RAAS (ACEI nebo ARB) nebo beta‑blokátorem. Na základě výsledků studie CIBIS III je ponecháno rozhodnutí na lékaři, který léčí konkrétního nemocného. Jisté je, že pokud nemocný léčbu toleruje, měl by mít po určité době oba typy blokády, kombinace blokády RAAS a beta‑blokády je dnes upřednostňována před titrací jedné lékové skupiny do maxima, i když důkazy z velkých klinických studi í o správnosti tohoto postupu ne­jsou [11– 14,20].

Blokátory receptoru pro aldosteron (BRA)

V současnosti zažívají renesanci v léčbě srdečního selhání blokátory receptoru pro aldosteron –  spironolakton a novější eplerenon. Přidání malé dávky spironolaktonu (25– 50 mg denně) ke standardní léčbě (inhibitor ACE + kličkové diuretikum + event. digoxin) vede k poklesu mortality nemocných s těžkým srdečním selháním o 27 % (studie RALES). Spironolakton je dobře snášen, nejčastějším nežádoucím účinkem je gynekomastie u 10 % mužů a možná hyperkalemie při nerespektování lékových interakcí. Aldosteron hraje v patofyziologii srdečního selhání mnohem významnější úlohu při rozvoji myokardi ální fibrózy, než se předpokládalo. Inhibitory ACE neblokují úplně syntézu aldosteronu, která je stimulována kromě angiotenzinu II také jinými faktory, např. zvýšenou sympatickou stimulací nebo plazmatickou hladinou draslíkových iontů.

Do klinické praxe se dostává eplerenon, který je specifickým blokátorem receptorů pro aldosteron a jehož antiandrogenní účinek je zanedbatelný. Eplerenon má prokázaný efekt na snížení celkové mortality i kardiovaskulárních úmrtí a hospitalizací (studie EPHESUS) u pacientů se systolickým srdečním selháním (EF < 40 %) po infarktu myokardu.

Blokátory aldosteronu můžeme tedy považovat za základní lékovou skupinu u systolického srdečního selhání spolu s inhibitory ACE, sartany a beta‑blokátory. Hlavní výhodou eplerenonu oproti spironolaktonu je malý výskyt nežádoucích účinků. Jejich dávkování ukazuje tab. 4 [6,7,12,20].

Srdeční glykozidy – digoxin

Srdeční glykozidy patří mezi nejstarší léky v kardiologii. William Withering před více než 200 lety poprvé popsal jejich účinek u nemocných s otoky a nepravidelnou rychlou srdeční akcí. Mají pozitivně inotropní účinek (zvyšují stažlivost myokardu) a aktivují parasympatický tonus s potlačením sympatiku a zlepšením baroreceptorové aktivity. Tyto účinky mají svůj klinický dopad, i když více na morbiditu než na mortalitu. V současné klinické praxi se užívá v léčbě pouze digoxin. Na základě studie DIG a dalších víme, že dostatečná a bezpečná terapeutická plazmatická koncentrace se pohybuje v rozmezí 0,6– 0,9 nmol/l (0,7–1,1 ng/ml), což při normálních renálních funkcích odpovídá dávkování 0,125– 0,25 mg p.o. denně či ob den. Dodatečné analýzy ukázaly, že u žen je větší riziko předigitalizace, a proto je nutné zvážit ještě nižší dávky. Nežádoucí účinky digoxinu, které jsou dány vyšší plazmatickou koncentrací, jsou: závažné arytmie, anorexie (bývá prvním příznakem předávkování), dále je to nauzea, zvracení, průjmy, malátnost, únavnost a dezorientace. Přes námitky malé účinnosti a možné toxicity můžeme stanovit současné indikace digoxinu: nemocní s CHSS a sinusovým rytmem, kteří jsou symptomatičtí i navzdory léčbě ACE inhibitory či sartany, beta‑blokátory a diuretiky, dále nemocní se supraventrikulárními arytmiemi (nejčastěji fibrilací síní) s rychlou odpovědí komor a nemocní se současnou kardiomegali í či výskytem cvalové ozvy [15– 17,20].

Diuretika

Obecně způsobují diuretika snížení resorpce elektrolytů a vody v ledvinách s následným zvýšením diurézy. Zatímco u thiazidových a kličkových diuretik se zvýšeně vylučuje jak sodík, tak draslík a hořčík, u diuretik kalium šetřících se draslík s hořčíkem zadržují v organizmu. U srdečního selhání v počátečních stadiích a hlavně, je‑li zachována glomerulární filtrace, podáváme thiazidová diuretika a jim podobná (hydrochlorothiazid, chlorthalidon). Ne­jsou‑li thiazidová diuretika účinná nebo poklesne‑li glomerulární filtrace pod 0,5 ml/ s, použijeme kličková („loop“) diuretika. Z kličkových diuretik je u nás nejužívanější furosemid, který můžeme dávkovat od 20 mg 1– 2krát týdně až do 1,0 g denně. U rezistentních nemocných se doporučuje kombinace kličkových a thiazidových diuretik raději než zvyšování dávky. U obou skupin, tzn. u thiazidových i kličkových diuretik musíme mít na mysli jejich vliv na hypovolemii a ztráty draslíku i hořčíku s možností vzniku různých komorových arytmi í [8,18– 20].

Dávkování diuretik u chronického srdečního selhání ukazuje tab. 5.

Závěr

Většina nemocných se srdečním selhání funkční třídy NYHA I– III vystačí s výše uvedenou farmakoterapi í (ACEI nebo ARB, BB, diuretika, digoxin), kterou může nasadit a dále sledovat internista ve své ambulanci. Další léčebné postupy, zvláště u nemocných NYHA IV, již patří do rukou kardiologů se zaměřením na srdeční selhání, event. arytmologům či kardiochirurgům.

Práce byla vypracována v rámci Výzkumného záměru MŠMT –  MSM0021622402.

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC
www.fnusa.cz
e‑mail: jiri.vitovec@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 3. 4. 2009