Rozdíly mezi muži a ženami u akutního srdečního selhání

Differences between male and female pati ents in acute cardi ac failure

Acute he art failure is a major and growing ca use of in hospital mortality in developed co untri es. Differences between male and female hospitalised for acute he art failure were observed in all registri es and clinical studi es. We compare data from Europe an registri es AHEAD (Acute HEArt Database), EHFS II (EuroHe art Failure Survey programme II) or DIAMOND (Dispensibility Improvement And Remodeling in Di astolic He art Failure study) with US registri es ADHERE and OPTIMIZE HF. Women are older than men when admitted with he art failure in all registri es, the me an age of women is 73– 75 ye ars, and the me an age of men is 68– 70 ye ars. Women have higher systolic blo od pressure; the me an systolic blo od pressure is abo ut 140 mm Hg for women and 130 mm Hg for men, while di astolic blo od pressure is abo ut 80 mm Hg for both sexes. He art failure with preserved left ventricular functi on predominates in women; the me an ejecti on fracti on is abo ut 43% in women, while abo ut 38% in men. Men have more frequently obstructive lung dise ase, while women have more frequently anaemi a. Despite these differences, length of stay and in‑hospital mortality rates is similar, but if adjusted for age, male gender is associ ated with an incre ased risk of de ath.

Key words:
acute he art failure – gender differences – age – blo od pressure – mortality

Autoři: J. Špinar V Zastoupení Řešitelů Studie Ahead
Působiště autorů: Interní kardi ologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MU Dr. Jindřich Špinar, CSc., FESC
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2009; 55(Suppl 1)(Supplementum 1): 19-22

Souhrn

Akutní srdeční selhání je jedno u z nejčastějších příčin úmrtí ve vyspělých zemích. Rozdíly mezi muži a ženami hospitalizovanými pro akutní srdeční selhání jso u popsány ve všech registrech a studi ích. V tomto článku srovnáváme vlastní data z registru AHEAD (Acute HEArt Database) s registry evropskými – EHFS II (EuroHe art Failure Survey programme II) a DIAMOND (Dispensibility Improvement And Remodeling in Di astolic He art Failure study) i americkými – ADHERE a OPTIMIZE HF. Ženy jso u starší než muži ve všech registrech akutního srdečního selhání, průměrný věk žen je kolem 73– 75 let, mužů 68– 70 let. Ženy mívají vyšší systolický krevní tlak, průměrný systolický tlak kolem 140 mm Hg, zatímco muži 130 mm Hg. Di astolický krevní tlak u obo u pohlaví bývá kolem 80 mm Hg. Zachovalá dobrá ejekční frakce je častější u žen, průměrná EF bývá kolem 43 %, zatímco u mužů kolem 38 %. Muži mívají častěji chronicko u obstrukční nemoc bronchopulmonální, zatímco ženy mají častěji anémii. Přes tyto rozdíly je délka pobytu v nemocnici a hospitalizační mortalita stejná, po adjustaci na věk je však prognóza mužů horší.

Klíčová slova:
akutní srdeční selhání – rozdíly mezi muži a ženami – věk – krevní tlak – mortalita

Akutní srdeční selhání (ASS) je jedna z nejvíce narůstajících di agnóz hospitalizace v rozvinutých zemích. Prevalence srdečního selhání je udávána 2 % u populace > 45 let a 8,8 % u populace > 65 let [1,2]. Stárnutí populace společně se zlepšeno u péčí a zlepšeným přežíváním akutních koronárních syndromů je hlavní příčino u tohoto obrovského nárůstu hospitalizací pro akutní srdeční selhání, resp. pro dekompenzace chronického srdečního selhání [3– 5]. Hlavní příčino u bývá ischemická choroba srdeční, především u starší populace, následována hypertenzní krizí. Ischemická choroba srdeční jako příčina srdečního selhání je udávána v 70– 80 % [6,7]. Akutní srdeční selhání je definováno jako rychlý nástup obtíží u nemocného s porušeno u srdeční funkcí, kdy dysfunkce může být systolická, ale i po uze di astolická, jak často pozorujeme u hypertenzní krize [3]. Srdeční selhání může být nově vzniklé – de novo, či dekompenzace již známého srdečního selhání. Poměrně málo se dosud diskutovalo o rozdílech mezi muži ženami při přijetí pro akutní srdeční selhání.

Registr AHEAD (Acute HEArt failure Database) se skládá ze 3 registrů AHEAD MAIN, AHEAD CORE (jedno centrum – Interní kardi ologická klinika FN Brno‑Bohunice) a AHEAD NETWORK (zahrnuje AHEAD MAIN + několik nemocnic bez katetrizační laboratoře). AHEAD MAIN zahrnuje 4 velké nemocnice, resp. kardi ologická oddělení s katetrizační laboratoří a nonstop 24hodinovým provozem pro akutní koronární syndrom (VFN Praha, IKEM Praha, FN u sv. Anny Brno a FN Brno‑Bohunice). Registr začal v červnu roku 2006a uváděná data jso u do 31. 12. 2008. V roce 2008 k registru přisto upily ještě FN Královské Vinohrady Praha, FN Olomo uc a Krajská nemocnice Tomáš Bati Zlín. Všechna data jso u sbírána prospektivně pomocí internetových stránek www.ahe ad.registry.cz.

Zařazeno bylo 2 245 nemocných – 903 (40,2 %) žen a 1 342 (59,8 %) mužů. Průměrný věk, ejekční frakce, krevní tlak a body mass index jso u uvedeny v tab. 1.

Průměrná délka hospitalizace byla 9,0 dní u žen a 9,1 dní u mužů (p = ns) a hospitalizační mortalita 11,1 % u žen 12,0 % u mužů (p = ns).

Vstupní charakteristika a rozdělení podle nemocniční mortality je uvedeno v tab. 2 (vše p = ns pro rozdíly mezi pohlavími).

**Tab. 2. Vstupní charakteristika podle etiologie a symptomů.**

Bi ochemické parametry jso u uvedeny v tab. 3.

**Tab. 3. Biochemické parametry při přijetí.**

Nejsignifikantnější rozdíl mezi muži a ženami v registru AHEAD byl ve věku, kdy ženy byly výrazně starší než muži – o 6 a půl roku, měly o něco častěji de novo akutní srdeční selhání a měly výrazně vyšší systolický krevní tlak – o 10 mm Hg, zatímco di astolický krevní tlak se nelišil. Ženy měly taktéž signifikantně lepší ejekční frakci – o 7 %. Ženy měly častěji anémii, naopak méně často renální insufici enci a chronicko u nemoc bronchopulmonální. Délka hospitalizace i hospitalizační mortalita byly stejné, po adjustaci na věk měly ale ženy výrazně lepší prognózu, tedy menší nemocniční úmrtnost.

Paci enti zařazovaní do klinických studi í jso u často mladší než vše obecná populace s dano u nemocí a častěji bývají zařazováni muži s málo komorbiditami, a proto i lepší prognózo u než běžná populace. Proto data z národních či mezinárodních registrů odrážejí mnohem lépe re álno u prognózu dané nemoci než data uváděná klinickými studi emi. Typickým příkladem jso u mortalitní data klinických studi í s chronickým srdečním selháním či akutním infarktem myokardu, která jso u skoro poloviční než data v registrech.

Program Evropské kardi ologické společnosti (ESC) – The EuroHe art Failure Survey (EHFS) programme II – byl proveden v 30 zemích a 133 nemocnicích, včetně České republiky a našeho pracoviště. Jako univerzitní bylo označeno 47 % nemocnic, komunitní 49 % a privátní 4 % nemocnic [6,8]. Celkem bylo zařazeno do sledování 3 580 nemocných v EHFS II. Z toho bylo 1 384 (39 %) žen, průměrného věku 73 let. 2 196 (61 %) bylo mužů, průměrného věku 68 let. Ženy měly výrazněji vyšší systolický krevní tlak a častěji hypertenzi v anamnéze (67,4 % vs 59,4 %), anamnéza di abetes mellitus byla srovnatelná (35,0 vs 31,4), ženy měly častěji anémii (18,5 vs 12,4) a hyperfunkci štítné žlázy (11,1 vs 4,4), méně často měly naopak ischemicko u chorobu srdeční (44,1 % vs 59,4 %). Muži byli častěji kuřáci (19,8 % vs 6,9 %, p < 0,001) a měli častěji chronicko u obstrukční chorobu bronchopulmonální (22,1 % vs 15,0 %, p < 0,001). Ženy měly častěji zaznamenány supraventrikulární arytmi e (32,0 % vs 27,7 %, p < 0,001), především fibrilaci síní.

Ženy měly signifikantně častěji srdeční selhání de novo (41 %) oproti mužům (35 %). Ženy měly významně vyšší systolický krevní tlak než muži (140 mm Hg vs 130 mm Hg, p < 0,001), zatímco di astolický krevní tlak se nelišil a byl u obo u pohlaví stejný – 80 mm Hg. Echokardi ografi e byla provedena u většiny nemocných v EHFS II. Konečný di astolický objem byl u žen výrazně nižší než u mužů (53 mm vs 60 mm, p < 0,001) a ejekční frakce byla významně vyšší (43,7 % vs 35,1 %, p < 0,001). Vstupní data EHFS jso u plně v so uladu s našimi daty v registru AHEAD.

Nebyly pozorovány rozdíly mezi užitím dýchání proti přetlaku či umělé plicní ventilace podle pohlaví, pozitivně inotropní látky a levosimendan byly signifikantně častěji podávány mužům než ženám [9]. Nemocniční mortalita byla 6,6 % a nebyl žádný rozdíl mezi pohlavími. Průměrná délka hospitalizace byla 9,9 dní, bez rozdílu mezi pohlavími (ženy 10,1 dní, muži 9,7 dní). Počet rehospitalizací do 90 dní po první hospitalizaci byl u obo u pohlaví stejný. Délka hospitalizace je u EHFS stejná jako u registru AHEAD, avšak mortalita byla v registru AHEAD významně vyšší, což je pravděpodobně dáno skladbo u nemocných, kdy nejvyšší mortalita byla u akutní plicní emboli e se srdečním selháním a u akutních koronárních syndromů, a právě tito nemocní jso u koncentrováni na pracoviště s angi olinko u a nonstop provozem. Na kongrese American Colle ague of Cardi ology v březnu roku 2009 byla prezentována pilotní data ze studi e ASCEND (ústní sdělení), kde byl nalezen další paradox, a to ten, že země, které mají nejdelší délku hospitalizace, mají nejnižší procento rehospitalizací. Délka hospitalizace byla v Rusku 2krát větší než v USA, ale počet rehospitalizací do 90 dní byl ve Spojených státech amerických o 20 % vyšší než v Rusku. Zdá se tedy, že taktika časné dimise není u nemocných s akutním srdečním selháním optimální.

Ritter provedl observační studii u 217 nemocných (124 mužů a 93 žen) s akutním srdečním selháním [10]. Ženy byly významně starší (78 ± 13 vs 72 ± 10 let), měly méně plicních komorbidit, nelišily se ani v systolickém, ani v di astolickém krevním tlaku a měly významně vyšší ejekční frakci (44 ± 14 % vs 38 ± 17 %). U žen byla častější ischemi e myokardu a významně častěji se vyskytovala anémi e. Nemocniční a 30denní mortalita se nelišila podle pohlaví, rozdílné byly ale výsledky dlo uhodobého sledování, kdy přežívání u žen bylo v průměru 619 dní a u mužů 669 dní (p = 0,0663). Po adjustování na věk se ale dlo uhodobá mortalita podle pohlaví nelišila.

Poněkud rozdílné výsledky měla studi e DIAMOND (Dispensibility Improvement And Remodeling in Di astolic He art Failure study) z Dánska. Ženské pohlaví bylo asoci ováno s významně lepší prognózo u, a to jak krátkodobo u, tak dlo uhodobo u [11]. Sledováno bylo 5 491 nemocných hospitalizovaných s akutním srdečním selháním v 34 nemocnicích v Dánsku v letech 1993– 1996. Doba sledování byla 5– 8 let. Ženy byly starší (75 vs 72 let), měly méně často ICHS (53 vs 59 %) a měly častěji zachovalo u systolicko u funkci levé komory vyjádřeno u pomocí wall moti on indexu – WMI (1,6 vs 1,2, p < 0,001) (pozn.: WMI 1,2 je ejekční frakce asi 35 %). Za dobu sledování zemřelo 1 569 (72 %) žen a 2 386 (72 %) mužů, což ukazuje na velmi špatno u prognózu nemocných hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání, kdy 5letá mortalita je stále > 50 %. Po adjustaci na věk byla prognóza žen významně lepší (RR 1,25, 1,17– 1,34).

Registr OPTIMIZE HF zahrnul 48 312 nemocných hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání ve Spojených státech amerických. Průměrný věk byl 73,1 let, 52 % byly ženy, 74 % běloši [12]. Hlavní příčina srdečního selhání byla ischemická choroba srdeční. Nemocniční mortalita byla po uze 3,8 % (zemřelo 1 834 nemocných). Multivari antní analýza za hlavní prediktory špatné prognózy označila věk, vyšší tepovo u frekvenci, nízký systolický krevní tlak, nízký sodík a vysoký kre atinin.

Registr ADHERE (Acute Decompensated He art Failure Nati onal Registry) je národním registrem akutního srdečního selhání USA a první data o 105 388 nemocných byla zveřejněna v roce 2006 [13]. Ženy tvoří 52 % všech nemocných zařazených do registru a jso u signifikantně starší (74,5 vs 70,1 let) a mnohem častěji mají zachovalo u dobro u systolicko u funkci levé komory (51 % vs 28 %). Z anamnestických dat mají mnohem méně často ischemicko u chorobu srdeční (51 % vs 64 %), ale naopak častěji mají hypertenzi (76 % vs 70 %). Obě pohlaví mají stejné procentuální podání di uretik, ženy ale méně často dostávají vazo aktivní léčbu (24 % vs 31 %). Není rozdíl v délce hospitalizace (5,5 dne ženy, 5,8 dne muži) a i nemocniční mortalita je nízká a pohybuje se mezi 3 a 4 %. Z amerických registrů je patrno, že jso u zařazováni nemocní méně nemocní a s velmi nízko u nemocniční mortalito u a krátko u dobo u pobytu v nemocnici.

V roce 2002 jsme zařadili do databáze všechny nemocné hospitalizované na II. interní klinice FN u sv. Anny v Brně. Celkem se jednalo o 2 346 nemocných, které jsme následně sledovali korespondenčně či cesto u praktických lékařů po dobu 5 let [14]. Z celkového počtu 320 (13,6 %) nemocných bylo přijato pro akutní srdeční selhání a 28 (8,8 %) zemřelo za hospitalizace. Nemocniční mortalita paci entů se srdečním selháním a bez selhání se nelišila (p = 0,3). Ženy byly statisticky významně starší, měly vyšší systolický krevní tlak a vyšší ejekční frakci. Z 292 nemocných, kteří byli propuštěni, 162 (55 %) zemřelo do 5 let od přijetí. Hlavními rizikovými faktory předurčujícími úmrtí byli nízký di astolický krevní tlak (p = 0,008), nízký cholesterol (p = 0,012), vysoký kre atinin (p = 0,009) a vysoký věk (p = 0,014). Nepozorovali jsme rozdíly podle pohlaví, pokud byla mortalita adjustována na věk.

Závěr

Paci enti s akutním srdečním selháním v Evropě jso u častěji muži (60 : 40), ve Spojených státech amerických je tento poměr 50 : 50. Ve všech registrech jso u ženy asi o 6 let starší než muži, jejich průměrný věk je 73– 75 let, zatímco u mužů 68– 70 let. Ženy mají při přijetí vyšší systolický krevní tlak, v průměru kolem 140 mm Hg, muži 130 mm Hg, di astolický krevní tlak se podle pohlaví neliší, průměrný di astolický krevní tlak je kolem 80 mm Hg u obo u pohlaví. Srdeční selhání s dobro u systolicko u funkcí levé komory je častější u žen, kdy průměrná ejekční frakce je lehce nad 40 %, zatímco u mužů lehce pod 40 %, znamená to tedy, že asi 50 % všech nemocných s akutním srdečním selháním má ejekční frakci > 40 %. Muži mají častěji doprovodné plicní onemocnění, ženy anémii. Ženy jso u léčeny méně agresivně, neliší se podání di uretik, rozdílné je však podání vazopresorů a levosimendanu. Přes tyto rozdíly se neliší délka hospitalizace, nemocniční ani dlo uhodobá mortalita, pokud jso u ale údaje adjustovány na věk, pak je prognóza žen lehce lepší než prognóza mužů.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ 1A- 8606- 5.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC
www.fnbrno.cz
e-mail: jspinar@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 10. 4. 2009

Zdroje

1. Redfi eld MM, Jacobsen SJ, Burnett jr. JC et al. Burden of systolic and di astolic ventricular dysfuncti on in the community: appreci ating the scope of the he art failure epidemic. JAMA 2003; 289: 194– 202.

2. Kitzman DW, Gardin JM, Gottdi ener JS et al. Importance of he art failure with preserved systolic functi on in pati ents > or 65 ye ars of age. CHS rese arch gro up. Cardi ovascular he alth study. Am J Cardi ol 2001; 87: 413– 419.

3. Ni eminen MS, Boehm M, Cowi e MR et al. Executive summary of the guidelines on the di agnosis and tre atment of acute he art failure. Europe an He art Jo urnal 2005; 26: 383– 416.

4. Ami odarone Tri als Meta Analysis Investigators: Effect of prophylactic ami odarone on mortality after acute myocardi al infarcti on and in congestive he art failure: meta‑analysis of individu al data from 6500 pati ents in randomised tri als. Lancet 1997; 350: 1417– 1424.

5. McCullo ugh PA, Philbin PF, Spertus JA et al. Confirmati on of he art failure epidemic: finding from the Reso urce Utilisati on Among Congestive He art Failure (REACH) study. J Am Coll Cardi ol 2002; 39: 60– 69.

6. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHe art Failure survey programme – a survey on the qu ality of care among pati ents with he art failure in Europe. Part 1: Pati ents characteristics and di agnosis. Eur He art J 2001: 22: 228– 236.

7. Fox KF, Cowi e MR, Wo od DA et al. Coronary artery dise ase as the ca use of incident he art failure in the populati on. Eur He art J 2001; 22: 228– 236.

8. Ni eminen MS, Harjola VP, Hochadel M et al. Gender related differences in pati ents presenting with acute he art failure. Results from EuroHe art failure Survey II. Eur J He art Fail 2008; 10: 140– 148.

9. Komajda M, Follath F, Swedberg K et al. The EuroHe art failure Survey programme – a survey of the qu ality of care among pati ents with he art failure in Europe. Part 2: Tre atment. Eur He art J 2003; 24: 464– 474.

10. Ritter M, La ule Kili an K, Klima T et al. Gender differences in acute congestive he ar failure. Swiss Med Wkly 2006; 136: 311– 317.

11. Gustafsson F, Torp- Pederse CH, Burchardt H et al. Female sex is associ ated with a better long term survival in pati ents hospitalised with congestive he art failure. Eur He art J 2004; 25: 129– 135.

12. Abraham WT, Fonarow GC, Albert NM et al. Predictors of In hospital mortality in pati ents hopizalized for he art failure. JACC 2008; 52: 347– 356.

13. Galvao M, Kalman J, Demarco T et al. Gender differences in In- Hospital Management and o utcomes in Pati ents with Decompensated He art Failure Nati onal Registry (ADHERE). J Card Fail 2006; 12: 100– 107.

14. Špinar J, Ludka O, Musil V et al. The profile and prognosis of pati ents hospitalised with he art failure. The value of discharge blo od pressure and cholesterol. Int He art J 2008; 49: 691– 705.