Studie ACCOMPLISH

Súhrn

Ve studii ACCOMPLISH dosáhlo vysoké procento nemocných s hypertenzí a kardi ovaskulárním nebo renálním poškozením cílových hodnot krevního tlaku s po užitím kombinační léčby ACE inhibitoru a blokátorů kalci ových kanálů (BKK), které se odrazilo ve snížení výskytu fatálních i nefatálních kardi ovaskulárních příhod. Výsledky studi e podporují po užití kombinační léčby ACE inhibitorem a BKK při zahájení léčby u vysoce rizikových nemocných s hypertenzí.

Klíčová slova:
kombinační léčba hypertenze –  ACE inhibitory –  blokátory kalci ového kanálu

Úvod

V posledních letech je léčba kombinací antihypertenziv jedním z propagovaných přístupů s cílem zlepšit úroveň a kvalitu kontroly hypertenze v populaci. Kombinační léčba se snaží překonat nedostatečný hypotenzní účinek monoterapi e a výskyt vedlejších účinků, které se objevují při po užití vyšších dávek jedné antihypertenzní látky při snaze prohlo ubit hypotenzní účinek. Příčino u zvýšeného krevního tlaku moho u být mnohočetné presorické mechanizmy, a proto také lepšího účinku dosáhneme po užitím inhibitorů s různým mechanizmem, které ovlivňují více presorických mechanizmů so uběžně. Kombinace nižších dávek dvo u rozdílných látek snižuje riziko na dávce závislých vedlejších účinků a také tím dochází ke zlepšení compli ance nemocných o 24– 26 % [1]. Dosud doporučovaný postup léčby hypertenze spočíval v zahájení monoterapi e a při neúspěchu léčby se přistupovalo ke kombinační terapii, kde jedním z léků má být di uretikum. Studi e ACCOMPLISH testovala zahájení léčby kombinační terapi í v jedné tabletce a zko ušela hodnocení kombinace ACE inhibitoru (benazeprilu) + di uretika (hydrochlorthi azidu) oproti ACE inhibitoru (benazeprilu) s blokátorem kalci ových kanálů (BKK) amlodipinem.

Uspořádání studi e

ACCOMPLISH (Avo iding Cardi ovascular Events in Combinati on Therapy in Pati ents Living with Systolic Hypertensi on) je první studi e srovnávající účinek dvo u typů antihypertenzní kombinace na fatální a nefatální kardi ovaskulární příhody u nemocných s kardi ovaskulárním nebo ledvinným poškozením [3]. Probíhala ve Spojených státech a ve Skandinávii a hodnotila osud 11 462 nemocných ve věku nad 55 let a se systolickým krevním tlakem > 160 mmHg na so učasné antihypertenzní léčbě s přítomností kardi ovaskulárního nebo renálního onemocnění. Při vstupu do studi e bylo více než 70 % léčeno více než dvěma antihypertenzivy, 60 % mělo di abetes mellitus, 20 % snížené ledvinné funkce, 67 % mělo hypolipidemicko u léčbu, 63 % mělo anti agregační terapii, průměrný věk byl 68 let, 40 % nemocných bylo nad 70 let a nejstarší nemocný měl 98 let. I přes tuto léčbu mělo na začátku studi e jen 37,5 % nemocných krevní tlak < 140/ 90. Nemocní na začátku studi e přerušili medikaci a ihned byli randomizováni do skupiny s kombinační léčbo u ACE inhibitorem benazeprilem + hydrochlorthi azidem, nebo v kombinaci BKK amlodipinu plus ACE inhibitoru benazeprilu, dávky byly titrovány postupně v průběhu měsíců (obr. 1). Primárním sledovaným parametrem byla kardi ovaskulární mortalita a morbidita definovaná jako kardi ovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální mozková příhoda, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, revaskularizační výkon myokardu, resuscitace pro náhlo u smrt.

Výsledky studi e

Za 36 měsíců se krevní tlak podstatně snížil (obr. 2), u více než 75 % nemocných v obo u skupinách bylo dosaženo hodnot < 140/ 90 mmHg (nebyly rozdíly mezi oběma sledovanými skupinami), a z toho 50 % nemocných po užívalo jen jednu tabletu kombinační léčby. Zvýšilo se také procento nemocných s dosaženo u kompenzací TKs < 140/ 90, která dosahovala 78,5 %, respektive 81,7 % ve skupině ACE inhibitor/ BKK.

Po 36 měsících sledování se celkem vyskytly sledované primární parametry u 1 176 nemocných a studi e byla předčasně ukončena. Výsledky studi e byly předneseny na sjezdu American College of Cardi ology v březnu 2008 a nebyly dosud publikovány. Kombinace amlodipinu a benazeprilu snížila kardi ovaskulární morbiditu a mortalitu podle uvedené definice o 20 % ve srovnání se skupino u léčeno u benazeprilem a hydrochlorthi azidem [4]. Příznivý účinek léčby kombinací ACE inhibitoru a BKK amlodipinem byl pozorovatelný u všech sledovaných ukazatelů –  ve výskytu nefatálního infarktu myokardu, nefatální cévní mozkové příhody, nutnosti revaskularizace. Při kombinaci tzv. „tvrdých“ parametrů, jako je smrt + nefatální IM + nefatální CMP, potom snížení dosahovalo statistické významnosti (tab. 1).

Při po užití kombinace ACE inhibitorů a BKK se projevuje aditivní antihypertenzní účinek obo u látek, který je dosahován několika mechanizmy [2]. Obě lékové skupiny snižují krevní tlak vyvoláním vazodilatace a nepřímým natri uretickým účinkem, ale mechanizmy, kterými je toto způsobeno, jso u odlišné a vzájemně se doplňují. Zatímco ACE inhibitory jso u účinné u nemocných s vyšší hladino u reninu, BKK jso u účinnější u nemocných s nízko u hladino u reninu, a proto jejich kombinace pokrývá široké spektrum nemocných s hypertenzí. ACE inhibitory oslabují stimulační vliv BKK na renin‑angi otenzinogenový a sympatický nervový systém.

Důkazy o příznivém působení kombinační léčby ACE inhibitory + BKK potvrzuje také subanalýza studi e EVROPA přednesená na Evropském kardi ologickém sjezdu v roce 2008, která ukázala, že kombinace perindoprilu a BKK snižuje výskyt hlavních sledovaných kardi ovaskulárních ukazatelů (úmrtí, nefatální infarkt myokardu, resuscitace pro srdeční zástavu) na 4,89 % oproti 6,58 % při monoterapii ACE inhibitorem, resp. 7,45 % při monoterapii BKK [6].

Závěr

Studi e ACCOMPLISH ukázala, že po užití BKK je příznivější u rizikových nemocných ve srovnání s po užitím nízké dávky hydrochlorthi azidu při kombinaci s ACE inhibitorem. Zda lze tyto výsledky s po užitím nízkých dávek di uretika hydrochlorthi azidu aplikovat na jiné typy di uretik jako indapamid, chlorthalidon, které mají výhodnější vlastnosti než hydrochlorthi azid, je otázko u diskuze. Studi e ukázala, že nestačí jen snižovat tlak, ale je důležité, jak a čím ho snižujeme. Důležitá je i dynamika snížení krevního tlaku, která je pravděpodobně u BKK výhodnější než u di uretik. Pokud se tyto výsledky potvrdí i v dalších studi ích, moho u změnit naše doporučení pro léčbu hypertenze.

Doručeno do redakce 29. 10. 2008

Přijato k otištění po recenzi 30. 10. 2008

doc. MUDr. Jiří Špác, CSc.

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

jiri.spac@fnusa.cz