Studie Hyvet a HYVET-COG
Léčba velmi starých hypertoniků

Súhrn

Dosud nebylo známo, zda léčba hypertenze velmi starých osob přináší příznivé účinky. Studi e HYVET představuje první prospektivní, dvojitě slepo u studii hodnotící účinnost antihypertenzní léčby v této věkové skupině (80 let a více). Celkem bylo randomizováno 3 845 paci entů průměrného věku 83,6 let na aktivně léčeno u skupinu a na placebovo u skupinu. Průměrný TK vsedě před zahájením léčby činil 173,0/ 90,8 mmHg. Aktivní léčbu tvořil retardovaný indapamid v dávce 1,5 mg. K aktivní léčbě mohl být přidán perindopril v dávce 2 mg nebo 4 mg, pokud nebylo dosaženo cílových hodnot krevního tlaku < 150/ < 80 mmHg. Po dvo u letech trvání studi e byl průměrný TK vsedě v aktivně léčené skupině nižší o 15,0/ 6,1 mmHg oproti placebové skupině. Cílových hodnot TK < 150/< 80 mmHg bylo dosaženo u téměř 50 % paci entů. Studi e HYVET byla předčasně přerušena z etických důvodů nezávislo u komisí pro monitoraci dat po medi ánu léčby 1,8 let pro významný rozdíl v celkové mortalitě a ve výskytu fatálních cévních mozkových příhod ve prospěch aktivně léčené skupiny. Celková mortalita byla významně snížena o 21 % (p = 0,02), výskyt fatálních cévních mozkových příhod o 39 % (p = 0,045) a incidence srdečního selhání o 64 % (p < 0,001). Léčba byla velmi dobře snášena a výskyt nežádo ucích účinků byl menší nežli v placebové skupině. Studi e HYVET přináší velmi důležité důkazy o tom, že léčba hypertenze u velmi starých osob, která se opírá o indapamid (s prodlo uženým uvolňováním) a k níž byl u více než 70 % paci entů přidán perindopril, přináší výrazný příznivý účinek u velmi starých hypertoniků a vede ke snížení rizika úmrtí ze všech příčin, snížení fatálních cévních mozkových příhod a snížení incidence srdečního selhání. Studi e HYVET- COG, so učást studi e HYVET, řešila otázku vztahu mezi léčbo u hypertenze a poklesem kognitivních schopností a výskytem demence. Ukázala, že aktivní léčba hypertenze velmi starých osob vede k trendu poklesu kognitivních schopností a trendu poklesu výskytu demence. Tyto poklesy nedosáhly statistické významnosti především proto, že studi e musela být předčasně přerušena pro významný rozdíl v celkové mortalitě a ve výskytu fatálních cévních mozkových příhod. Meta‑analýza čtyř studi í řešících otázku prevence vzniku demence v primární nebo v sekundární prevenci však ukázala schopnost významně snížit výskyt demence léčbo u hypertenze.

Klíčová slova:
hypertenze velmi starých osob –  studi e HYVET –  léčba hypertenze –  prevence demence – HYVET- COG

Věkový limit léčby hypertenze

Dosud neexistovaly doklady o účinnosti a bezpečnosti farmakologické léčby hypertenze osob ve věkové skupině nad 80 let. Ve studii izolované systolické hypertenze SYST‑EUR (Systolic Hypertensi on in Europe) byli zahrnuti nemocní ve věkové skupině 60 let a více. Tato studi e nenalezla jasný vztah mezi věkem a léčebným efektem na so učet fatálních a nefatálních kardi ovaskulárních komplikací, i když existoval trend k menšímu účinku na fatální příhody se sto upajícím věkem. Existovala shoda v tom, že jestliže je hypertenze zjištěna např. v šesté nebo sedmé životní dekádě, nevysadíme tuto léčbu po dosažení 80 let, ale pokračujeme v této léčbě. Naprosto nejasná však byla otázka, zda u nemocných s hypertenzí zjištěno u ve věku 80 let a vyšším máme zahajovat antihypertenzní léčbu.

Gueyffi er et al 1999 [1] provedli meta‑analýzu údajů o léčbě hypertoniků ve věkové skupině 80 let a více. Do této meta‑analýzy zařadili nemocné 80leté a starší zahrnuté v jiných studi ích antihypertenzní léčby starších osob.

Výsledky této meta‑analýzy ukázaly, že léčba hypertenze velmi starých osob (80letých a starších) by sice mohla vést k významnému snížení cévních mozkových příhod o 36 %, snížila by významně i výskyt srdečního selhání, ale na druhé straně by celková mortalita nebyla významně ovlivněna, naopak byl pozorován trend ke zvýšení celkové mortality o 14 % (p = 0,05).

Bulpitt et al [2] provedli pilotní studii léčby hypertenze u velmi starých osob.

Pilotní mezinárodní studi e HYVET (HYpertensi on in the Very Elderly Tri al) [2] zahrnovala 1 283 velmi starých hypertoniků (> 80 let, průměrný věk činil 83,7 let). Průměrný výchozí TK byl 180,9– 181,5/ 99,5– 99,6 mmHg. Krevní tlak vestoje musel být 140 mmHg nebo vyšší (průměr z dvo u měření). Nemocní byli rozděleni do tří skupin. První byla bez léčby, druhá skupina byla léčena di uretikem bendroflumethi azidem (dávko u 2,5 mg, ve 2. stupni 5 mg), třetí skupina pak inhibitorem ACE lisinoprilem (dávko u 2,5 mg, ve 2. stupni 5 mg). 3. stupeň léčby ve druhé a třetí skupině značil přidání retardovaného dilti azemu v denní dávce 120 mg; ta pak byla ve 4. stupni zvýšena na 240 mg.

Významné bylo po uze snížení cévních mozkových příhod při léčbě di uretikem bendroflumethi azidem o 66 % (p = 0,02). Snížení cévních mozkových příhod lisinoprilem nebylo statisticky významné.

Pokud se analyzoval rozdíl mezi všemi aktivně léčenými nemocnými (di uretikem nebo ACE inhibitorem) oproti neléčené skupině, pak byl rozdíl ve snížení cévních mozkových příhod významný a činil 53 %. Úmrtnost na jiná onemocnění vykazovala po uze trend ke zvýšení rizika, protože na jiná onemocnění zemřelo po uze 15 nemocných.

Výsledky pilotní studi e so uhlasily s daty meta‑analýzy. Došlo k výraznému snížení relativního rizika fatálních a nefatálních cévních mozkových příhod, byl zjištěn určitý, i když nevýznamný trend ke zvýšení mortality na jiná onemocnění nežli kardi ovaskulární. Analýza výsledků pilotní studi e byla omezena relativně malým počtem paci entů v jednotlivých třech skupinách. Podle a utorů studi e dokládají výsledky této pilotní studi e nutnost provedení vlastní velké studi e HYVET. Pilotní studi e prokázala schůdnost i odůvodnění takové studi e.

Vlastní studi e HYVET

Byla proto zahájena velká randomizovaná studi e, která měla zhodnotit možný význam léčby hypertenze u velmi starých osob. Studi e HYVET řešila otázku léčby hypertenze osob ve věku ≥ 80 let.

Studi e HYVET představuje první prospektivní, dvojitě slepo u studii hodnotící účinnost antihypertenzní léčby v této věkové skupině (≥ 80 let) [3]. Studi e byla prováděna ve 195 centrech východní Evropy (n = 2 144), Číny (n = 1 526), Australasi e (n = 19), západní Evropy (n = 86) a Tuniska (n = 70). Paci enti účastnící se studi e HYVET přerušili veškero u dosavadní antihypertenzní léčbu a užívali jen jednu tabletu placeba a opakovaně se jim měřil krevní tlak během každé ze dvo u návštěv během dvo u měsíců (v měsíčních odstupech) [3].

Během placebové peri ody měl být TK vsedě v rozmezí 160– 199 mmHg a di astolický TK v rozmezí 90– 109 mmHg. Do studi e mohli být později (na základě dodatku) zahrnuti také paci enti s izolovano u systolicko u hypertenzí. Pokud se průměrný systolický krevní tlak (průměr čtyř měření ze dvo u návštěv) pohyboval mezi 160 a 199 mmHg, byli paci enti randomizováni. Systolický TK vestoje po dvo u minutách musel v celém průběhu studi e činit 140 mmHg nebo více. Krevní tlak byl měřen sfygmomanometry nebo ověřenými digitálními manometry [3].

Za kontraindikaci účasti ve studii byly považovány tyto stavy: kontraindikace plánované medikace, akcelerovaná hypertenze, sekundární hypertenze, hemorrhagická cévní mozková příhoda v posledních šesti měsících, srdeční sel­hání vyžadující antihypertenzní léčbu, sérový kre atinin větší než 150 µmol/ l, sérový draslík 3,5 mmol/ l a nižší, nebo naopak 5,5 mmol/ l a vyšší, dna, di agnóza klinické demence a nutnost ošetřovatelské péče.

Do placebové fáze vsto upilo 4 761 paci entů. Randomizováno pak bylo 3 845 paci entů průměrného věku 83,6 let na aktivně léčeno u skupinu a na placebovo u skupinu. Průměrný TK vsedě před zahájením léčby činil 173,0/ 90,8 mmHg. 11,8 % so uboru mělo anamnézu kardi ovaskulárního onemocnění. Věkové rozmezí so uboru studi e HYVET bylo 80– 105 let, 73 % bylo v podskupině 80– 84 let, 22,4 % v podskupině 85– 89 let a 4,6 % ve skupině ≥ 90 let.

Aktivní léčbu tvořil retardovaný indapamid v dávce 1,5 mg. K aktivní léčbě mohl být přidán perindopril v dávce 2 mg nebo 4 mg, pokud nebylo dosaženo cílových hodnot krevního tlaku < 150/ < 80 mmHg. Po dvo u letech bylo léčeno monoterapi í indapamidem 25,8 % aktivně léčené skupiny, 73,4 % užívalo kombinaci indapamidu + perindoprilu (23,9 % indapamid + 2 mg perindoprilu a 49,5 % paci entů indapamid + 4 mg perindoprilu) [3].

Primárním cílem studi e HYVET byl výskyt cévních mozkových příhod (fatálních a nefatálních) s výjimko u tranzitorní ischemické ataky (TIA). Sekundární cíle zahrnovaly celkovo u mortalitu, kardi ovaskulární mortalitu, mortalitu na cévní mozkové příhody [3].

Krevní tlak poklesl v placebové skupině o 14,5/ 6,8 mmHg a v aktivně léčené skupině o 29,5/ 12,9 mmHg. Po dvo u letech trvání studi e byl průměrný TK vsedě v aktivně léčené skupině nižší o 15,0/ 6,1 mmHg oproti placebové skupině. Cílových hodnot TK < 150/ < 80 mmHg bylo dosaženo u téměř 50 % paci entů.

Studi e HYVET byla předčasně přerušena z etických důvodů nezávislo u komisí pro monitoraci dat po medi ánu léčby 1,8 let pro významný rozdíl v celkové mortalitě a ve výskytu fatálních cévních mozkových příhod ve prospěch aktivně léčené skupiny. Studi e měla původně končit až na konci roku 2009. Výsledky studi e HYVET ukazuje tab. 1.

Ne očekávaný nález studi e HYVET představuje významný pokles celkové mortality o 21 % (obr. 1). Studi e HYVET je tak jedno u z nemnohých jednotlivých studi í léčby hypertenze demonstrujících snížením krevního tlaku také snížení všech úmrtí [3].

Celkem v průběhu studi e zemřelo 431 paci entů, což odpovídá celkové mortalitě 53,1 na 100 paci entů/ let.

Také fatální cévní mozkové příhody byly aktivní léčbo u významně sníženy o 39 % (obr. 2). Aktivní léčba vedla také k výraznému a významnému snížení výskytu srdečního selhání o 64 %. Příznivý účinek léčby se počal objevovat již po prvním roce léčby.

Autoři studi e HYVET provedli také analýzu podle protokolů paci entů (per protokol), tedy u všech nemocných so uboru zařazených podle protokolu. Výskyt cévních mozkových příhod byl snížen o 34 % (95% CI 0,46– 0,95, p = 0,03), výskyt srdečního selhání byl nižší o 72 % (95% CI 0,17– 0,48, p < 0,001), kardi ovaskulární mortalita byla snížena v této analýze o 27 % (95% CI 0,55– 0,97, p = 0,03). Navíc celková mortalita byla aktivní léčbo u snížena o 28 % (95% CI 0,59– 0,88, p = 0,001) a cerebrovaskulární mortalita byla menší o plných 45 % (95% 0,33– 0,93, p = 0,02).

Procentu ální výskyt fatálních cévních příhod ze všech cévních mozkových příhod byl ve studii HYVET vyšší (57,5 %) nežli ve studii izolované systolické hypertenze starších osob SYST‑EUR [4] (28,9 %) a ve studii systolicko‑di astolické hypertenze starších osob STOP (The Swedish Tri al in Old Pati ents with Hypertensi on) [5] (18,3 %). Tento rozdíl je způsoben vyšším věkem paci entů ve studii HYVET. Zvyšující se věk je prediktorem fatálních cévních mozkových příhod.

Výskyt nežádo ucích účinků byl významně nižší v aktivně léčené skupině oproti placebové skupině 358 vs 448 (p < 0,001) [3]. Jen tři příhody v placebové skupině a dvě příhody v aktivně léčené skupině byly klasifikovány řešiteli studi e jako nežádo ucí účinky ve vztahu k léčbě studi e. Průměrná koncentrace sérového draslíku poklesla o 0,02 mmol/ l v aktivně léčené skupině a sto upla o 0,03 mmol/ l v placebové skupině. Rozdíl nebyl významný (p = 0,09) (tab. 2). Ani rozdíly v glykemii a v sérovém kre atininu nebyly mezi oběma léčenými skupinami významné. Je známo z dřívějších studi í, že retardovaný indapamid má ne utrální účinek na glykemii a hladiny lipidů [6].

Studi e nezjistila žádné známky J- křivky.

Je však třeba přiznat, že účastníci studi e HYVET byli zdravější nežli populace v tomto věku. Pro to svědčí i skutečnost, že po uze 11,8 % so uboru mělo na počátku studi e anamnézu kardi ovaskulárního onemocnění. Tyto výsledky nelze tedy převádět na všechny velmi staré paci enty, zejména ne na paci enty v geri atrických zařízeních nebo dementní paci enty. U těchto paci entů je nutné se rozhodovat individu álně.

Studi e HYVET přináší velmi důležité důkazy o tom, že léčba hypertenze opírající se o indapamid (s prodlo uženým uvolňováním), ke které byl u více než 70 % paci entů přidán perindopril, přináší výrazný příznivý účinek u velmi starých hypertoniků a vede ke snížení rizika úmrtí ze všech příčin, snížení fatálních cévních mozkových příhod a ke snížení incidence srdečního selhání.

Studi e HYVET- COG

Možnost ovlivnění kognitivních schopností a snížení vzniku demence léčbo u hypertenze

Ně­kte­ré epidemi ologické studi e nalezly negativní korelaci mezi výší krevního tlaku a kognitivní funkcí, Framinghamská studi e to zjistila pro systolický i di astolický tlak [7]. Hypertenze může vést k mírným kognitivním deficitům. Může se to projevit obtížnějším zapamatováním nezvyklého telefonního čísla. Rozdíl v počtu čísel k zapamatování se liší mezi normotoniky a hypertoniky podobně jako mezi 45letými a 55letými osobami. Tyto poruchy jso u provázeny horší mobilizací mozkového krevního průtoku do pari etálních oblastí. Sko og et al 1996 [8] provedli 15leté sledování krevního tlaku a demence v městské populaci Göteborgu ve Švédsku. Analyzovali vztah mezi krevním tlakem a demencí v populaci 70letých, kteří neměli demenci. Zjistili, že ti paci enti, u nichž vznikla demence ve věku 79– 85 let, měli vyšší hodnoty systolického i di astolického tlaku ve svých 70 letech. Navíc Sko og et al 1996 [8] zjistili, že v letech před vznikem demence paradoxně krevní tlak klesal na rozdíl od osob, u nichž demence nevznikla. Pokles krevního tlaku však může mít jednodušší vysvětlení –  snížení tělesné aktivity v době vzniku dem­ence [9].

Rovněž 20leté sledování mužů inici álně 50letých zjistilo, že ve věku 70 let byla kognitivní funkce nejlepší u osob s výchozím di astolickým tlakem nižším než 70 mmHg a naopak kognitivní funkce byla nejhorší u osob s inici álním tlakem vyšším než 105 mmHg [10]. Uvedené longitudinální studi e podporují hypotézu, že hypertenze predisponuje k poklesu kog­nitivních funkcí a ke vzniku demence, i když s větším časovým odstupem. Birkenhäger et al 2001 [9] proto správně doporučují monitorovat u starých nemocných s hypertenzí nejen krevní tlak, ale také kognitivní funkce. Výskyt asymptomatických mnohotných malých cévních mozkových příhod se zvyšuje u hypertoniků a moho u vést k demenci. Ně­kte­ré asymptomatické mozkové léze jso u tedy spojeny s hypertenzí a horší kognitivní funkcí.

Zajímavá je zejména studi e Kari a et al 2003 [11], která ukázala, že vznik němých cévních mozkových příhod byl častější u osob s výrazným ranním vzestupem krevního tlaku.

Existují již první údaje o vlivu léčby hypertenze na výskyt demence. Studi e léčby izolované systolické hypertenze starších osob SYST‑EUR [4] byla první studi í, která nalezla snížení výskytu demence při léčbě hypertenze. Této studi e se účastnili paci enti ve věku ≥ 66 let s výchozím systolickým tlakem 160– 219 mmHg a di astolickým tlakem < 95 mmHg. Trvání studi e činilo 24 měsíců. Studi e byla předčasně přerušena, protože léčba nitrendipinem vedla k výraznému a významnému poklesu cévních mozkových příhod o 42 % [4].

Během těchto dvo u let vznikla demence u 32 nemocných, přičemž výskyt byl ve skupině nemocných léčených nitrendipinem o 50 % nižší –  21 vs 11 nemocných (p = 0,03) [12]. Snížení tedy výrazné, avšak opíralo se o malá čísla absolutního výskytu. Po přerušení dvojitě slepé studi e byla nemocným v placebové skupině nabídnuta možnost stejné léčby (nitrendipin, 2. stupeň enalapril, 3. stupeň hydrochlorothi azid), v jaké pokračovali nemocní aktivně léčené skupiny. Paci enti byli po přerušení studi e dále dlo uhodobě sledováni ke zjištění účinnosti a bezpečnosti léčby dihydropyridinovým blokátorem kalci ových kanálů.

Analýza obo u fází studi e, tj. dvojitě slepé dvo uleté fáze i otevřené fáze trvající 1,9 let (medi án), ukázala, že celkový počet demencí byl v původní aktivně léčené skupině nižší o 55 % [13] (p = 0,0008), přičemž poklesl výskyt jak vaskulární demence, tak i Alzheimerovy demence.

Ne všechny studi e léčby hypertenze starších osob byly pozitivní. Ve studii SHEP –  studii léčby izolované systolické hypertenze chlorthalidonem –  sice léčba vedla k výraznému a významnému poklesu cévních mozkových příhod, ale studi e neprokázala ovlivnění kognitivních funkcí a snížení výskytu demence u nemocných aktivně léčených [14].

Studi e HYVET- COG (HYpertensi on in the Very Elderly Tri al COGnitive functi on assessment) [15] studovala změny kognitivních funkcí a výskyt demence. Do studi e bylo zařazeno 3 336 paci entů, kteří měli minimálně jednu další prohlídku. Kognitivní schopnosti byly posuzovány na počátku studi e a poté každý rok metodo u MMSE (Mini Mental State Examinati on) [16]. Každý účastník studi e, u něhož skóre MMSE pokleslo pod 24 bodů nebo o více než tři body během jednoho roku, byl zařazen do skupiny s poklesem kognitivních schopností a byl podroben dalšímu speci alizovanému vyšetření. Další informace o MMSE lze nalézt v monografii Widimský et al –  Hypertenze 2008 [17]. Výskyt demence byl posuzován podle statistického manu álu mentálních poruch, 4. vydání (DSM IV) podle kritéri í di agnózy demence stanovené Americko u psychi atricko u společností 1994 –  DSM IV (Di agnostic and Statistical Manu al of Mental Disorders, Revised 4th ed. American Psychi atric Associ ati on). DSM IV představuje di agnosticko‑statický manu ál, zahrnující klasifikační strukturu pro di agnostiku duševních onemocnění. Paci enti jso u dotazováni na počátek ztráty kognitivních schopností, na progresi této ztráty a na přítomnost jiných symp­tomů podporujících di agnózu nálezu na CT scanu a podle modifikovaného ischemického skóre Hachinskiho (Modified Hachinski Ischemia Scale – MHIS).

Celkem 1 469 paci entů z 3 336 se účastnilo sledování i po dvo u letech. Průměrný pokles systolického TK v placebové skupině činil 14,6 mmHg (SD 18,5), v aktivně léčené skupině pak 29,6 mmHg, rozdíl 15 mmHg. Průměrná změna MMSE po dvo u letech činila – 1,1 bodu (SD 3,9) v placebové skupině oproti 0,7 bodu (SD 4,0) ve skupině aktivně léčené (p = 0,08).

Tab. 3 ukazuje výsledky studi e HYVET- COG.

Snížení výskytu všech demencí o 14 % nebylo statisticky významné.

Obr. 3 ukazuje počet případů demence u sledovaných paci entů vzhledem k době sledování.

Analýza výsledků ukázala, že výše vzdělání, regi onální oblast a věk patří mezi faktory ovlivňující výskyt demence. Po adjustaci na stupeň vzdělání, věk a regi onální oblast činilo relativní riziko 0,85 (95% CI 0,67– 1,09) pro demenci a relativní riziko pro pokles kognitivních schopností činilo 0,93 (95% CI 0,82– 1,05).

Studi e HYVET- COG ukázala, že aktivní léčba byla spojena s trendem k nižšímu výskytu poklesu kognitivních schopností a trendem k poklesu demence.

Obr. 4 ukazuje meta‑analýzu studi í, které se otázko u léčby hypertenze a demence zabývaly. O studi ích Syst- Eur [12,13], SHEP [14] a HYVET- COG [15] jsme již hovořili. Obrázek zařazuje navíc studii PROGRESS [18,19].

Studi e PROGRESS (Perindopril Protecti on against Recurrent Stroke Study) [19] byla na rozdíl od dosud uvedených studi í sekundárně preventivní studi í. Řešila možnost ovlivnění demence a poklesu poznávacích schopností u paci entů po cévní mozkové příhodě nebo TIA antihypertenzivní léčbo u. Studi e PROGRESS byla randomizovano u studi í 6 105 nemocných po cévní mozkové příhodě nebo TIA porovnávající vliv aktivní léčby (perindopril nebo perindopril + indapamid) s léčbo u placebem [18]. Tato léčba byla přidána ke stávající léčbě zahrnující jiná antihypertenziva, hypolipidemika, kyselinu acetylsalicylovo u a jiné léky. Do studi e byli zahrnuti hypertonici i normotonici.

Aktivní léčba vedo ucí ke snížení krevního tlaku snížila nejen výskyt cévních mozkových příhod [18], ale dokázala zmenšit pokles kognitivní funkce i vznik invalidity a nesoběstačnosti u těch nemocných, u nichž k recidivě cévní mozkové příhody došlo [19].

Aktivní léčba vedla ve studii PROGRESS k významnému snížení vzniku demence o 34 % u nemocných, u nichž došlo k recidivě cévní mozkové příhody. Vznik demence byl nejvýznamněji ovlivněn u nemocných s recidivo u cévní mozkové příhody bez výchozí poruchy kognitivních funkcí, u nichž snížení rizika činilo 50 % [19].

Meta‑analýza tedy zahrnuje primárně preventivní studi e Syst- Eur, SHEP a HYVET- COG, jakož i sekundárně preventivní studii PROGRESS. Meta‑analýza ukázala, že léčba snižuje významně relativní riziko vzniku demence o 13 %, což je významný nález [15] vzhledem ke stárnutí populace v Evropě i severní Americe a narůstající epidemii demence.

Doručeno do redakce 14. 10. 2008

Přijato k otištění po recenzi 27. 10. 2008

prof. MUDr Jiří Widimský, DrSc., FESC, FAHA

Klinika kardiologie IKEM, Praha

widimsky@seznam.cz