Problematika náhradního rozhodování o dalším léčebném postupu inkompetentního pacienta II. část – existence závazného pokynu pro další léčebný postup

Súhrn

Medicína pokročila natolik, že lékaři se často mohou dostat do situace, kdy inkompetentní pacient není schopen sám rozhodnout o dalším postupu léčby, ale zároveň je nutno postupovat v souladu se základními principy lékařské etiky a učinit zástupné rozhodnutí o dalším léčebném postupu dotčeného pacienta. V té chvíli ihned vyvstanou dvě otázky. První z nich je „Kdo má zástupné rozhodnutí učinit?“ a druhá „Jakým způsobem má být uvedené rozhodnutí učiněno?“. Odpověď na tyto otázky není snadná, a proto pokusím o její alespoň částečné objasnění.

Klíčová slova:
inkompetentní pacient, další léčebný postup, možnosti náhradního rozhodnutí.

Problematika „zástupného (náhradního) rozhodování o dalším léčebném postupu v případě pacientovy inkompetence“ a existence „závazného pokynu pro další léčebný postup“

Druhým typem případu, týkajícího se dalšího léčebného postupu u inkompetentního pacienta, je situace, kdy momentálně inkompetentní pacient zanechal závazný pokyn ohledně dalšího postupu. Problematika závazného vychází z filozoficko-etického konceptu autonomie jedince¹(1), který je schopen sám a také tak činí, rozhodovat o svém osudu. Z pohledu lékařské etiky je závazný pokyn praktickým provedením jednoho ze základních principů lékařské etiky, a to konkrétně respektování autonomie pacientova rozhodnutí (2). Jako příklad je zde například možné zmínit definici K. M. McIntyre (3), který píše: „Cílem závazného pokynu je zachovat pacientovu autonomii. Účelem závazného pokynu je se ujistit, že zdravotní rozhodnutí, které bylo učiněno za pacienta, který nemůže učinit takovéto rozhodnutí sám za sebe, je to, které by tento pacient učinil, kdyby mohl.“ V mnoha ohledech se tento případ může jevit jako jednodušší, vzhledem k existenci listiny, která by měla zcela jasně a přesně stanovit další postup. Přesto i tuto předmětnou situaci doprovázejí určitá nebezpečí, kterých je nutno se vyvarovat a jimž bude v následujících řádcích věnována pozornost.

Na začátku této kapitoly je nejprve nutno vymezit, co to vlastně výše zmíněný „závazný pokyn pro další léčebný postup“ je, jaké druhy tohoto institutu teorie rozeznává a jaké nezbytné náležitosti k němu přísluší.

Závazný pokyn pro další léčebný postup je jednostranný volní právní úkon, kterým kompetentní² pacient dává srozumitelně najevo své přání, jak s ním má být zacházeno (jaký druh péče mu má či nemá být poskytnut), nebo, která osoba či instituce má za něj zástupně učinit rozhodnutí pro případ, že se v budoucnosti ocitne ve stavu, kdy bude jeho život v ohrožení³ a on nebude schopen svou vůli ohledně dalšího lékařského zacházení projevit z důvodu své momentální inkompetenci, která vznikla v důsledku narušení jeho zdraví, a to v takové míře, že žádným dostupným způsobem nelze zjistit pacientovu vůli (4).

V současné době existuji dvě základní formy závazného pokynu, a to:

1. Věcný typ pokynu k další léčbě⁴. Do této kategorie v současné době spadají dva základní typy, a to jsou „Živá vůle⁵“ a „Příkaz k neprovedení kardio-pulmonální resuscitace⁶.
2. Delegující plná moc⁷(5). Druhá kategorie je v současnosti zastoupena „Zdravotní plnou mocí“⁸.

Obecné náležitosti, které musí splňovat obě kategorií závazného pokynu⁹, aby bylo možno takový předmětný úkon uznat za validní, jsou v základní rovině shodné. Obecné náležitosti závazného pokynu jako právního úkonu jsou stejné jako u právního úkonu obecně (6) a vzhledem k závažnosti důsledku, které mohou být jeho aplikaci dosaženy, je až na jednu výjimku požadována písemná forma, jak pro jeho sepsání, tak pro jakoukoliv změnu. Uvedenou výjimku z písemné formy tvoří příkaz k neprovedení kardio-pulmonální resuscitace, kde, jak bude uvedeno níže, většinou stačí ústní forma. V některých státech jsou ještě tyto obecné požadavky zesíleny pomocí povinnosti sepsat tento úkon státem autorizovanou osobou s případnou nutností registrace tohoto úkonu.

Z kategorie věcného typu pokynu k další léčbě se nejprve zabývejme příkazem k neprovedení kardio-pulmonální resuscitace, neboť tento typ věcného pokynu je vzhledem k striktně a úzce stanoveným podmínkám, na které dopadá, relativně jednodušším případem z pohledu právních, lékařských a etických konsekvencí. Příkaz k neprovedení kardio-pulmonální resuscitace, jak již z jeho názvu vyplývá, je pokynem pro zdravotní personál¹⁰, aby v případě, že se pacient dostane do předem přesně definovaného stavu, kterým v tomto případe je buď zástava srdce, nebo přerušení dýchání, neprováděli kardio-pulmonální resuscitaci. V případě absence příkazu k neprovedení kardio-pulmonální resuscitace je zdravotnický personál povinen výše uvedenou resuscitaci provádět, jinak by porušil základní lékařská pravidla a rovněž se vystavoval nebezpečí trestně právní sankce. Jak jsem již zmínil, pro vyjádření příkazu k neprovedení kardio-pulmonální resuscitace není nezbytně nutná písemná forma¹¹, ač vzhledem k závažnosti důsledku z jeho respektu vyplývajících je vhodná. Pro udělení příkazu se dnes používá standardizovaný formulář¹², popřípadě pacient sdělí ošetřujícímu lékaři své přání ohledně uplatnění výše uvedeného příkazu a lékař zanese příkaz k neprovedení kardio-pulmonální resuscitace do pacientovy zdravotnické dokumentace (karty). V zemích, kde existuje právní úprava týkající se předmětné problematiky závazných pokynu, je příkaz k neprovedení kardio-pulmonální resuscitace běžnou součástí medicínské praxe a je respektován zdravotnickým zařízeními příslušného státu.

Druhým případem věcného pokynu k další léčbě je živá vůle. Tento typ pokynu je psaný, zákonem upravený dokument, který stanoví (popisuje), jaký typ lékařské péče nebo život udržující (podporující) léčby¹³ má být inkompetentnímu pacientovi poskytnut, pokud se dostane do stavu, kdy je považován za „nevyléčitelně“^{14, 15} nemocného. Jádrem problematiky je právě výše uvedená nevyléčitelnost, neboli nutná a postačující podmínka pro aktivaci živé vůle. Praxe ukazuje, že podmínky aplikace živé vůle byly vykládány příliš restriktivně (7). K excesům docházelo (bohužel stále i dochází) hlavně v oblasti, kdy určitý stav pacienta, ač nesplňuje podmínku relativní blízkosti a nevyhnutelnosti smrti¹⁶ je považován za stav, který splňuje podmínku pro aplikaci pacientovy živé vůle. Na druhou stranu existují stavy, kdy pacient, ač nevyhnutelně časem zemře v důsledku předmětné nemoci a léčba není známa¹⁷, není považován za „nevyléčitelného“ a není možná aplikace jím zanechané živé vůle. Takový postup může zásadním způsobem znehodnotit zanechanou živou vůli a popřít autonomii pacienta. Jak bylo výše uvedeno, je pro živou vůli striktně vyžadována písemná forma. Tato povinnost je většinou stanovena v zákonech¹⁸. Pro co největší možnost využití je dnes běžné, že různé dotčené subjekty (státy, instituce, profesní organizace) mají standardizované formuláře¹⁹, které se pro sepsání vůle používají. Problematikou interpretace vůle vyjádřené písemně v živé vůli, a to především s ohledem na interpretaci vůle v souladu se skutečnými přáními a hodnotami pacienta, jakož rovněž i možnostmi změny živé vůle během času a ostatními problémy, které živou vůli provází, se budu zabývat na závěr, neboť je společná pro všechny kategorie závazných pokynů.

Posledním případem závazného pokynu je zdravotní plná moc. Zdravotní plná moc je typem delegujícího pokynu osobnostního charakteru. Pomocí zdravotní plné moci určuje osoba, kdo má místo ní činit veškeré kroky a rozhodnutí týkající se jejího zdravotního stavu a léčby, v případě že ona tak nebude schopna učinit z důvodu své inkompetence. Formální náležitosti zdravotní plné moci jsou obdobné jako u živé vůle. Zdravotní plnou moc muže udělit k tomu způsobilá²⁰ osoba, a to jedině v písemné formě. K těmto podmínkám by měla přistupovat ještě další, a to:

1. Osoba, na kterou je delegováno právo na zástupné rozhodnutí, musí být způsobilá takové rozhodnutí učinit. Tuto podmínku by sice měla mít osoba udělující zdravotní plnou moc na zřeteli už v době, kdy zdravotní plnou moc sepisuje, ale její splnění se váže až k době, kdy vstoupí zdravotní plná moc v účinnost²¹. Zde je ovšem nutno podotknout, že pokud má osoba v úmyslu delegovat osobu momentálně nezpůsobilou, je vhodné do zdravotní plné moci uvést ještě náhradní osobu, pokud by se stalo, že ani v době rozhodnutí nebude osoba, na kterou bylo primárně právo na rozhodnutí delegováno, způsobilá k provedení zamýšleného rozhodnutí.
2. Osoba, na kterou je právo delegováno, by o předmětném rozhodnutí měla vědět a měla by s ním souhlasit.
3. Někdy je jako další požadavek stanoveno, že zdravotní plná moc musí být sepsána před orgánem k tomu určeným popřípadě jinou vhodnou veřejnou osobou²² a uložena na místě předpisem stanoveném

Zdravotní plná moc je obecně širším nástrojem, neboť není omezena pouze na určité medicínské případy, ale má všeobecnou platnost. Na druhou stranu ne každý jedinec má osobu, k níž chová takovou důvěru, že mu obrazně řečeno „svěří rozhodování nad svým životem“.

Jak bylo uvedeno výše, závazné pokyny jsou vhodným nástrojem pro úpravu a rozhodování o léčebných postupech inkompetentních pacientů, ale i ony s sebou nesou určité problémy a nebezpečí. Uvádím alespoň ty nejzásadnější:

1. Největším problémem je interpretace závazných pokynů v souladu s hodnotami a postoji inkompetentního pacienta, které zastával těsně před události, neboť ty se mohou lišit (a často i liší) s hodnotami a postoji, které zastával v době sepisování závazného pokynu. Pokud nastane situace, kdy je možno aplikovat závazný pokyn, ale pokyn obsahuje instrukce či informace, které jsou ve zjevném rozporu s posledními známými hodnotami a postoji pacienta, je nezbytně nutné zvážit korekturu psaného pokynu ve prospěch postojů a hodnot pravděpodobně zastávaných pacientem v současné době. V předmětném případě by se měly aplikovat principy a pravidla popsaná v první části článku (rozhodování v souladu se standardy). Zjišťování postojů ovšem vždy provázejí obtíže²³, ale pokud chceme respektovat pacientovu autonomii, nelze tyto skutečnosti pominout.
2. Poněkud odlišná situace nastává, když se rozhodnutí učiněná zástupcem stanoveným zdravotní plnou mocí dostanou do rozporu s názory dalších dotčených subjektu (lékař, rodina ap.). V daném případu se ovšem přikláním k názoru, že pokud rozhodnutí učiněné delegovaným zástupcem má všechny nezbytné náležitosti (viz výše), má přednost přede všemi ostatními. Jakýkoliv jiný postup by byl v předmětném případě v rozporu s respektováním pacientova práva na autonomii.
3. Jak již bylo výše zmíněno, zásadní problémem může být skutečnost, že delegovaný zástupce není schopen provést zástupné rozhodnutí, a to buď z objektivních, nebo subjektivních důvodů. Objektivními důvody bývají nejčastěji například věk, bezvědomí, mentální inkompetence (retardace), subjektivními například strach provést rozhodnutí, konflikt zájmu a podobně.
4. Problematickou se otázka stává, pokud pacient udělil závazný pokyn bez dostatečných relevantních informací ohledně medicínských skutečností souvisejících s předpokládaným stavem pacienta a léčbou.
5. Rovněž není možno zapomenout na regulaci závazného pokynu recentní právní úpravou v dotčeném státě, kterou je nezbytně nutno akceptovat.

ZÁVĚR

Na závěr bych rád poukázal na skutečnost, že problematika zástupného rozhodování není v české legislativě nikterak upravena. Tento stav vyvolává značné obtíže, a to především s ohledem na možnost trestního postihu lékařského personálu, pokud by jednal v souladu s principy a postupy zmíněnými v tomto článku. Navíc nemožnost učinit závazný pokyn zásadním způsobem porušuje práva pacienta na autonomii. Doufám, že v dohledné době si odpovědné instituce uvědomí nezbytnost učinění kroků, které povedou k umožnění institutů a postupu zmíněných v tomto článku.

Rád bych poděkoval za vedení a inspirativní připomínky k tématu školiteli MUDr. Mgr. Janu Paynemu, Ph.D.

Mgr. Jiří Kawalec

Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK

Karlovo náměstí 40, 128 00 Praha 2

fax: +420 225 393 610, e-mail: kawalec@seznam.cz; jiri.kawalec@uniqa.cz

1Autonomie jedince je „zájem jedince na činění rozhodnutí o svém životě a v souladu s hodnotami, které jedinec vyznává a považuje za dobré. Je to právo na vlastní sebeurčení, které ostatní jedinci respektují a vyjadřuje naši jednoznačnou kontrolu a odpovědnost za vlastní život“.

²Pro zjednodušení zde pod pojmem kompetence budeme chápat osobu, která má plnou způsobilost k právním úkonům (nutno ale chápat jako určité zjednodušení pro potřeby tohoto výkladu neboť zajisté kompetenci k sepsání či vyjádření Advance Directive může mít i osoba, jež je pro jiné právní úkony právně nezpůsobila – daná problematika ale přesahuje rozsah a možnosti tohoto článku).

³Ohrožení zde nutno chápat nejen jako okamžité blízké nebezpečí smrti, ale je zde nutno zahrnovat i stavy, kdy je sice pacient dlouhodobě stabilizován, ale jeho základní životní funkce jsou udržovány pomocí přístrojů.

⁴Termín „Věcný pokyny k další léčbě“ jako český ekvivalent ve světě používaného termínu „instruction directive“.

⁵Termín „Živá vůle“ jako český ekvivalent ve světě používaného termínu „Living Will“, ač jsem si vědom, že stejně by překladů „Living“ mohla vyhovovat termíny jako žijící nebo živoucí. Podstatou zmíněné životnosti je zdůraznění, že výše uvedený dokument je stále v platnosti.

⁶Termín „Příkaz k neprovedení kardio-pulmonální resuscitace“ jako český ekvivalent ve světě používaného termínu „Do Not Resuscitace Orders“ ve zkratce DNR.

⁷Termín „zdravotní plná moc“ jako český ekvivalent ve světě používaného termínu „proxy directive“.

⁸Termín „Zdravotní plná moc“ jako český ekvivalent ve světe používaného termínu „A durable power of attorney (DPA) for health“.

⁹Zde je myšleno hlavně z hlediska práva, aby bylo možno takový úkon uznat za validní právní úkon.

¹⁰Otázka jeho závaznosti pro jiné jedince než lékařský personál není doposud ani v teorii uspokojivě vyřešena.

¹¹http://familydoctor.org/003.xml

¹²Advance Directive Form

¹³Problematika, která spadá pod pojem „život udržující léčba (life-sustaining treatment)“, byla řešena obzvláště s odkazem na pacienty, kteří se nacházejí trvale ve vegetativním stavu (tzv. persistent vegetative state (PVS), a to nejen lékaři, ale i judikaturou, viz např. Brophy v New England Sinai Hospital, 398 Mass 417, 497 N.E. 2d 626 (1986) nebo Barber vs Superior Court, 147 Cal. App. 3d 1006, 195 Cal. Rptr. 484 (1983).

¹⁴Otázka problematiky klasifikace stavu pacienta na vyléčitelný/nevyléčitelný („terminal illness” a „terminal condition” categories) je značně složitá a rozporuplná a přesahuje možnosti tohoto článku.

¹⁵Za nevyléčitelný stav se ale obvykle považuje takový stav, který je neléčitelný, nezvratný, a léčba je zde bez signifikantního efektu a pacient vysoce pravděpodobně zemře v relativně krátké době.

¹⁶V trvalém vegetativním stavu (PVS) může být pacient udržován mnoho let ba i desetiletí.

¹⁷Např. Alzheimerova choroba.