Ergoterapie v péči o pacienty s demencí a na geriatrickém pracovišti

Souhrn

Ergoterapie u lidí s demencí se nejvíce týká okruhu soběstačnosti a kognitivní aktivizace. K omezením v soběstačnosti dochází vlivem kombinace změn přicházejících s fyziologickým stárnutím a změn, ke kterým dochází vlivem choroby. Důležitá je zejména podpora těch činností, které se ještě daří, a přizpůsobení se tempu a individualitě každého pacienta. Na geriatrickém pracovišti se ergoterapeut zpravidla setkává s nejčastějšími diagnózami této cílové skupiny a snaží se minimalizovat jejich následky a v co nejvyšší míře vrátit původní kvalitu života. Prostředky k tomu mu je zejména nácvik sebeobslužných činností modifikovaným způsobem či nácvik využívání kompenzačních pomůcek v běžném životě.

Klíčová slova:
ergoterapie – soběstačnost – kompenzační pomůcky – demence – stárnutí

V péči o osoby s demencí by měl být členem multidisciplinárního týmu bezesporu také ergoterapeut. U této cílové skupiny má zpravidla dva hlavní úkoly:

• podporu soběstačnosti
• kognitivní aktivizaci.

Výkon zaměstnávání se vztahuje ke schopnostem jedince vykonávat takové úkoly, které mu umožňují naplňovat jeho sociální role uspokojivým způsobem, tedy který je adekvátní věku a zvykům jedince a prostředí, v němž jedinec žije⁽¹⁾.

Oblasti výkonu zahrnují aktivity, které ergoterapeuti berou v potaz při stanovování funkčních schopností. Představují obsáhlou kategorii činností člověka, které tvoří součást jeho denního života⁽²⁾.

Patří sem tři základní kategorie:

• Všední denní činnosti – dělíme je na personální všední denní činnosti (pADL), kam patří sebesycení, oblékání, osobní hygiena, koupání, použití WC, přesuny, kontinence moči a stolice a chůze, a instrumentální všední denní činnosti (iADL), kam řadíme telefonování, používání dopravy, nakupování, přípravu jídla, domácí práce, užívání léků, manipulaci s penězi, praní prádla. Instrumentální aktivity vyžadují dovednosti sociální, řešení problémů a komplexní interakci s prostředím a jsou nezbytné pro nezávislý život člověka v komunitě.
• Pracovní nebo produktivní činnosti. Produktivita zahrnuje zaměstnávání zaměřené na finanční zabezpečení, zabezpečení rodiny a domácnosti, zajištění údržby a oprav nebo osobní rozvoj⁽³⁾. Sem patří: činnosti spojené s vedením domácnosti, péče o další osobu, vzdělávací aktivity a činnosti spojené se zaměstnáním (placenou prací)⁽⁴⁾.
• Zájmové nebo volnočasové činnosti. Volný čas zahrnuje zaměstnávání vykonávané jedincem v době, kdy neplní své pracovní povinnosti⁽³⁾. Patří sem herní a volnočasové nebo zájmové aktivity, které jsou adekvátní věku jedince.

Podpora soběstačnosti u lidí s demencí neznamená totéž co nácvik soběstačnosti u různých jiných cílových skupin, např. seniorů po úrazu. Člověk s demencí se již zpravidla kvůli svému úbytku paměti a dalších kognitivních funkcí není schopen naučit nové dovednosti (modifikované sebeobslužné činnosti) nebo využívat různé kompenzační pomůcky, které dříve nevyužíval.

Jaké změny mají u lidí s demencí vyššího věku vliv na schopnost zvládat všední denní činnosti?

• Dochází k různým fyziologickým změnám v důsledku stárnutí (např. snížení svalové síly, koordinace pohybu, vyšší únavnost apod.).
• Dochází k různým dalším jevům, např. apraxii (v důsledku chorobného procesu mozku).
• Vlivem dalších přidružených onemocnění (multimorbidita v seniorském věku) může docházet k dalšímu snížení soběstačnosti.
• Kvůli úbytku paměti je poměrně častý problém s počátkem činnosti, tzn. vůbec se rozhodnout, že chci danou sebeobslužnou činnost provést, ale samotné provedení může být po motorické stránce bez obtíží (např. člověk s demencí může zvládat samotnou techniku čištění zubů, neboť se jedná o zautomatizovanou činnost – tzv. nedeklarativní typ paměti, ale vůbec si neuvědomí, že je nutno tuto činnost dvakrát za den provést).

Soběstačnost se v průběhu onemocnění demencí tedy logicky bude stále více zhoršovat. Úkolem ergoterapeuta je podporovat pacienta v tom, co stále ještě z oblasti sebeobsluhy zvládne a v tomto duchu také metodicky vést ostatní ošetřující personál, ale i rodinné příslušníky. To znamená, že i když daná činnost pacientovi déle trvá, není dobré na něj spěchat a pomáhat mu, pokud to není jinak nutné. Dovednost, kterou pacient ztratí, se už zpravidla znovu nenaučí⁽⁵⁾. Čím je člověk starší a více nemocný, tím více času dne mu sebeobslužné činnosti zaberou v poměru k činnostem ostatním. U lidí s demencí je také velmi důležité brát ohled na individuální preference, způsoby provádění jednotlivých činností, zvyklosti a rituály. Určitá struktura dne, pravidelnost v činnostech, to vše přispívá ke zklidnění a eliminaci poruch chování.

Velmi problematické je využití kompenzačních pomůcek u lidí s demencí. Dokonce i hole, pokud je nepoužívali již dříve, pacientům při chůzi spíše překážejí, velmi často je jen „nosí“, namísto aby je využívali k opoře. Lepších výsledků však můžeme dosáhnout s chodítky. Z různých specializovanějších kompenzačních pomůcek jsou u lidí s demencí často využívané různě upravené odlehčené hrnky pro terminální fázi onemocnění, talíře udržující jídlo déle teplé a další.

Na oddělení pro osoby s demencí se také často setkáme s pacienty, kteří kromě demence jsou např. také po úrazu – poměrně často např. u lidí s demencí dojde ke zlomenině krčku stehenní kosti, typicky při nočních neklidech. Rehabilitace je pak samozřejmě zdlouhavější a náročnější pro obě zúčastněné strany. Přesto lze správným přístupem i člověka s pokročilou demencí zrehabilitovat tak, že se mu vrátí původní kvalita života. Důležité je např. pracovat s těmito pacienty spíše po kratších chvilkách vícekrát denně (kvůli výrazné poruše koncentrace pozornosti); nejlépe jeden stabilní ergoterapeut v součinnosti s jedním stabilním fyzioterapeutem. Kvůli zhoršeným kognitivním funkcím je kvůli porozumění také velmi vhodné více při komunikaci zapojit neverbální složku, vše předvádět na sobě, trpělivě vysvětlovat, opakovat a dopomáhat.

Kognitivní aktivizace

Zhoršování kognitivních funkcí u lidí s demencí se zpočátku týká zejména krátkodobé paměti, zrakově-prostorových funkcí a abstraktního myšlení. Ve středním stadiu se k tomu přidávají výpadky ve slovní zásobě, zhoršení logického myšlení a myšlení v souvislostech. K tomu se přidávají také různé změny podmíněné věkem (např. zhoršení exekutivních funkcí a smyslového vnímání). Naopak poměrně dlouho zůstává zachována dlouhodobá paměť, a to jak její složka mechanická (např. různé „školní“ znalosti, fakta apod.), tak i autobiografická (vlastní vzpomínky) a poměrně dlouho také paměť nedeklarativní (procedurální) spojená s motorikou – např. paměť na různé činnosti, kterým se člověk často a dlouhodobě věnoval, a jsou víceméně zautomatizovány.

V rámci ergoterapie můžeme kognitivní funkce procvičovat individuálně, nebo ve skupině, obě formy mají své výhody a nevýhody. U individuálního cvičení můžeme pracovat cíleněji a také se více zapojí výrazní introverti, naopak zase cvičení ve skupině může být zábavnější a více stimulující, také má pozitivní efekt na komunikaci. Každopádně je nutné zdůraznit, že by se mělo jednat hlavně o podporu toho, co se ještě daří, než zdůrazňování toho, co již nejde a stejně se cvičením nevylepší. Cvičit paměť je tedy optimální pouze do střední fáze demence, později je lepší volit jiné přístupy (např. individuální reminiscenci apod.).

Vždy je třeba brát zřetel na předchozí (ale i současnou) sociální roli, úroveň vzdělání, socioekonomické podmínky, životní styl a zvyklosti. To se samozřejmě netýká jen lidí s demencí, ale seniorů obecně.

Ergoterapie na geriatrickém pracovišti

Ergoterapeut na geriatrickém pracovišti se zpravidla setkává s nejčastějšími chorobnými stavy u seniorů, jako např. stav po cévní mozkové příhodě, fraktuře krčku stehenní kosti, stavy po operacích, kdy senior potřebuje delší čas na rekonvalescenci než člověk mladší. Také někdy stresová situace (např. úraz) může urychlit rozvoj demence, která se pak stává zjevnější.

Také pro tuto cílovou skupinu platí, že je nutné znát všechny souvislosti jak zdravotní, tak sociální, mít o pacientovi co nejvíce informací z různých zdrojů, abychom mohli najít ke každému ten nejvhodnější přístup a motivovat ho k co nejaktivnější spolupráci.

U této cílové skupiny se ergoterapeut zaměřuje na nácvik personálních sebeobslužných činností buď formou modifikovaného provádění dané činnosti a/nebo využívání kompenzačních pomůcek vhodných pro dané omezení.

Nejčastějšími pomůckami pro personální sebeobslužné činnosti na geriatrických pracovištích bývají:

• Pomůcky pro oblékání – dlouhé lžíce na boty, navlékače ponožek či punčoch, zapínače knoflíků, samodržicí tkaničky apod.
• Pomůcky pro jídlo – odlehčené a ergonomicky tvarované hrnečky, speciálně „zahnuté“ příbory s válcovými držadly pro lepší úchop, „ohrádka“ na talíř pro lepší nabírání jídla, talíře udržující teplotu apod.
• Pomůcky pro hygienu – nástavec na WC, madla, dlouhý kartáč na tyči, sprchovací stolička apod.
• Pomůcky pro mobilitu – ve spolupráci s fyzioterapeutem – berle, chodítka různých typů, vozíky apod.
• Pomůcky pro další činnosti – podavače předmětů, dávkovače na léky, zvětšovací lupy apod.

Nedílnou součástí pracovní náplně ergoterapeuta na ge-riatrickém pracovišti by měla být také doporučení k úpravě domácího prostředí, když se plánuje propuštění pacienta. Jde o specifické úpravy bytu vzhledem k omezení seniora a zejména jako prevence případných pádů. Mezi nejčastější úpravy bytu patří vytvoření bezbariérového prostředí, zrušení vany a instalace sprchového koutu, vybavení bytu madly, zajištění protiskluzových povrchů, nočního osvětlení apod. Neměli bychom zapomínat ani na edukaci pacienta a jeho rodinných příslušníků, např. co se týká kontraindikací, další rehabilitace, doporučení pro cvičení v domácím prostředí apod.

Stáří je také období vzpomínání, bilancování, přemýšlení o smyslu života, a tím se dostávají do popředí i duchovní potřeby seniorů, na které bychom rovněž neměli v péči zapomínat.

Mgr. Jitka Suchá

Gerontologické centrum a CELLO FHS UK, Praha

Mgr. Jitka Suchá

e-mail: jitka.sucha@gerontocentrum.cz

Vystudovala ergoterapii na 1. LF UK a fyzioterapii na FTVS UK. Od roku 1997 pracuje jako vedoucí denního stacionáře Gerontologického centra v Praze 8. Je autorkou publikací zaměřených na cvičení paměti, pracovních sešitů a sad na kognitivní trénink a spoluautorkou dalších publikací zabývajících se péčí o osoby s demencí nebo o seniory. Přednáší na kurzech zejména pro pracovníky v sociálních službách a ergoterapeuty a vede tréninky paměti pro seniorskou veřejnost.