Gerontologická a organizační supervize – odborná podpora a organizační supervize v zařízeních pro seniory zřizovaných Jihomoravským krajem (GOS)

Súhrn

Poskytování kvalitní péče pro seniory a osoby s demencí vyžaduje interprofesionální spolupráci. Změny v kvalitě péče jsou možné za předpokladu, že pracovníci zařízení poskytujících služby mají možnost aktivně se účastnit hodnocení, plánování a realizace změn a dostane se jim potřebného vzdělání a podpory. Projekt Gerontologická a organizační supervize – odborná podpora a organizační supervize v zařízeních pro seniory zřizovaných Jihomoravským krajem, je příkladem spolupráce pracovníků zařízení a externích konzultantů v oblasti péče o seniory a lidi s demencí.

Klíčová slova:
kvalita péče pro seniory a osoby s demencí – interprofesionální spolupráce

Projekt GOS realizuje od roku 2010 Česká alzheimerovská společnost, Gerontologické centrum v Praze 8 a Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče při Fakultě humanitních studií Univerzity Karlovy v Praze. Tyto odborné organizace přizvala ke spolupráci Rada Jihomoravského kraje, která se ve svém programovém prohlášení na volební období 2008–2012 zavázala zlepšit kvalitu života v zařízeních pro seniory a zajistit systematickou gerontologickou supervizi. Projektu se účastní 16 zařízení poskytujících služby domov pro seniory (DS) a domov se zvláštním režimem (DZR). Představitelé vedení kraje, pracovníci zařízení i zástupkyně odborných organizací se na počátku projektu nikoli překvapivě shodli, že hlavním tématem spolupráce bude péče o osoby s demencí.

Zaměření projektu

Jedním ze základních pilířů projektu byla od samého počátku otevřená komunikace se všemi účastníky projektu a jejich aktivní účast na formulování zaměření, náplně a způsobu realizace projektu. Také proto věnovali přizvaní konzultanti prvních šest měsíců návštěvám zaměřeným na vzájemné poznávání, navazování vztahů, pozorování a debaty s pracovníky. Výsledkem úvodní fáze projektu bylo zmapování potřeb a vytvoření programu vzdělávání a podpory pro pracovníky zařízení. V ošetřovatelské péči neviděli sami pracovníci příliš velký problém. Časem se potvrdilo, že ošetřovatelská práce, která je nedílnou a důležitou součástí kvality péče, je na dobré úrovni.

V průběhu projektu jsme se zaměřili především na další rozvoj ošetřovatelské paliativní péče, detekce a monitoringu bolesti. Zjistili jsme totiž, že v zařízeních zemře během jednoho roku asi 30 % lidí. Pro tyto účely byl ve spolupráci s Českou společností paliativní medicíny realizován Kurz ošetřovatelství v závěru života spojený se stáží a seminář Specifika paliativní péče v geriatrii. Lékařky z Gerontologického centra se spolu s pracovníky zařízení dlouhodobě věnovaly vytvoření systému a podpoře pracovníků při sledování a léčbě bolesti, se zaměřením speciálně na schopnost členů týmu rozpoznat také neverbální známky bolesti u uživatelů s pokročilým syndromem demence. Toto zaměření bylo zvoleno vzhledem k tomu, jak velká část uživatelů služeb DS a DZR trpí kognitivní poruchou: podle aktuálních dat (viz LTC IGA) se jedná o více než 95 % osob z DZR a až 70 % z domovů pro seniory.

Analgetika vs. antipsychotika

U osob s kognitivní poruchou, zvláště pokročilou, jsou fyzický diskomfort a bolest významně spojeny s neklidem, odmítáním péče, s projevy, které bývají označovány jako problémové či agresivní chování. Spouštěčem mohou být i další faktory vnímané člověkem s demencí jako ohrožující, nicméně právě nemoc a fyzický diskomfort patří ke spouštěčům nejsilnějším. Pro kvalitní péči o tyto uživatele je klíčová schopnost týmu zařízení rozpoznat neverbální příznaky bolesti a tělesné nepohody či onemocnění a ve spolupráci s praktickým lékařem či specialisty tyto obtíže řešit. Velmi často lze kvalitní ošetřovatelskou péčí těmto tělesným – zdravotním obtížím předcházet, či je řešit, a předcházet tak tzv. problémovému chování. Indikátorem špatné kvality péče v této souvislosti je dlouhodobé používání tlumivých léků – antipsychotik, která jsou riziková a v přímém rozporu s dobrou praxí dle mezinárodních i národních doporučení.

Problém nadužívání antipsychotik a nedostatku analgetik u lidí s demencí je podle dostupných pilotních dat v tomto typu institucí v ČR bohužel velmi rozšířený – tomuto indikátoru kvality péče se věnuje ve výzkumné rovině projekt IGA MZ ČR(1) a tato oblast byla také zvolena jednou z klíčových oblastí pro rozvoj v rámci podpory GOS v mnoha zařízeních. Z šetření, které jsme v zařízeních prováděli, se ukázalo, že v zařízeních je až 75 % lidí s bolestí (z toho 25  % krutou či nesnesitelnou). Bez interprofesionální spolupráce zdravotních sester a sociálních pracovníků, zapojení praktického lékaře, případně dalších specialistů, je zlepšení léčby bolesti jen těžko možné, jak se ukázalo v některých zařízeních. V těch zařízeních, kde se zdařilo zavedení interprofesionálního přístupu, se situaci podařilo výrazně zlepšit. Roli praktických lékařů vidíme v kvalitě péče jako klíčovou, rádi bychom se proto v budoucnosti zaměřili na užší spolupráci s nimi.

Problémové chování u osob s demencí

Pracovníci v sociálních službách během specifikace zadání projektu uváděli poměrně často jako problematické „aktivity“ pro lidi s demencí, individualizovanou péči, „zvládání problémových klientů“, respektive poruch chování. Opakovaně zaznívala také otázka týkající se chování lidí s demencí vůči pracovníkům. S touto otázkou souvisí potřeba pochopit syndrom demence v jeho jednotlivých aspektech, a to s ohledem na průběh a soubor příznaků, vlastní „logiku“ syndromu demence, vzniku, vyvolávajících faktorů a možností prevence a zvládání těchto příznaků.

Do projektu jsme proto zařadili několik seminářů a na ně navazujících konzultací v zařízeních, věnovaných tomuto tématu (Péče zaměřená na člověka, vztahová péče; Syndrom demence, základní informace, komplexní péče o člověka s demencí; Strategie péče o lidi s demencí P-PA-IA(2);Psychologické aspekty péče o člověka s demencí; Úvod do problematiky programů aktivit, význam aktivity pro osoby s demencí; Taneční terapie pro osoby s demencí; Komunikace jako nástroj zlepšení kvality péče o osoby s demencí; Kvalita zdravotní péče se zaměřením na druhy demence, souvislosti zdravotního stavu a „problémového chování“, detekce a léčba bolesti; Z mého života – získávání informací o životě uživatelů s demencí v procesu individuálního poskytování služby).

Problémy s aktivitami částečně vyplývají z rozdělení péče na základní a aktivizační – často jsme se setkávali s praxí, že je nejprve nutné se o klienty postarat a pak je teprve možné jim nabídnout aktivity. Činnosti všedního dne představují základ našeho života a měly by tvořit i základ života lidí postižených demencí včetně těch, kteří žijí v zařízení. Tuto skutečnost do své činnosti některá zařízení velmi dobře integrují a kladou důraz na soběstačnost lidí s demencí (na podporu soběstačnosti), ať již v toaletě, oblečení, prostření stolu, nachystání pro určitou činnost a podobně; tyto skutečně každodenní činnosti jsou doplňovány dalšími, například společnou přípravou oblíbeného jídla, pečením a zdobením pečiva pro různé slavnostní příležitosti, sezónním zpracováním ovoce atd. Tímto způsobem však netráví svůj život v zařízeních všichni lidé v domově. Až 55 % osob je vysoce závislých na pomoci pracovníků zařízení, a jejich činnosti tak mohou být často velmi omezeny.

Podle hodnocení účastníků projektu došlo během spolupráce v projektu k významným pozitivním změnám v postupech při poskytování péče, prostředí i vztazích. Změnilo se např. vnímání a reakce na chování osob s demencí. To, co dříve pracovníci označovali jako „problémové chování“ a agresivitu, dnes lépe chápou a zvládají. Jedním z nejdůležitějších momentů projektu bylo vytvoření menších skupin klientů a stálých pracovních týmů na jednotlivých odděleních. Pomohla také změna organizace pracovního času tak, aby lidé měli více času na běžné činnosti (vstávání, toaleta, oblékání, jídlo), mohli si vzájemně věnovat pozornost, přizpůsobit se individuálnímu tempu.

Péče o seniory a certifikační systém Vážka

Společným závazkem všech účastníků projektu je zlepšení kvality péče pro seniory. Sdíleným přesvědčením je, že zlepšování kvality má smysl, je-li trvalým úsilím, které vyžaduje spoluúčast všech aktérů. Zástupci kraje i zařízení na začátku projektu soudili, že „práce se standardy“(3) ve většině případů příliš nepřispívá k vytváření kultury trvalého rozvoje, nepodporuje chuť pracovníků dále zlepšovat služby, učit se a rozvíjet se. Vytvořila se jakási atmosféra „strachu z inspekcí“ a dostavila se únava z formálního prověřování zajištění kvality služby. Projekt GOS musel tedy nabídnout jiný přístup. Během prvního roku projektu jsme pro účastníky připravili program, který propojoval základy strategického řízení s certifikačním systémem České alzheimerovské společnosti – Vážka. Týmy z osmi zařízení se spolu s konzultanty ČALS věnovaly v průběhu tří let formulování vize a cílů, kterých by v oblasti péče o lidi s demencí chtěli dosáhnout, sebehodnocení úrovně kvality péče a rozvoji oblastí, které označili za slabé stránky. Účastníci pracovali s kritérii Vážka a s podporou konzultantů podrobně hodnotili a zvažovali, co je dobré, co ne a jak to zlepšit. Čtyři zařízení tak certifikát Vážka již získala, další se chystají o něj požádat.

Velké úsilí jsme věnovali také dalšímu rozvoji a podpoře pracovníků, kteří mají chuť dělit se o vlastní zkušenosti, podporovat a vzdělávat další zájemce o péči o lidi s demencí. Pro více než dvacet lidí (zdravotních sester, manažerů, pracovníků v sociálních službách, ergoterapeutek) jsme připravili Kurz lektorských a konzultačních dovedností a poskytli jim supervizi při přípravě a provedení vzdělávacích a konzultačních aktivit v oblasti péče o lidi s demencí. Někteří účastníci kurzu dnes provádějí vzdělávací a konzultační akce pro vlastní pracovníky, rodinné příslušníky lidí, o které pečují, zájemce z veřejnosti i z odborné komunity a významně tak rozšířili služby pro osoby s demencí a jejich rodiny. Česká alzheimerovská společnost tak získala další cenné spolupracovníky a kontaktní místa v jihomoravském regionu.

Evropské ocenění

Projekt GOS je příkladem spolupráce interprofesionálního týmu pracovníků v sociálních službách, lékařů, sociálních pracovníků, zdravotních sester, psychologů, manažerů a konzultantů z oblasti organizačního rozvoje, ergoterapeutů i tanečníků. Jeho realizace je možná díky politické a ekonomické podpoře péče o seniory ze strany zřizovatele. Právě takové spojení sil se nám zdá být dobrou cestou ke kvalitní péči o osoby s demencí. V roce 2012 byl projekt oceněn mezinárodní cenou evropských nadací Foundation Médéric Alzheimer jako druhý neúspěšnější projekt v oblasti péče o lidi s demencí.

Mgr. Dana Hradcová¹

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.^{1, 2}

Mgr. Martina Mátlová³

MUDr. Hana Vaňková^{1, 2}

¹CELLO FHS UK

²Gerontologické centrum, Praha

³Česká alzheimerovská společnost

Mgr. Dana Hradcová

e-mail: dana.hradcova@ecn.cz

Od r. 2001 působí na FHS UK. Podílela se na přípravě magisterského programu Řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích, kde do r. 2010 učila personální management a organizační rozvoj. Od r. 2011 pracuje v Centru pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče při FHS UK jako vědecká pracovnice a koordinátorka projektu Gerontologická a organizační supervize. Je studentkou doktorského programu Aplikovaná etika a konzultantkou v oblasti organizačního rozvoje spolupracuje s organizacemi poskytujícími sociální a sociálně zdravotní služby. V roce 2013 jí byla udělena Českou alzheimerovskou společností Zlatá Vážka, ocenění za rozvoj péče o seniory a chronicky nemocné.