Nádory hrudníku, plic, průdušek a pleury

XXI. Nádory hrudníku, plic, průdušek a pleury

XXI/ 28. Nemalobuněčný karcinom plic v roce 2015

Skřičková J.

Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno

V 90. letech 20. století byla do léčby NSCLC zařazena tzv. cytostatika III. generace (paclitaxel, docetaxel, vinorelbin, gemcitabin). V současné době je snahou pro NSCLC vybrat lék, u něhož je prokázáno, že je účinný u nádoru, který nese určité morfologické a/ nebo molekulárně genetické znaky. Tento přístup se uplatňuje nejvíce u adenokarcinomů. Právě na základě morfologické diagnózy je od roku 2010 v první linii léčby adenokarcinomu a velkobuněčného karcinomu indikováno podání antifolátu pemetrexedu v kombinaci s cisplatinou. Pemetrexed je dále indikován k pokračovací udržovací léčbě NSCLC jiné než převážně dlaždicobuněčné histologie. V léčbě pokročilého NSCLC jsou v současnosti využívány inhibitory tyrozinkinázy EGF receptoru (EGFR) –  erlotinib a gefitinib. Léčba po stanovení diagnózy je indikována u nemocných s průkazem aktivačních mutací genu EGFR. Oba preparáty se podávají perorálně. U 70 % pacientů s NSCLC a pozitivní aktivační mutací genu EGFR, kteří odpovídají na terapii TKI, není léčba dlouhodobě úspěšná. Vyvíjí se rezistence s mediánem 10 měsíců od zahájení cílené terapie. Preparátem, který vykazuje účinnosti i u rezistentních mutací, je afatinib. Dalším z nových preparátů bio­logické léčby je crizotinib. Je to selektivní inhibitor ALK (anaplastické lymfom kinázy) a jejích onkogenních variant (fúze a vybrané ALK mutace). Průkaz mutace EML4-ALK je nezbytný pro podání crizotinibu. V současné době je indikován až pro druhou a další linie léčby, podává se perorálně. U nemocných, u kterých došlo při léčbě crizotinobem k progresi, je indikována léčba dalším inhibitorem ALK ceritinibem. Dalším bio­logickým preparátem užívaným v ČR v léčbě NSCLC je protilátka, která blokuje VEGF, bevacizumab. Je indikován společně s chemoterapií na bázi platiny v první linii léčby nemocných s adenokarcinomem, u kterých není nádor lokalizován centrálně. Velmi nadějným preparátem bio­logické léčbě je nintedanib. Jedná se o inhibitor angiogeneze, působící na několik cílů, které hrají v regulaci angiogeneze roli. Je indikován v kombinaci s docetaxelem ve druhou linii léčby nemocných s adenokarcinomem. Necitumumab je další nová molekula. Jedná se o plně humánní monoklonální protilátku typu IgG1 s vysokou vazebnou afinitou k extracelulární vazebné doméně EGFR. Necitumumab je první bio­logickou léčbou pro pacienty s dlaždicobuněčným typem NSCLC. Dalším nadějným preparátem je ramucirumab. Jedná se o plně humánní monoklonální protilátku typu IgG1 proti VEGFR2. Léčba s ramucirumabem představuje novou šanci pro druhou linii léčby nemocných se všemi morfologickými typy NSCLC.

XXI/ 29. Místo konkomitantní chemoradioterapie v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic

Zemanová M.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Plicní karcinom je v ČR příčinou přibližně 6 000 úmrtí ročně. Nemalobuněčný karcinom (NSCLC) tvoří většinu (80 %) plicních tumorů a přibližně 30 % těchto pacientů má v době diagnózy lokálně pokročilé, inoperabilní, ale nikoli metastatické onemocnění. Základní léčebnou modalitou v tomto stadiu je od 80. let minulého století radioterapie (RT). Cíl: Popsat místo konkomitantní chemoradioterapie (konkomCHRT) v léčbě NSCLC. Jak prokázala metaanalýza z roku 1995, přidání sekvenční chemoterapie (CHT) k RT prodlužuje přežití. Ovšem prognóza těchto pacientů zůstává špatná, s tříletým přežitím přibližně 14 %. Později bylo prokázáno, že konkomCHRT je účinnější než sekvenční postup nebo než RT samotná. Dosud však není definován optimální léčebný režim a otázkou jsou i kombinace a dávky použitých cytostatik, délka terapie, dávka a frakcionace RT. Jednou z řešených otázek v užití konkomCHRT je, zda je účinnější zařadit RT na samý začátek léčby, nebo až po několika cyklech indukční CHT. Jednoznačnou odpověď zatím klinický výzkum nepodává, i když ně­kte­ré prezentované studie svědčí ve prospěch časného zahájení RT, podobně jako se osvědčilo v případě malobuněčného karcinomu. Obvyklejším postupem je podání dvou cyklů indukční CHT a následné konkomCHRT. RT by měla být zahájena nejpozději po druhém cyklu CHT, jinak narůstá riziko lokální progrese a nemožnosti podat radikální dávku záření. Prospěch indukční nebo konsolidační CHT před nebo po vlastní konkomCHRT nebyl prokázán, ale publikované studie neměly statistickou sílu prokázat rozdíl mezi dvěma nebo čtyřmi cykly CHT. Většina autorů se nyní přiklání k podání čtyř cyklů CHT, které by měly zajistit nejlepší systémový účinek. Obvyklou radiační dávkou je normofrakcionace 60– 70 Gy po dobu 6– 7 týdnů. Studie s eskalací dávky z 60 Gy na 74 Gy byla uveřejněna v roce 2013 a bylo prokázáno horší celkové přežití v rameni s vysokou dávkou (28,7 vs. 19,5 měsíce, p = 0,0007), přičemž četnost příčin úmrtí byla v obou ramenech shodná –  nádor plic (72,2 % vs. 73,5 %) (p = 0,84). Dřívější úmrtí se přičítá toxicitě vyšší dávky, ale není vůbec zřejmé, proč je vyšší dávka spojena i s horší lokální kontrolou –  četnost lokální progrese po 18 měsících sledování byla 25,1 % vs. 34,3 % pro nízkou vs. vysokou dávku (p = 0,03). Standardem tedy zůstává nižší dávka 60 Gy. Přínos konkomCHRT byl prokázán i v paliativním režimu u pacientů, kde nebylo možné podat radikální dávku záření, přežití bylo prodlouženo na 12,6 měsíce v rameni s časnou konkomCHRT oproti 9,7 měsíce v rameni s CHT samotnou. KonkomCHRT je převažujícím léčebným postupem (nad 90 %!) hlavně v USA, Kanadě a v Austrálii, zatímco v západní Evropě, Asii a Jižní Americe klesá podíl konkomitantního postupu na 66 % a ve východní Evropě se indikuje konkomCHRT jen u 28 % pacientů. Závěr: Důvody, proč se konkomCHRT, tento prokazatelně nejúčinnější postup v léčbě inoperabilního nemetastazujícího NSCLC u nás nevyužívá v plném rozsahu, nejsou jasně pojmenované a měly by být důležitým tématem v diskuzi mezi péči poskytujícími odborníky.

Literatura: [1] Anonymous. Br Med J 1995; 311: 899– 909. [2] Curran WJ et al. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2003; 22: 621. [3] Furuse K et al. J Clin Oncol 1999; 17: 2692– 2699. [4] Auperin A et al. Ann Oncol 2006; 17: 473– 483. [5] Bonomi P et al. Lung Cancer 2003; 41 (Suppl 2): S77. [6] Vokes E et al. J Clin Oncol 2002; 20: 4191– 4198.

XXI/ 30. Cílená léčba adenokarcinomů plic –  predikce léčebné odpovědi

Pešek M.

Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň

Východiska: Molekulárně cílená léčba prokazatelně zlepšuje výsledky léčby především u plicních adenokarcinomů a u nemalobuněčných karcinomů plic neskvamózního typu. Pacienty, kteří z této léčby mohou profitovat, lze identifikovat podle prediktivních faktorů účinnosti léčby, která je molekulárně cílená podle typu řídících mutací prokazovaných v genomu nádorových buněk, i podle ně­kte­rých faktorů prognostických. Cíl: V práci referujeme o současných doporučených postupech, výsledcích klinických studií, o ně­kte­rých prognostických faktorech, které mohou být příčinou rozdílů v efektu této léčby, a o vlastních zkušenostech v této oblasti. Přibližně 20 % adenokarcinomů u nemocných kazašské populace obsahuje řídící mutace ovlivnitelné léky. K těmto mutacím patří mutace genu EGFR, translokace genu EML‑4 ALK a translokace genu ROS1. Indikace cílených léků, kdy lze předpovědět účinnost podle genetických bio­markerů, se v současné době týká inhibitorů tyrozinkinázy genů EGFR a EML‑ALK. K dispozici v rámci centrové léčby jsou již inhibitory TKI I. generace –  erlotinib a gefitinib –  a inhibitor II. generace –  afatinib. Mezi inhibitory TKI EML‑4 ALK máme již zkušenosti s inhibitorem I. generace centrovým preparátem krizotinibem, a v rámci programu časného přístupu i první zkušenost s inhibitorem II. generace –  ceritinibem (Zykadia). V prezentaci jsou uvedeny výsledky klinických studií zaměřených na účinnost EGFR TKI u nádorů s různými typy EGFR mutací. Kromě nejčastějších typů senzitivních mutací, tedy delecí na exonu 19 a bodových mutací na exonu 21, uvádíme i dosavadní zkušenosti s účinností EGFR TKI na nádory nesoucí vzácné či komplexní EGFR mutace. Translokace genu EML‑4 ALK jsou další významnou molekulárněgeneticky definovanou kategorií a jejich přítomnost je prediktorem účinnosti preparátů krizotinibu a ceritinibu. Indikace krizotinibu je možná v EU na podkladě pozitivního výsledku vyšetření FISH, se schválenou úhradou ve druhé a v dalších léčebných liniích. Ceritinib (Zykadia) je v současnosti dostupný v rámci programu časného přístupu pro nemocné s ALK + karcinomy, u kterých došlo k selhání terapie krizotinibem. Srovnatelně příznivé výsledky, jaké přineslo podávání krizotinibu u ALK + karcinomů, jsou referovány u nemocných s karcinomy nesoucími translokace genu ROS1. Tito nemocní byli již i v ČR opakovaně diagnostikováni, indikace krizotinibu je však v současnosti možná pouze po schválení revizními lékaři podle § 16. Závěr: Molekulárně cílená léčba výrazně zlepšuje léčebné výsledky pokročilých neskvamózních NSCLC, převážně adenokarcinomů, u ně­kte­rých geneticky definovaných podskupin tohoto onemocnění. Indikace této léčby se opírá o výsledky histologických a molekulárně genetických vyšetření prováděných v akreditovaných laboratořích a je vázána na specializovaná centra pneumoonkologické péče.

XXI/ 31. Význam adjuvantní chemoterapie u nemalobuněčného karcinomu plic

Kolek V.

Klinika plicních nemocí a TBC LF UP a FN Olomouc

Operace časných fází nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) je optimálním řešením s výhledem na vyléčení, nicméně více než polovina nemocných má i v této fázi prokazatelné mikrometastázy v krvi nebo jiných orgánech. Cílem adjuvantní chemoterapie je zničení mikrometastáz, prodloužení času bez známek nemoci a prodloužení celkového přežívání nemocných. Používání chemoterapie po radikální operaci je běžným postupem u solidních nádorů, u NSCLC začalo být reálné po vyhodnocení britské metaanalýzy v roce 1995. V letech 2003– 2006 byly publikované tzv. velké adjuvantní studie, které ramdomizovaně hodnotily použití chemoterapie s platinovým preparátem v kombinaci u NSCLC. Metaanalýza LACE hodnotící studie s cisplatinou ukázala relativní benefit přežívání 11 % a absolutní benefit 4 %. Benefit byl prokázán u stadií II a IIIA. Toxické reakce ale nebyly zanedbatelné. Mimo jiné proto bylo uvažováno o použití karboplatiny. S karboplatinou v kombinaci s paclitaxelem byla provedena jedna větší studie fáze III. Na rozdíl od ostatních „velkých adjuvantních studií“ byli zařazení pacienti ve stadiu I a II. Ve čtyřletém sledování byl zjištěn benefit přežívání, který ale nebyl potvrzen v delším sledování. Post hoc analýza ukázala benefit u nádorů velikosti od 4 cm. U nemocných ve stadiích II a III obdobná studie neexistuje a výsledky s cisplatinou na základě uvedeného souboru nelze srovnávat. Lze však srovnat toleranci podaných režimů. U paclitaxelu s karboplatinou bylo dosaženo dobré dávkové intenzity, nikdo nezemřel v souvislosti s chemoterapií a plánované čtyři cykly dokončilo 85 % nemocných. Byly provedeny další studie s karboplatinou, které ukazovaly dobrou toleranci a efekt léčby. V ČR probíhají multicentrické studie s podáváním karboplatiny nebo cisplatiny v kombinaci s perorálním vinorelbinem. V adjuvantní léčbě se zkouší také bio­logicky cílená léčba. První studie přinesly velmi rozpačité výsledky, ale probíhají další studie s gefitinibem, erolitinibem a bevacizumabem. Zastaveny byly studie s podáním vakcín (MAGE A3) po provedení resekce. Diskuze se vedou o prognostických a prediktivních faktorech. Potenciální prediktivní bio­markery jsou BRCA1 mRNA, ERCC1, RRMI a tymidylát syntáza, pro bio­logicky cílenou léčbu pak EGFR a KRAS mutace. Závěrem lze konstatovat, že adjuvantní chemoterapie u operabilního NSCLC je považována za standardní postup, chybí však kritéria personalizace.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT/ 13569.

XXI/ 261. Prospektivní databáze Mezinárodní asociace pro studium plicní rakoviny (IASLC)

Horváth T.¹, Veselý K.², Špelda S.³, Ráček T.⁴, Havlíčková J^.5, Sobotka M.⁶, Šavolt J.⁶, Chasáková D.⁷, Kantorová I.⁸, Fabián P.⁹

¹ CBC Vznik, Brno, ² I. patologicko‑anatomický ústav, LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ³ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ⁴ Anesteziologicko‑resuscitační oddělení, Úrazová nemocnice v Brně, ⁵ Oddělení rehabilitace a poúrazových stavů, Úrazová nemocnice v Brně, ⁶ Úrazová nemocnice v Brně, ⁷ Centrum zobrazovacích metod, Úrazová nemocnice v Brně, ⁸ Endoskopické centrum, Úrazová nemocnice v Brně, ⁹ Oddělení onkologické patologie, MOÚ, Brno

Východiska: IASLC buduje mezinárodní multicentrickou databázi prospektivních dat, jejímž prostřednictvím hodlá prověřit přesnost a oprávněnost úprav 8. vydání TNM klasifikace plicní rakoviny a připravit podklady pro 9. vydání s použitím sjednocené IASLC- 2009 mapy hrudních lymfatik a globální jednotné definice lymfatických stanic s nově navrženým konceptem zón. Soubor pacientů a metody: Pacienti s nově diagnostikovanou plicní rakovinou, operovaní v rámci hrudního programu Úrazové nemocnice Brno (THORaxUN), kteří souhlasili se zařazením do databáze. Histopatologie nádorů a lymfatik je klasifikována podle 8. vydání TNM a sjednocené IASLC- 2009 mapy hrudních lymfatik. Data jsou následně předávána kódovaným on‑line formulářem k centrálnímu zpracování v Cancer Research and Biostatistics (CRAB) institutu, zvoleným výborem IASLC, kde jsou uchovávána a zpracovávána ve shodě s příslušnou legislativou a směrnicemi. Do databáze je možno vkládat i data z existujících databází, jsou‑li kompatibilní s požadavky databáze (formulářem) a kompletní. Výsledky: THORaxUN Úrazové nemocnice Brno se k iniciativě připojil v lednu 2015. Pacienti ÚN s plicní rakovinou operovaní na Chirurgickém oddělení ÚN Brno jsou evidováni a jejich údaje jsou on‑line formulářem po udělení souhlasu předány ke zpracování institutu CRAB. Součástí tohoto celosvětového projektu je také nabídka IASLC/ CRAB na základní statistické zpracování/ zhodnocení dodaných vlastních dat a při splnění podmínek IASLC výboru i možnost využití všech dat v databázi nebo její části. To umožňuje i menším přispěvatelům zlepšit přesnost své diagnostiky, a tedy i následné terapie, a získat kvalitnější podklady pro vědeckou a publikační činnost. Závěr: Plicní rakovina patří celosvětově k nejčastějším nádorům s vysokými lidskými ztrátami a enormními ekonomickými nároky. Snaha o co nejpřesnější klasifikaci s výhledem na následnou optimalizaci léčby je nanejvýš žádoucí i oprávněná.

XXI/ 275. Prognostický a prediktivní význam nádorových markerů u pacientů s pokročilým NSCLC léčených pemetrexedem

Fiala O.^1,2, Pešek M.³, Fínek J.¹, Matějka V.¹, Holubec L.^1,2, Bortlíček Z.⁴, Topolčan O.⁵

¹ Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň, ² Biomedicínské centrum, LF UK v Plzni, ³ Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň, ⁴ Institut bio­statistiky a analýz, LF MU, Brno, ⁵ Oddělení nukleární medicíny –  Laboratoř imunoanalytické diagnostiky, LF UK a FN Plzeň

Východiska: Sérové nádorové markery představují účinný nástroj pro diagnostiku, monitorování léčebného efektu i dispenzarizaci pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC). Cílem této práce bylo zhodnocení prediktivního a prognostického významu těchto sérových nádorových markerů: karcinoembryonální antigen (CEA), CYFRA 21- 1, monototal, neuron specifická enoláza (NSE), chromogranin A, tymidin kináza (TK) a antigen skvamózních nádorových buněk (SCCA) u pacientů s pokročilým stadiem NSCLC léčených pemetrexedem. Soubor pacientů a metody: Do retrospektivní studie bylo zařazeno celkem 114 pacientů s pokročilým stadiem (IIIB nebo IV) NSCLC, kteří byli léčeni pemetrexedem (v monoterapii nebo kombinaci s platinovým derivátem). Před zahájením léčby byly u pacientů stanoveny sérové hladiny CEA, CYFRA 21-1, monototal, NSE, chromogranin A, TK a SCCA. Výsledky: Pozorovali jsme významně kratší celkové přežití (OS) u pacientů s vysokou hladinou onkomarkerů CYFRA 21- 1 (p < 0,001), NSE (p = 0,003) a TK (p = 0,003). Nezjistili jsme významnou souvislost hladiny studovaných onkomarkerů a přežití bez progrese (PFS). Závěr: Výsledky této analýzy potvrzují, že sérové onkomarkery CYFRA 21- 1, NSE a TK představují významné prognostické bio­markery. Nezjistili jsme prediktivní význam žádného ze studovaných onkomarkerů v souvislosti s efektem léčby pemetrexedem.

Práce byla podpořena MZ ČR –  RVO (FN Plzeň –  FNPl, 00669806) a projektem ED2.1.00/ 03.0076 Evropského fondu pro regionální rozvoj.

XXI/ 280. Multidisciplinární přístup u pacientů s neověřeným tumorem hrudníku

Tašková A., Horažďovský P., Hytych V., Konopa Z.

Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

Východiska: Nádory hrudníku tvoří skupinu onemocnění, která se u pacientů buď klinicky manifestují (především nádory mezihrudí), anebo jsou náhodným nálezem na skiagramu hrudníku indikovaném z jiných důvodů (tumory plic). Vzhledem k jejich možné maligní povaze (primární plicní karcinom či metastázy) je snaha verifikovat jejich bio­logickou povahu. Na multioborovém indikačním semináři je pak stanoven diagnostický postup a určen optimální způsob terapie pro pacienta. Hrudní chirurg se stává součástí jak diagnostického, tak i léčebného postupu. Chirurgická léčba zhoubných nádorů plic představuje velkou část náplně oboru. Karcinom plic je stále jedním z nejčastějších malignit jak u mužů, tak i u žen. Od roku 1999 se celkové pětileté přežití drží lehce nad 10 %. Popis případů: Autoři představují tři kazuistiky ze své bohaté praxe. 1) Žena ve věku 52 let byla vyšetřována pro vertebrogenní algický syndrom. Na skiagramu hrudníku byl náhodně zjištěn tumor pravé plíce, který se nepodařilo verifikovat, a nemocná byla indikována k provedení peroperační bio­psie s event. plicní resekcí z torakotomie dle výsledku. 2) Žena ve věku 26 let byla vyšetřena pro tlak na hrudi, suchý kašel a mírnou dušnost. Nalezen byl tumor horního předního mediastina. Nemocná byla indikována k exstirpaci tumoru ze sternotomie. 3) Muž ve věku 62 let po amputaci rekta dle Milese pro karcinom. Dispenzarizován na onkologii a v rámci kontroly se objevila na CT hrudníku čtyři nová ložiska, suspektně metastázy. Na indikačním semináři byla indikována oboustranná VATS a metastazektomie. Závěr: Každý tumor hrudníku je suspektní z neoplazie a měl by být odstraněn. Po jeho zjištění nastupuje předem stanovený sled vyšetření, která vedou ke stanovení diagnózy a určení léčby. Kladen je důraz na mezioborovou spolupráci, dialog s pacientem a určení nejvhodnější léčby pro konkrétního pacienta s přihlédnutím k jeho individualitě. Multidisciplinární přístup v diagnostice a terapii směřuje především k ověření možnosti chirurgické léčby, která dává v kombinaci s onkologickou terapií nemocnému největší naději na přežití.

XXI/ 312. Mezoteliom peritonea po profesní expozici azbestu –  trnitá cesta k uznání nemoci z povolání

Petrovová M.¹, Brhel P.², Babičová V.³

¹ Ambulance pracovně lékařských služeb, MOÚ, Brno, ² Klinika pracovního lékařství LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ³ Krajská hygienická stanice Jihomoravského kraje, Brno

Východiska: K profesním nádorovým onemocněním způsobeným azbestem v ČR řadíme mezoteliom, bronchogenní karcinom, karcinom laryngu a karcinom ovaria. Profesní mezoteliom postihuje častěji pleuru, vzácněji peritoneum, možné je i postižení perikardu nebo obalu testis. Popis případu: Pacientkou je 48letá žena, u které byla provedena LAVH s adnexektomií pro uterus myomatosus. Peroperačně byly zjištěny drobné miliární eflorescence na peritoneu, histologicky šlo o dobře diferencovaný papilární mezoteliom peritonea. Vzhledem k anamnéze možné profesní expozice azbestu byla pacientka odeslána k pracovnělékařskému šetření. Standardní hygienické šetření na pracovišti ukázalo, že posuzovaná dříve devět let uklízela v prostorách svařovny. Expozici prachu s obsahem azbestových vláken nebylo možno na místě objektivně prokázat, ale ani vyloučit. Prašnost v budově mohla pocházet ze staré zátěže, z období, kdy se používaly různé azbestové prvky (zástěny, závěsy). Připuštěna byla i přítomnost azbestu ze stavebních konstrukcí. Stanovisko hygienika k podmínkám vzniku nemoci z povolání u zaměstnavatele bylo pozitivní. Klinika pracovního lékařství zjištěný mezoteliom peritonea uznala jako nemoc z povolání podle kapitoly III, položky 2 písm. c) platného seznamu nemocí z povolání. Zaměstnavatel se proti lékařskému posudku odvolal. Při novém podrobném rozboru pracovní expozice dva bývalí zaměstnanci svědeckou výpovědí potvrdili práci posuzované v prostorách, kde byly uskladněny a používány azbestové produkty a přípravky, se kterými přicházela do styku. Na základě nově zjištěných skutečností byl mezoteliom u posuzované novým lékařským posudkem znovu uznán za nemoc z povolání. Bylo ohodnoceno bolestné ve výši 1 000 bodů a ztížené společenské uplatnění ve výši 2 800 bodů. Závěr: U všech diagnostikovaných mezoteliomů se musíme zaměřit na profesní expozici azbestu, které se můžeme dopátrat až u 90 % nemocných. Hlavním problémem při posuzování profesionality je desítky let dlouhé období od zahájení expozice azbestu do stanovení diagnózy. Původní pracoviště často již neexistují, průkaz expozice azbestu na základě místního šetření není možný. Další komplikací bývají majetkově právní změny ve firmách. Finanční náhrady za poškození zdraví u posuzované zatím dosáhly téměř 500 000 Kč. V tomto případě dlužno říci, že díky dobré spolupráci klinických lékařů –  onkologů, pracovních lékařů –  a zejména díky téměř detektivnímu pátrání hygieniků.

XXI/ 316. Retrospektivní zhodnocení vlivu adjuvantní chemoterapie na čas do progresea přežití po resekci nemalobuněčného bronchogenního karcinomu v běžné klinické praxi

Špeldová J.¹, Tomíšková M.¹, Jakubíková L.¹, Kadlec B.¹, Šatánková M.¹, Bortlíček Z.², Skřičková J.¹

¹ Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno, ² Institut bio­statistiky a analýz, MU, Brno

Východiska: Klinickými studiemi bylo statisticky prokázáno snížení rizika relapsu a prodloužení času do progrese i přežití u nemocných po radikální resekci nemalobuněčného bronchogenního karcinomu (NSCLC). Na základě těchto dat je nyní adjuvantní chemoterapie doporučována po radikální resekci NSCLC ve stadiích II– IIIA. Materiál a metody: Retrospektivní analýzou od roku 2009 byly hodnoceny výsledky adjuvantní chemoterapie v běžné klinické praxi u pacientů po resekci NSCLC ve FN Brno. Byli analyzováni nemocní, u nichž byla provedena resekce primárního tumoru. Poté byli buď sledováni, nebo byla zahájena adjuvantní chemoterapie do 8 týdnů od operace. Byli hodnoceni operovaní nemocní od 1. 1. 2009 do 31. 12. 2014 s ukončenou adjuvantní chemoterapií s maximálním pooperačním stadiem IIIA. Cílem je zhodnocení vlivu adjuvantní chemoterapie na čas do progrese a přežití od operace. Výsledky: Celkem bylo hodnoceno 127 pacientů po operaci NSCLC, z toho 86 mužů, 41 žen, medián věku 64 let (min. 40, max. 81). Histologickým vyšetřením bylo klasifikováno 68 (54 %) adenokarcinomů, 49 (39 %) spinocelulárních karcinomů, jeden kombinovaný adenokarcinom s malobuněčným karcinomem, 7 (6 %) velkobuněčných karcinomů a 2 pacienti měli jiný typ NSCLC. Adjuvantní chemoterapie byla aplikována 54 (43 %) pacientům a 73 (57 %) resekovaných bylo sledováno. Byly použity následující režimy chemoterapie: cisplatina/ vinorelbin u 33 (61 %) pacientů, karboplatina/ vinorelbin u 5 (9 %) pacientů, karboplatina/ paclitaxel u 15 (28 %) a u 1 (2 %) pacienta byl aplikován režim cisplatina/ etoposid. 35 pacientům byly podány 4 cykly, 7 pacientům 3 cykly, 8 pacientům 2 cykly a 4 pacienti absolvovali 1 cyklus chemoterapie. Z 54 pacientů léčených adjuvantní chemoterapií došlo k recidivě NSCLC u 24 (44 %) pacientů a 16 (30 %) nemocných zemřelo. Progrese NSCLC byla příčinou úmrtí 10 pacientů, 2 pacienti zemřeli na toxicitu chemoterapie a 4 pacienti zemřeli z neonkologické příčiny. Medián času do progrese činil 14,5 měsíce (min. 2; max. 32). Medián přežití od operace dosáhl 22,5 měsíce (min. 2, max. 61). Ve skupině 73 sledovaných nastala recidiva u 26 (35 %) osob a 27 (40 %) pacientů zemřelo. Z toho 18 na progresi tumoru a 9 pacientů z jiné příčiny. Medián času do progrese činil 9,5 měsíce (min. 3,5; max. 39). Medián přežití od data resekce u sledovaných nemocných činil 19 měsíců (min. 0,5; max. 32). Závěr: Skupina pacientů s adjuvantní chemoterapií vykázala medián času do progrese delší o 5 měsíců a medián přežití delší o 3,5 měsíce.

XXI/ 317. Nová naděje pro nemocné s ALK pozitivními adenokarcinomy plic po selhání předchozí bio­logické terapie

Pešek M.¹, Grossmann P.², Minárik M.³, Fiala O.^4,5, Krákorová G.¹

¹ Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň, ² Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň, ³ Centrum aplikované genomiky solidních nádorů (CEGES), Genomac výzkumný ústav, Praha, ⁴ Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň, ⁵ Biomedicínské centrum, LF UK v Plzni

Východiska: Nemocní s ALK pozitivními pokročilými adenokarcinomy plic profitují z molekulárně cílené terapie krizotinibem. Léčba je hrazena ve druhé a dalších liniích za předpokladu pozitivního výsledku vyšetření FISH. Přes vysokou frekvenci remisí dosažených pomocí ALK inhibitoru I. generace dochází často k recidivě nádoru jakožto důsledek selekce nádorových buněk nesoucích rezistentní mutace. Tuto rezistenci mohou následně překonat inhibitory ALK vyšší generace. Soubor pacientů a metody: Referujeme o výsledcích vyšetřování vzorků nádorové tkáně na přítomnost translokací genu ALK metodou FISH. Uvádíme přehled nemocných s pozitivními nálezy, přehled nemocných léčených krizotinibem a kazuistiky dvou nemocných, u kterých byl po relapsu onemocnění podán inhibitor ALK II. generace ceritinib. Výsledky: Od začátku ledna 2011 do 31. 1. 2015 bylo vyšetřeno 595 vzorků nádorové tkáně, analyzovat nebylo možné 112 vzorků, tedy 18,8 % souboru. Translokace genu ALK byly prokázány u 15 nemocných, tedy u 3,1 % analyzovatelného souboru. Šlo o devět mužů a šest žen, medián věku byl 65 let, 13 nemocných mělo adenokarcinomy, dva pacienti karcinomy adenoskvamózní. V souboru bylo osm nekuřáků a sedm kuřáků. Z 15 nemocných bylo šest pacientů léčeno krizotinibem. Tři nemocní zemřeli před zahájením programu časného přístupu, další tři pacienti s nízkým stavem výkonnosti zemřeli dříve, než mohla být cílená terapie podána, jeden nemocný je po operaci a radioterapii zatím stabilizován. U jedné nemocné došlo v průběhu léčby krizotinibem k rychlé progresi nádoru a následně k úmrtí. Dva nemocní, u kterých byla dosažena dlouhodobá remise při léčbě krizotinibem s progresí po 22 a 15 měsících léčby jsou v rámci programu časného přístupu léčeni ceritinibem. U obou byla cílenou léčbou druhé linie dosažena parciální remise nádoru. Závěr: Cílená léčba ALK pozitivních adenokarcinomů specifickými ALK inhibitory zlepšuje významně osud ně­kte­rých nemocných. I zde se však setkáváme s heterogenitou nádorů této geneticky definované podskupiny, ať jde o bio­logické chování, či o odpovědi na léčbu. Dostupnost více molekulárně cílených preparátů proto nabízí těmto nemocným lepší vyhlídky na dlouhodobý úspěch cílené léčby.

XXI/ 318. Statiny v kombinaci s EGFR-TKI u pacientů s pokročilým NSCLC s mutací genu KRAS

Fiala O.¹, Pešek M.², Fínek J.1, Bortlíček Z.³, Benešová L.⁴, Minárik M.⁴, Topolčan O.⁵

¹ Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň, ² Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň, ³ Institut bio­statistiky a analýz, MU, Brno, ⁴ Centrum aplikované genomiky solidních nádorů (CEGES), Genomac výzkumný ústav, Praha, ⁵ II. interní klinika LF UK a FN Plzeň

Východiska: Nízkomolekulární tyrozinkinázové inhibitory (TKI), které blokují aktivaci signální dráhy receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR), jsou dnes standardně užívány k léčbě pacientů s lokoregionálně pokročilým nebo metastatickým stadiem nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC). Díky rozvoji molekulární bio­logie a genetiky byly odhaleny ně­kte­ré bio­markery, které predikují efektivitu léčby EGFR- TKI. Tyto bio­markery představují především aktivační mutace genu EGFR a mutace genu KRAS. Aktivační mutace genu EGFR predikují dobrý efekt léčby EGFR-TKI, na druhou stranu mutace genu KRAS predikují rezistenci k této léčbě (pravděpodobně ne všechny typy této mutace). V nedávné době byly publikovány ně­kte­ré experimentální práce, které prokázaly, že statiny mohou potencovat efekt EGFR- TKI, zejména u buněk s mutací genu KRAS. Cílem příspěvku je porovnání efektivity kombinace statin + EGFR- TKI oproti samotnému EGFR- TKI u pacientů s pokročilým NSCLC s mutací genu KRAS. Soubor pacientů a metody: Soubor pacientů čítá celkem 67 pacientů s pokročilým stadiem NSCLC (IIIB, IV), u kterých byla prokázána mutace genu KRAS a kteří byli léčeni EGFR- TKI (erlotinib, gefitinib). 12 pacientů bylo léčeno EGFR- TKI a současně užívali statiny, 55 pacientů bylo léčeno pouze EGFR-TKI. Genetické vyšetření bylo provedeno metodou denaturační kapilární elektroforézy a PCR sekvence. Přežití pacientů bylo hodnoceno metodikou podle Kaplana- Meiera, srovnání bylo provedeno log‑rank testem. Výsledky: Medián přežití bez progrese (PFS) u pacientů léčených kombinací statin + EGFR- TKI byl 2 měsíce vs. 1 měsíc u pacientů EGFR- TKI (p = 0,037). Medián celkového přežití (OS) u pacientů léčených kombinací statin + EGFR- TKI byl 14 měsíců vs. 5,4 měsíce u pacientů léčených EGFR- TKI (p = 0,181). Závěr: Výsledky naší studie ukazují, že léčba statiny může efektivně potencovat léčbu EGFR- TKI u selektované populace pacientů s mutací genu KRAS. Jedná se o první studii zaměřenou na toto téma.

Práce byla podpořena: MZ ČR –  RVO (FN Plzeň –  FNPl, 00669806) a projektem ED2.1.00/ 03.0076 Evropského fondu pro regionální rozvoj.

XXI/ 294. MOBILNÍ MEDIASTINOSKOPICKÝ SET

Rutarová H., Prachařová A., Suchý P., Krchňavý J., Doležalová M.

Úrazová nemocnice v Brně

Východiska: Mediastinoskopie (MSK) je diagnostickou i léčebnou –  terapeutickou –  procedurou. Úrazová nemocnice v Brně získala jako první v Brně i v ČR mediastinoskop navržený Linderem a Hürtgenem, který zvětšuje manipulační prostor v mezihrudí tím, že ramena přístroje se mohou posouvat v předozadním i v bočním směru. K rozevíracímu mediastinoskopu náleží příslušenství –  fixátor přístroje na operační stůl průběžně nastavovatelný během výkonu, MSK instrumentarium, zdroj světla a monitor sdružený s hardwarem a softwarem pro aktuální sledování operačního pole i záznam operace, světlovodné kabely a kabeláž napojení do elektrické sítě –  je přenosný. Hmotnost sestavy je 12 kg. Cíl: Zamýšleli jsme se nad technickými a bio­logickými předpoklady možnosti jeho použití v kterékoliv jiné nemocnici. V souladu s vyhláškou č. 306/ 2012 Sb. jsme připravili kufr S –  na sterilní pomůcky (výška/ V 60 × šířka/ Š 50 × hloubka/ H 30 cm) použitelný jako transportní obal. Vnitřní obal soustavy tvoří tři igelitové ochranné vaky se zapínáním 30 × 60 cm. Kufr N –  na nesterilní pomůcky s rozměry V × Š × H 50 × 40 × 20 cm. K tomu přistupuje zajištění nástrojů a přístrojů k operaci na cílovém operačním sále: základní nástrojové síto a sada struma, hrudní sada a hrudní rozvěrač, sternotom, stoleček pro monitor, sálový vařič a ohřívací nádoba, mulový materiál (velké a malé preparační tampony a longety), kompatibilní zdroj elektrokoagulace např. ERBE ICC 300 s nožním spínačem a sterilizovatelným kabelem, rukojetí a koagulační čepelkou; dvě odsávačky, např. Dominant 50, a proplachové zařízení, např. Olympus Sverige pump (anebo jiné přístroje tohoto typu s náležitými technickými parametry). V případě více operací je nutno zajistit dekontaminaci a tepelnou i chemickou sterilizaci nástrojů párami formaldehydu. Hlavním cílem práce bylo praktické vyřešení transportability technologie v konkrétních podmínkách, který jsme shledali technicky uskutečnitelným. Za důležitý přínos pokládáme též důkladné obeznámení se s parametry a technickým vybavením MSK setu z organizačních aspektů. V neposlední řadě to bylo překvapivé zjištění, že i na obsahu tak klasického rčení, jako je Salus aegroti suprema lex, je stále co zlepšovat. Závěr: Navržený způsob umožňuje ulehčit naléhavou diagnostiku anebo rozšířit minimálně invazivní léčbu u složitých nálezů vyšetřovaných nemocných v zařízeních se širokým specializovaným zázemím bez zatížení pacienta transportem, a tak pěstováním nitrooborové a mezioborové solidarity přispět k praktické zkušenosti s nejnovější technologií bez ekonomického zatížení spolupracujících nemocnic.