Nádory jícnu a žaludku

XV. Nádory jícnu a žaludku

XV/ 12. Karcinom jícnu a gastroezofageální junkce –  úvod

Němeček R.¹, Fabián P.^2, Novák J.³, Malúšková D.⁴, Obermannová R.¹

¹ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ² Oddělení onkologické patologie, MOÚ, Brno, ³ Úsek Národního onkologického registru, MOÚ, Brno, ⁴ Institut bio­statistiky a analýz, MU, Brno

Východiska: Nádory jícnu a gastroezofageální junkce (GEJ) jsou celosvětově šestou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění a představují závažný medicínský problém nejen v rozvojových zemích. Nejvyšší incidence i mortalita je v regionech Asie, jižní a východní Afriky. V ČR je každoročně diagnostikováno více než 500 nových případů, více než 450 pacientů pak v důsledku tohoto onemocnění umírá. Incidence i mortalita vykazují neustále narůstající trend. Výskyt nádorů jícnu je v ČR u mužů cca 4,5krát častější než u žen, vrchol incidence je udáván mezi 50. a 75. rokem. Diagnóza je u více než poloviny pacientů stanovena již primárně v pokročilém či diseminovaném stadiu. Histologicky se nádory jícnu dělí na spinocelulární karcinomy postihující především proximální dvě třetiny jícnu a adenokarcinomy, které vycházejí obvykle z distální třetiny jícnu a z oblasti GEJ. Zatímco spinocelulární karcinomy převažují v zemích východní Evropy a Asie, naopak v Severní Americe a většině západních zemí Evropy dominují adenokarcinomy. Ty tvoří více než 70 % všech nádorů jícnu a GEJ –  především u bílé (kavkazské) rasy. V posledních letech byl zaznamenán výrazný nárůst incidence nádorů distálního jícnu a GEJ oproti nádorům proximálním a stejně tak nárůst četnosti adenokarcinomů oproti karcinomům dlaždicobuněčným. Rizikovými faktory pro vznik spinocelulárních karcinomů jsou především kouření a alkohol, nejednoznačná je souvislost s HPV infekcí. Gastroezofageální reflux (častější u obézních pacientů a pacientů s hiátovou hernií) a s ním související Barretův jícen (metaplazie dlaždicovitého epitelu distálního jícnu poškozeného refluxem) představují hlavní rizikové faktory pro vznik adenokarcinomu. Adenokarcinomy GEJ rozdělujeme podle tzv. Siewertovy klasifikace do tří typů: 1) Siewert I (adenokarcinom distálního jícnu, nádorové centrum je 1– 5 cm nad GEJ), 2) Siewert II (klasický nádor kardie s centrem tumoru do 1 cm nad a do 2 cm pod GEJ) a 3) Siewert III (subkardiální karcinom žaludku s nádorovým centrem 2– 5 cm pod GEJ, infiltrující GEJ a distální jícen z kaudální strany). Dle 7. vydání AJCC Cancer Staging Manual jsou nádory Siewert I a II klasifikovány jako nádory jícnu, naopak nádory typu Siewert III jsou řazeny mezi nádory žaludku. Toto rozčlenění je však diskutabilní a má řadu odpůrců. Závěr: Anatomická lokalizace a histologický typ nádoru jícnu a GEJ spolu s gradingem patří mezi základní kameny diagnostiky tohoto nádorového onemocnění a spolu s dalšími klinickými faktory tvoří odrazový můstek pro stanovení konkrétní strategie onkologické léčby.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR –  RVO (MOÚ, 00209805).

XV/ 13. PET/ CT a karcinom jícnu, žaludku. Kdy a s čím?

Řehák Z.

Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno

PET/ CT je již relativně dostupnou a běžně využívanou diagnostickou metodou. V dnešní době je možné nádory horní části trávicí trubice vyšetřovat nejen ¹⁸F- fluorodeoxyglukózou (FDG), ale i ¹⁸F- fluorotymidinem (FLT). Častěji využívané je vyšetření s FDG, ale oba typy vyšetření mají své výhody a nevýhody, které budou diskutovány. Ně­kte­rá omezení k PET/ CT vyšetření vyplývají nejen s radiofarmaka, ale i povahou nádorů jícnu a žaludku. Předmětem sdělení budou i kazuistiky s FDG i FLT PET/ CT vyšetření.

XV/ 14. Role endoskopie a endosonografie v diagnostice a terapii karcinomu jícnu a gastroezofageální junkce

Novotný I.

Gastroenterologické oddělení, MOÚ, Brno

Východiska: V posledních letech technologický pokrok v endoskopických zobrazovacích metodách pomáhá překonat limitace konvenčních endoskopických technik v diagnostice prekancerózních stavů a časných karcinomů v oblasti jícnu a gastroezofageální junkce (GEJ). Cíl: Cílem je precizní diagnostika intestinální metaplazie, dysplazie a časného karcinomu. Existuje řada starších i zcela nových technik zlepšujících diagnostické možnosti klasické endoskopie jícnu a žaludku. Jde o chromoendoskopii, metody zvětšování obrazu, zvýšení rozlišovací schopnosti obrazu, Narrow Band Imaging. Velmi elegantní metodou zvýraznění struktury povrchu sliznice je použití roztoku kyseliny octové. V kombinaci s HDTV a/ nebo NBI umožní detailní posouzení povrchu sliznice. Nicméně odběr bio­ptických vzorků, resp. cytologických kartáčkových stěrů na histologické, resp. cytologické vyšetření zůstává podstatnou a nepostradatelnou úlohou endoskopie. V oblasti endoskopické terapie těžké dysplazie a časného karcinomu se významně rozšířila a v praxi již uplatňuje různými technikami prováděná metoda mukosektomie (EMR) a submukózní direkce (ESD). Tyto techniky přímo navazují na pokroky v endoskopické diagnostice. V eradikaci dysplastických změn nejednoznačné lokalizace, zejména v terénu Barrettova epitelu, se uplatnila radiofrekvenční ablace (RFA), koagulace argonovým plazmatem (APC). Endosonografie (EUS) je diagnostická metoda umožňující prostřednictvím ultrazvukové (USG) sondy zavedené do lumen posoudit rozsah infiltrace stěny jícnu, kardie, žaludku a případně jejich okolí, včetně posouzení blízkých lymfatických uzlin a vztah k okolním orgánům. Posouzení rozsahu pak pomáhá v rozhodování o strategii onkologické léčby. V léčbě pokročilých karcinomů se endoskopické metody uplatňují v paliativní léčbě. Jde o rekanalizaci lumen jícnu a kardie Nd- Yag laserem nebo koagulací argonovým plazmatem (APC). Implantace expandibilních jícnových stentů pomáhá zachovat pasáž a přirozený perorální příjem, představuje také řešení píštělí. Dilataci balonkem lze využít při řešení pooperačních fibrózních stenóz anastomóz nebo před paliativní implantací expandibilních stentů. Závěr: Endoskopické metody se standardně používají v diagnostice prekancerózních stavů, časných karcinomů jícnu a kardie, ale stále se více využívají také v jejich léčbě (EMR, ESD, RFA, APC). Své místo nalezly také ve stagingu nádorů (EUS), ale i v paliativní léčbě pokročilých nádorů (metody rekanalizace, dilatace, stenty).

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR –  RVO (MOÚ, 00209805).

XV/ 15. Chirurgická léčba karcinomu jícnu a gastroezofageální junkce

Jedlička V.

SurGal Clinic, Brno

Indikace a volba optimálního typu chirurgické léčby karcinomu jícnu a kardioezofageální junkce představuje komplikovaný medicínský problém. Karcinom jícnu a kardie je onemocnění značně heterogenní ve smyslu bio­logické charakteristiky a aktivity primárního nádoru, pro chirurgickou strategii je velmi důležitá lokalizace nádoru a jeho velikost. Dalším klíčovým faktorem je celkový stav pacienta před zamýšleným operačním řešením, zvláště plicní a kardiovaskulární nález. Velkou roli v přístupu hraje i zkušenost, trénink a preference operujícího chirurga. V léčbě uvedených stavů je dle databáze NCCN možných osm typů komplexních chirurgických výkonů, což svědčí o absenci obecně akceptované jednoznačné preference operačního přístupu s nejlepším prokázaným výsledkem. Morbidita ezofagektomií, resp. resekcí jícnu, zůstává vysoká. V přednášce bude shrnuta historie chirurgické léčby, budou prezentovány jednotlivé chirurgické techniky a zhodnoceny jejich silné a slabé stránky a budou rovněž uvedeny osobní zkušenosti a preference.

XV/ 16. Současné možnosti systémové léčby metastazujícího karcinomu GEJ a žaludku

Petruželka L., Špaček J.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Karcinom žaludku je v celosvětovém měřítku čtvrtý nejčastěji diagnostikovaný zhoubný nádor a druhá nejčastější příčina úmrtí na nádorové onemocnění. Navzdory celkovému poklesu incidence této diagnózy přibývá karcinomů gastroezofageální junkce (GEJ). Jedná se o velmi heterogenní onemocnění, molekulární identifikace rozdílů dříve morfologicky téměř identických nádorů vede k vytvoření nové klinicko‑molekulárně‑patologické klasifikace využitelné pro cílenou léčbu. Léčebná strategie pro lokálně pokročilé a metastazující onemocnění je rozdílná. Systémová chemoterapie prodlužuje dobu do progrese a celkovou dobu přežití metastazujícího onemocnění u správně vybraných nemocných (personalizovaná léčba). Konvenční chemoterapie dosáhla v účinnosti fáze „plateau“ a nelze očekávat další významné zlepšení léčebných výsledků (max. medián OS 13 měsíců). V současnosti nelze jednoznačně určit optimální režim pro chemoterapii první linie. Dvojkombinace cytostatik je účinnější než monoterapie, trojkombinace jsou spojeny s nárůstem výskytu nežádoucích účinků. Preference kombinovaných režimů vykazuje značné regionálními rozdíly mezi základními dublety (cisplatina/ S1 –  Japonsko, cisplatina/ 5FU –  Evropa, cis-/ oxaliplatina/ kapecitabin –  Korea, FOLFOX –  USA, Evropa, FOLFIRI –  Francie). U tripletů je situace obdobná (ECF –  Velká Británie, Nizozemsko, DCF –  Evropa). Volba a indikace chemoterapie musí vycházet z vyhodnocení klinických faktorů, jako je výkonnostní stav (PS), nutriční stav, bio­logický věk a výskyt přidružených chorob. V druhé linii je účinná chemoterapie na bázi taxanů nebo irinotekanu pouze klinicky selektované skupiny nemocných. Jediná v první linii prokazatelně účinná je kombinace cílené bio­logické léčby (trastuzumab) a chemoterapie u nemocných s identifikovanou zvýšenou HER2 expresí. HER2 status by měl být testován u všech nemocných v pokročilém stadiu, u kterých se zvažuje systémová léčba. V klinických studiích je hodnocena kombinace trastuzumabu s pertuzumabem (klinický trial JACOB) a v druhé linii léčba konjugátem trastuzumabu a myatansinu T DM- 1. Kombinace chemoterapie s antiangiogenní léčbou (bevacizumab) a antiEGFR terapií (cetuximab, panitumumab) v první linii léčebné výsledky nezlepšuje. Novou prokazatelně účinnou možností léčby druhé linie je kombinace paclitaxelu s antiangiogenní léčbou ramucirumabem. Statisticky signifikantní, ale méně klinicky relevantní jsou výsledky monoterapie ramucirumabem. Nalezení a inhibice dalších klíčových signálních cest a uzlů (např. PI3K- Akt- mTOR, FGFR2, EGFR, MET, „hedgehog“) je otázkou blízké budoucnosti.

XV/ 17. Kontraverze léčby metastatického nádoru jícnu a gastroezofageální junkce s ohledem na histologický typ

Obermannová R.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Východiska: Více než dvě třetiny pacientů s nádorem jícnu jsou diagnostikovány v inoperabilním stavu. Cílem paliativní chemoterapie v léčbě metastatického nádoru jícnu a gastroezofageální junkce (GEJ) je zlepšení lokální kontroly, kvality života a celkového přežití (OS). Cíl: Dosud neexistují konzistentní data, která by potvrdila přínos paliativní chemoterapie v celkovém přežití. V případě monoterapie je dosaženo odpovědi 15– 35 %. Kombinovaná chemoterapie přináší ve srovnání s monoterapií signifikatní přínos pouze v odpovědi. Většina studií zabývajících se kombinovanou léčbou respektuje narůstající incidenci adenokarcinomu a zahrnuje oba histologické typy –  spinocelulární karcinom i adenokarcinom. Tyto studie obsahují společně nádory distálního jícnu, GEJ a žaludku. Základními léky jsou v první linii paliativní chemoterapie u obou histologií 5-fluorouracil/ kapecitabin, cisplatina/ oxaliplatina. Trojkombinace je rezervována pro pacienty v dobrém fyzickém stavu. Studii REAL2 prokázala noninferioritu oxaliplatiny k cisplatině a kapecitabinu k 5-fluorouracilu, přičemž režim EOX vs. ECF vedl k prodloužení OS (11,2 vs. 9,9 měsíce). Efekt docetaxelu prokázala studie V 325, ale s ohledem na toxicitu režimu je tato kombinace rezervována pouze pro mladší pacienty ve výborném klinickém stavu. Jediným v praxi používaným cíleným lékem u adenokarcinomu distálního jícnu a GEJ je v první linii léčby metastatického onemocnění trastuzumab. Trastuzumab v kombinaci s kapecitabinem nebo 5-uorouracilem a cisplatinou vedl ve studii fáze III k prodloužení mOS (13,8 vs. 11,1, p = 0,0046), v případě IHC3+ a FISH amplifikace pak mOS činil téměř 5 měsíců (16 vs. 11,8, HR 0,65). V rámci druhé linie studie fáze III prokázala prodloužení přežití při použití cytostatik irinotekanu, paclitaxelu a docetaxelu a bio­logického léku ramucirumabu. Ramucirumab prokázal efekt jak v monoterapii, tak v kombinaci s paclitaxelem. Závěr: V paliativním podání používáme bez ohledu na histologický typ kombinaci 5- fluoro­urcilu a derivátu platiny. Tato kombinace dosahuje léčebné odpovědi 20– 60 %. Trojkombinace, modifikovaný DCF, je rezervována pro pacienty v dobrém klinickém stavu. Dosud neexistují randomizované studie, které by potvrdily přínos paliativní chemoterapie v přežití pacientů s metastatickým nádorem jícnu. Kombinovaná chemoterapie však jednoznačně prokázala přínos v odpovědi (až 60 %). Léčba pacientů s generalizovaným nádorem jícnu vede k zlepšení kvality života a kontrole symptomů. Zvolený režim je třeba volit s ohledem na jeho toxicitu.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR –  RVO (MOÚ, 00209805).

XV/ 142. Předoperační chemoradioterapie adenokarcinomů distálního jícnu, gastroezofageální junkce a žaludku –  výsledky léčby

Vošmik M.¹, Laco J.², Sirák I.¹, Leško M.³, Repák R.⁴, Dvořák J.⁵, Melichar B.⁶, Petera J.¹

¹ Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové, ² Fingerlandův ústav patologie, LF UK a FN Hradec Králové, ³ Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové, ⁴ II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, ⁵ Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, ⁶ Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

Východiska: Postavení předoperační chemoradioterapie (CHRT) v léčbě adenokarcinomů distálního jícnu, gastroezofageální junkce (GEJ) a žaludku není jednoznačné. Cílem práce bylo zhodnocení souboru pacientů, kteří tuto modalitu podstoupili (patologická odpověď, toxicita, přežití bez známek nemoci, celkové přežití). Soubor pacientů a metody: Z databáze FNHK byla vyhodnocena data pacientů, kteří podstoupili předoperační CHRT pro adenokarcinom distálního jícnu, GEJ nebo žaludku s cílem kurativního chirurgického řešení. Léčebná odpověď byla hodnocena retrospektivně jako procento reziduálních nádorových buněk (RTC: 0 %, ≤ 1 %, 2– 10 %, 11– 50 %, 51– 100 %). Toxicita byla hodnocena podle škály RTOG/ EORTC, křivky přežití podle Kaplan- Meiera. Výsledky: Od ledna 2000 do března 2014 bylo indikováno 108 pacientů (20 žen, 88 mužů, věk 28– 80 let, medián 62,5 let) k CHRT pro adenokarcinom distálního jícnu (24 pacientů), GEJ (39 pacientů) nebo žaludku (45 pacientů) s cílem následné kurativní resekce pro lokálně (T3– 4) a/ nebo regionálně (N+) pokročilé onemocnění bez jednoznačně prokázaných metastáz. Předepsaná dávka RT byla 40– 50,4 Gy, medián 45 Gy. Konkomitantně byl podáván 5- FU (všech 108 pacientů) +/ –  cDDP (80 pacientů). U 7 pacientů byl navíc podáván taxan. R0 resekci podstoupilo 80 pacientů (74 %). U dalších 3 pacientů šlo o R1 resekci. U ostatních byl většinou nález peroperačně shledán inoperabilním (nejčastěji pro peritoneální rozsev), ve 2 případech pacient operaci nepodstoupil. Pro retrospektivní hodnocení bylo k dispozici 79 vzorků. Kompletní regrese (0 % RTC) byla v 20 případech (19 %), ve 24 případech bylo zastiženo do 1 % RTC (22 %), v 16 případech 1– 10 % RTC (15 %), v 8 případech 11– 50 % RTC (7 %) a v 11 případech byl nález hodnocen jako bez odpovědi (51– 100 % RTC; 10 %). Při mediánu sledování 19,6 měsíce (2– 165 měsíců) a mediánu sledování přežívajících pacientů 50,8 měsíce (7– 165 měsíců) bylo tříleté celkové přežití 36,2 % a přežití bez známek nemoci 37,2 %. Kromě uvedených výsledků budou ve vlastní přednášce prezentována podrobná data toxicity léčby a analýzy vlivu primární lokality nádoru, histopatologických vlastností, klinického a patologického stagingu i stupně odpovědi na výsledky léčby. Závěr: Předoperační CHRT není obecně považována za standardní postup, nicméně výsledky léčby prezentovaného souboru svědčí o vhodnosti zařazení této modality do studií fáze III.