Nežádoucí účinky protinádorové léčby

VII. Nežádoucí účinky protinádorové léčby

VII/ 53. Indikace pro periferně implantované centrální kanyly (PICC) v onkologii

Maňásek V.¹, Charvát J.², Lopatníková S.¹, Chlachula L.¹, Olosová L.¹, Soumarová R.¹

¹ Onkologické oddělení, Komplexní onkologické centrum, Nemocnice Nový Jičín, ² Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Východiska: Téma zajištění adekvátního žilního vstupu v onkologii je velmi aktuální, neboť specifická protinádorová farmakoterapie je vedena dominantně parenterální formou. Periferní žilní systém je navíc v ně­kte­rých případech při dlouhodobé léčbě výrazně zatěžován, protože řada látek má nevyhovující vlastnosti pro periferní aplikaci. Permanentní centrální venózní vstup nabízí šetření periferního žilního systému, je prevencí paravazace a lze jej využívat ve většině případů k odběrům krve. Kromě portů a tunelizovaných centrálních kanyl zažívá renesanci inzerce periferně implantovaných centrálních katetrů (PICC), které splňují kritéria permanentního centrálního vstupu. Provedli jsme retrospektivní zhodnocení 500 implantací PICC v KOC Nový Jičín s důrazem na délku zavedení katetrů, komplikace a výhody i nevýhody ve srovnání s venózními porty. Soubor pacientů a metody: V letech 2010–2014 bylo v nemocnici Nový Jičín implantováno cca 1 000 permanentních žilních vstupů. Největší zastoupení tvořili onkologičtí pacienti, kterým byla nejčastěji indikována inzerce PICC nebo zavedení venózního portu. Retrospektivně jsme zhodnotili soubor 500 pacientů se sledováním délky zavedení katetru, důvodů pro inzerci a rizika komplikací, včetně preventivních opatření k jejich omezení. Následně jsme vypracovali indikační kritéria pro zavádění PICC v onkologické praxi s důrazem na situace, kdy může být zavedení PICC přínosnější než implantace portu. Výsledky: Průměrná délka používání PICC byla v našem souboru 3 měsíce, což je v korelaci s odbornou literaturou, neboť PICC je označován za tzv. střednědobý permanentní vstup. Nejdéle používaný katetr měl životnost cca 500 dní. Mezi nejobávanější komplikace patří katetrová sepse a trombotické komplikace, které se vyskytly v 1,2 % případů, resp. 4,2 % případů. Vypracovali jsme indikační kritéria pro implantace PICC, kdy je tento vstup preferován před implantacemi portů. Závěr: PICC představují bezpečnou možnost zajištění centrálního žilního systému. Neexistuje jednoznačné doporučení pro volbu konkrétního druhu žilního vstupu, nicméně jisté indikace jsme vytvořili na základě zkušeností s implantacemi PICC u onkologických pacientů. PICC jsou alternativou k zavedení portů a jiných druhů trvalých dlouhodobých vstupů a v ně­kte­rých situacích mají nesporné výhody vzhledem k jednoduchosti zavedení, využití u nemocných s poruchami srážlivosti, možnostem minimalizovat komplikace a snadnému zrušení vstupu po uplynutí doby pro parenterální terapii, která většinou nepřesahuje několik měsíců.

VII/ 132. Léčba cytostatiky při hepatální dysfunkci

Petráková K.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Játra jsou častým místem postižení v případě metastatického karcinomu prsu. U mnoha pacientek dochází k dysfunkci jater, vzestupu transamináz a bilirubinu. Lékaři často stojí před problémem, jakou systémovou léčbu u těchto pacientek zvolit a zda vůbec. Při léčbě je potřeba zvažovat několik věcí. V případě, že použijeme cytostatikum, které vyžaduje proměnu neaktivní látky (prodrug) na aktivní, může dojít ke snížení její účinnosti. Naopak u cytostatik, u kterých dochází k jejich degradaci v játrech, se může zvýšit v případě jaterní dysfunkce jejich toxicita. Proto je nutné znát cestu metabolizování jednotlivých cytostatik. Ně­kte­rá cytostatika jsou hepatotoxická a dochází k poškození jaterní tkáně. Konvenční jaterní testy však nepredikují možné komplikace při léčbě. Jsou pouze okamžitou hodnotou naměřenou v séru v době odběru, ale nedávají nám informaci o možnosti syntézy a metabolizmu hepatocytů, ale o jejich poškození. Při zvažování léčby v případě jaterní dysfunkce je důležitá hladina albuminu, cesta degradace cytostatika a cesta jeho vylučování. Fluoropyrimidiny jsou eliminované enzymem DPD, který je kromě jater přítomen taky v jiných tkáních, např. v gastrointestinálním traktu. U pacientů s vyšší hladinou bilirubinu nebyla pozorována vyšší toxicita léku, a proto lze kapecitabin v léčbě použít i u těžkých jaterních dysfunkcí. Gemcitabin je prodrug, který musí být v játrech fosforylován na účinnou látku, inaktivovaný je cestou cytidindeaminázy na aktivní metabolit, který je vylučován močí. Při dysfunkci jater může při léčbě gemcitabinem dojít k přechodnému vzestupu bilirubinu a transamináz. Paclitaxel je vylučovaný biliární exkrecí a při vyšší hladině AST a bilirubinu dochází k vyšší hematologické toxicitě, proto je nutné dávky paclitaxelu výrazně redukovat. Podobně je to s docetaxelem, u kterého je toxicita ještě výraznější, a proto při hladinách AST, ALT nebo bilirubinu vyšších než 1,5násobek normy lék raději nepodávat. U platinových derivátů dochází k rychlé bio­transformaci v krvi, která není závislá na hladině transamináz, a proto jsou dobře tolerované i u pacientů s vysokou hladinou bilirubinu a transamináz. Antracykliny jsou primárně metabolizované a vylučované v játrech a toxicita je závislá na peaku koncentrace, proto je nutné jejich dávku výrazně redukovat v případě vyšší hladiny trans­amináz a u vysokých hladin bilirubinu raději nepodávat vůbec.

VII/ 133. Vedlejší účinky onkologické léčby – management návalů horka

Palácová M.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

„Hot flashes“ – návaly horka jsou nejčastějším projevem výpadové symptomatologie u žen vstupujících do přechodu. Objevují se nejenom při vzniku přirozené menopauzy, ale i v důsledku vzniku artificiální menopauzy po chemoterapii a jsou také častým vedlejším účinkem hormonoterapie u žen s karcinomem prsu. Návaly horka se objevují nejenom během dne, ale relativně často i v noci, pacientky jsou pro tyto potíže opakovaně v noci buzeny a objevuje se i spánkový deficit. Proto je vhodné se cíleně na možné výpadové projevy dotazovat. Vhodné je na tyto potíže reagovat nasazením medikace. V posledních 15 letech jsou publikovány studie zabývající se použitím nové řady antidepresiv v léčbě návalů horka – jedná se o skupinu léčiv zvaných SSRI a SNRI. Dále se nově od roku 2000 objevují také informace o využití gabapentinu v léčbě návalů horka. Ve většině klinických studií je efektivní lék srovnáván s placebem. Nejvyšší účinnost byla prokázána u venlafaxinu (75 mg), paroxetinu (12,5 mg) s řízeným uvolňováním a u gabapentinu (300 mg) 3krát denně. Nicméně tato terapie s sebou přináší i vedlejší účinky, a proto je nutno zvažovat intenzitu potíží a dle nich volit preparát, aby vedlejší účinky podpůrné terapie nepřevýšily jejich benefit. Nižší stupeň kontroly návalů horka je popisován u fluoxetinu (20 mg) a citalopramu (20 mg). U posledně jmenovaného preparátu nebyly studie randomizované, počet pacientů byl malý, ale efektivita je popisována až u 53–58 %. Studie neprokázaly u používaných antidepresiv zkříženou rezistenci, což lze využít záměnou jednoho preparátu za jiný při jeho inefektivitě. V posledních 5 letech se stále častěji diskutuje metabolizmus tamoxifenu, který se děje přes cytochrom CYP 2D6. Přes stejný cytochrom jsou metabolizována i ně­kte­rá SSRI antidepresiva. Klinické studie, které byly publikovány, prokazují rozporuplné výsledky. Dle publikovaných dat se ukazuje, že není vhodné v léčbě návalů horka používat silné inhibitory CYP 2D6, použití středních a slabých inhibitorů se nejeví, že by negativně ovlivňovalo metabolizmus tamoxifenu – jeho přeměnu na aktivní endoxifen. Není vhodné při hormonoterapii tamoxifenem podávat pacientkám paroxetin či fluoxetin, ale je možno použít sertralin či citalopram. Dalším z preparátů, které lze v terapii návalů horka použít, je klonidin v dávce 0,1 mg, ale jeho širší využití v praxi je limitováno výskytem NÚL. V léčbě je využíván i vitamin E v dávce 400 IU 2krát denně. Při výskytu návalů horka pouze lehkého stupně spíše zvolit nefarmakologickou intervenci – jako behaviorální aktivity, lehké tkané oblečení.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

VII/ 134. Nežádoucí účinky léčby inhibitory aromatázy a možnosti jejich ovlivnění

Krásenská M.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Východiska: Hormonálně dependentní karcinom prsu představuje asi 75 % všech onemocnění, hormonoterapie je standardní součástí jeho léčby. Obecně je tolerována lépe než konvenční chemoterapie, avšak i její podání je zatíženo poměrně častým výskytem celého spektra nežádoucích účinků, které zhoršují adherenci pacientek k léčbě a nezřídka vedou k jejímu ukončení. Toto sdělení se chce věnovat zejména tzv. muskuloskeletálním symptomům, které provázejí méně často podání tamoxifenu a častěji léčbu inhibitory aromatázy. Bývá tak označován soubor příznaků, které často velmi významně snižují kvalitu života nemocných. Nejčastěji jde o symetrickou bolest kloubů (drobné ruční klouby, zápěstí, lokty, ramena, kyčle, kolena, ale také páteř), provázenou pocity ztuhlosti, typicky s maximem v ranních hodinách. Řadíme sem také syndrom karpálního tunelu a skákavý (lupavý) palec. V širším kontextu sem logicky patří také zvýšené riziko osteoporózy. Symptomy se rozvíjejí v řádu týdnů až měsíců po nasazení hormonoterapie a maxima dle literatury dosahují v šestém měsíci. Ně­kte­ré práce popisovaly lepší prognózu pacientek, u kterých se tyto příznaky objeví do tří měsíců od nasazení léčby. Nebyl pozorován zásadní rozdíl ve výskytu mezi jednotlivými inhibitory aromatázy (anastrozolem, letrozolem, exemestanem). Bolesti udává až polovina nemocných, riziko rozvoje zvyšuje již přítomná bolest nebo degenerativní onemocnění kloubů. Etiologicky se za důvod považuje nedostatek estrogenů, resp. jejich náhlý pokles, dobře je již popsán mechanizmus cytokiny zprostředkovaných artralgií (interleukin 1 a tumor necrosis factor alfa, interleukin 17). Při vyšetření ultrasonografií nebo magnetickou rezonancí je možné pozorovat změny šlach, tekutinu intraartikulárně a synovitidu. Při výskytu těchto obtíží je vhodné vyloučit zejména rozvoj revmatického onemocnění nebo infekci (např. boreliózu). Průběh je možné ovlivnit edukací pacientky, pravidelným cvičením, redukcí váhy u obézních nemocných. Doporučuje se výměna jednotlivých inhibitorů aromatázy mezi sebou nebo výměna na tamoxifen. Zkoumá se význam hypovitaminózy D a její substituce, kloubní výživy a nefarmakologických postupů, např. akupunktury. Mohou být podána také analgetika, kortikoidy nebo duloxetin. Cíl: Cílem sdělení je ukázat, jak je možné zlepšit adherenci pacientek k hormonální léčbě. Závěr: Součástí hormonoterapie pacientek s karcinomem prsu je management nežádoucích účinků, které ji provázejí.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

VII/ 188. Komplikace systémové terapie v péči stacionáře

Hanáková L.

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Východiska: V našem sdělení se zaměříme na situace, ke kterým na chemostacionáři dochází v běžné klinické praxi formou příkladů. U většiny projevů toxicity systémové léčby u karcinomu střeva je to nejdříve zdravotní sestra, které se pacient svěří a která může i sama lékaře upozornit. Pacient lékaři velmi často nechce sdělit, že mu navrhovaná a proklamovaně velmi účinná léčba dělá obtíže anebo že ji těžce snáší, a raději tyto problémy bagatelizuje. Snáze se svěří ošetřující onkologické sestře. Ta potom může upozornit lékaře, kterému se pacient nezmíní nebo zmínit nechce, a léčbu lze upravit mnohem dříve. Popis případů: 1) Bolesti hlavy a otoky. 68letý pacient léčený pro metastatický karcinom tlustého střeva režimem kapecitabin/ bevacizumab déle než 3 roky, současně léčen perorálními antidiabetiky a hypertenzivy. Při odběrech krve si zdravotní sestra všimla nově masivních otoků dolních končetin až na stehna, naměřila krevní tlak 180/ 140 a v moči zvýšenou bílkovinu. Tyto nové příznaky pacient při rozhovoru bagatelizoval a chtěl je řešit s praktickým lékařem. Po domluvě s onkologem a dalším dovyšetření byl zjištěn nefrotický syndrom s proteinurií, hypertenzí a otoky jako komplikací bevacizumabu, léčba byla přerušena a po kortikoidní léčbě se stav upravil. 2) Nesnesitelná vyrážka. 43letá pacientka s metastatickým karcinomem tlustého střeva léčena režimem FOLFIRI/ cetuximab v druhé linii. Pacientka se při krevních odběrech svěřila se záměrem ukončit léčbu pro nesnesitelnou vyrážku v obličeji, která se objevila po podání cetuximambu a která jí znemožňuje společenský život. Při rozhovoru vyplynulo, že jinak je s léčbou spokojena (vymizení pánevních bolestí, snížení spotřeby analgetik, odeznění vyprazdňovacích obtíží, ale společenské znemožnění vnímala pacientka jako větší trauma. Po společném rozhovoru lékaře s pacientkou a zdravotní sestrou byla navržena změna léčby – záměna cetuximabu za panitumumab, jehož vedlejší účinky byly pro pacientku snesitelnější a účinná léčba pokračovala 18 měsíců. 3) 85letá pacientka léčená s metastatickým karcinomem tlustého střeva ve čtvrté linii regorafenibem. Při krevních odběrech se svěřila s masivními průjmy, pro které tablety dva týdny nebrala, a byla léčena na infekčním oddělení krajské nemocnice pro enteritidu. Po domluvě byla léčba regorafenibem upravena a i při redukované dávce je účinná již 8 měsíců. Závěr: I když je pacient o nežádoucích účincích léčby poučen při započetí, nemusí si jich být plně vědom ve chvíli, kdy se objeví. Obzvláště u pacientů ze vzdálenějších oblastí může i pacient i sektorový ošetřující lékař příznaky toxicity podcenit nebo zaměnit. Pacient je většinou při kontaktu s onkologickou sestrou sdílnější a poučená sestra může zabránit zbytečnému vysazení účinné léčby dobou komunikací s pacientem i lékařem.

VII/ 189. Toxicita systémové léčby karcinomu tlustého střeva

Brančíková D.

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

V běžné klinické praxi je u nádorů tlustého střeva používána chemoterapie a bio­logická léčba (tzv. target therapy). V našem sdělení se zaměříme spíše na komplikace a projevy toxicity, s kterými se setkáváme v běžné denní praxi, na problémy včasného rozpoznání těchto komplikací a možnosti řešení. U nádorů lokálně pokročilých je užívána adjuvantní terapie, tzn. režim s fluoropyrimidiny, případně s kombinací s oxaliplatinou, doba trvání je 6 měsíců. Toxicita parenterálně podaného 5-fluorouracilu je obecně nízká, na fotografiích však dokumentuji příklad chemické flebitidy po aplikaci do periferiní žíly. Výskyt flebitidy s následnou fibrotizací žíly je okolo 20 % případů, k aplikaci je jistě vhodnější užití tzv. PICC katetru. Při žilní nedostatečnosti je někdy vhodnou alternativou podání kapecitabinu, nicméně zde je častým problémem gastrointestinální toxicita, která může vést až k závažné enterokolitidě a septickému stavu. Další látkou je oxaliplatina, zde je významná hepatotoxicita a hlavně neurotoxicita. V ovlivnění toxicity je v případě kurativní léčby nevhodné redukovat dávku, nicméně efekt hepatoprotektiv je sporný. Dobrou alternativou v léčbě neurotoxicity oxaliplatiny je kyselina thioctová, komplexy vitaminů B, event. v kombinaci s kurkumou, nemají zatím jednoznačně zmapovaný profit. Další možností je gapanentin. Jako preventivní opatření je samozřejmě nutné pacienta poučit o zhoršení příznaků při chladu na končetinách a v oblasti dutiny ústní. V poslední době při užívání generik je stále častějším problémem vznik alergií. V případě léčby metastatického onemocnění je nejčastěji podávána kombinace cytostatik a bio­logických látek. Kromě uvedených cytostatik je dalším irinothecan, jehož největším problémem je cholinergní syndrom se sliněním, průjmy a opocením, který vzniká často již v průběhu aplikace a je jej nutno zrušit aplikací atropinu. Je nutno mít v dokumentaci zaznamenáno, že pacient nemá zelený zákal – glaukom, jinak lze očekávat tzv. glaukomový záchvat s nutností urgentního řešení na očním oddělení. Cytostatika jsou většinou podávána do centrální žíly za pomoci portu nebo PICC katetru po dobu 48 hod. Po delším podávání hrozí zvýšené riziko katetrové sepse. Z bio­logických látek je nejčastěji užívanou bevacizumab, na příkladech doložíme problém obtížně zvládnutelné hypertenze, proteinurie se vznikem nefrotického syndromu a nezhojené rány po zavedení centrálního venózního portu. Druhou nejčastější je cetuximab a na příkladech doložíme problém obtížně zvládnutelné anafylaxe a při infuzi a kožní toxicity. Dalším preparátem je panitumumab s podobným profilem toxicity. Z těch méně častých je aflibercet, který je podáván s režimem s vysokou dávkou cytostatik a profil toxicity je podobný jako u bevacizumabu a regorafenib, podávaný v tab­letách se závažnými gastrointestinálními účinky.

VII/ 198. DIEPP: Prospektivní studie hodnotící dávkovou intenzitu a profylaxi neutropenie u pacientů s různými typy nádorů léčených myelosupresivní chemoterapií se středním nebo vysokým rizikem vzniku febrilní neutropenie (Česká republika)

Šafanda M.¹, Mašková H.²

¹ Oddělení klinické onkologie, Nemocnice Na Homolce, Praha, ² Amgen, Praha

Východiska: Pegfilgrastim je pegylovaný faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF), který je indikován k profylaxi febrilní neutropenie (FN) u pacientů léčených myelosupresivní chemoterapií (CT). Studie DIEPP hodnotila incidenci FN a posuzovala riziko u pacientů léčených myelosupresivní CT s vysokým celkovým rizikem FN při profylaktickém podávání pegfilgrastimu. Soubor pacientů a metody: Prospektivní observační studie DIEPP sbírala data pacientů z České republiky, Bulharska, Maďarska, Polska, Rakouska, Rumunska, Slovenska a Slovinska, kteří měli ně­kte­rou z těchto malignit: karcinom prsu v časném stadiu (stadia I–III), difuzní velkobuněčný B lymfom, karcinom plic, žaludku nebo ovaria. Pro zařazení do studie museli mít pacienti celkové riziko FN posuzované zkoušejícím ≥ 20 % (CT plus rizikové faktory pacienta), muselo jim být plánováno podání pegfilgrastimu podle SPC a CT po ≥ 4 cyklů. Primárním cílem studie byl odhad incidence FN. Sekundárními cíli bylo posoudit, který z rizikových faktorů uvedených v ASCO/ EORTC doporučeních se nejčastěji podílí na rozhodnutí podat pegfilgrastim v primární (PP) nebo sekundární (SP) profylaxi. Pro pacienty s karcinomem prsu a lymfomem byla rovněž vypočítána kumulativní relativní dávková intenzita (RDI) CT pomocí speciální analýzy. Výsledky: V ČR bylo do studie celkově zařazeno 180 pacientů (průměrný věk 57,2 ± 12,5 let, 12,8 % mužů) a pacienti dostali 1 143 cyklů CT. 130 pacientů (72 %) dostalo pegfilgrastim v PP, 48 pacientů (26 %) v SP a u dvou pacientů (1 %) byl pegfilgrastim použit v léčbě FN nebo byl podán jinak než profylakticky. U celkem čtyř pacientů (2 %; 95% CI 0,9, 5,6) byla hlášena FN v průběhu celkového počtu čtyř cyklů (0,3 %; 95% CI 0,1, 0,9). U jednoho pacienta (0,6 %; 95% CI 0,1, 3,1) byla hlášena FN v prvním cyklu CT. Nejčastějším důvodem použití pegfilgrastimu bylo podle ošetřujících lékařů vysoké riziko FN plánované CT – 94 % pacientů (95% CI 90,1, 97,0). Mezi tři nejčastější rizikové faktory ze strany pacienta patřily ženské pohlaví (74 %, 95% CI 67,0, 79,8), pokročilé stadium onemocnění (45 %, 95% CI 37,9, 52,3) a věk ≥ 65 let (18 %, 95% CI 12,9, 24,0). Téměř 83 % pacientů s karcinomem prsu a 64 % pacientů s lymfomem dostalo CT s kumulativní RDI ≥ 85 %, resp. ≥ 90 %. Ve studii byl hlášen jeden závažný a sedm nežádoucích účinků (většinou bolesti kostí). Závěr: Na základě dat získaných v ČR byl u pacientů léčených CT s celkovým rizikem FN ≥ 20 % výskyt FN při profylaxi pegfilgrastimem nízký. Většina pacientů dostala pegfilgrastim v PP.

Studie byla financována společností Amgen GmbH CEE.

VII/ 199. Libido pacientů s nádorem močového měchýře před radikální cystektomií a po ní

Louda M.

Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Východiska: Pohlavní život je standardní součástí života. Patří mezi přirozené lidské aktivity. U člověka byly tyto původně zcela bio­logické potřeby socializovány a zušlechtěny. Při řešení onkologických onemocnění se setkáváme s problematikou zachování sexuálních funkcí. Radikální amputační postup je provázen nežádoucími důsledky. K takovým patří doprovodné změny: vymizení libida, anejakulace, anorgazmus, dysorgazmus a další. Prezentujeme výsledky souboru pacientů po radikální cystektomii pro nádor měchýře operovaných v roce 2012–2014. Hodnocen byl u nich sexuální stav cílený na libido, který byl porovnáván v době před operací s již známou onkologickou dia­gnózou nádoru močového měchýře a v době po operaci radikální cystektomií. Soubor pacientů a metody: Zaznamenáno bylo subjektivní posouzení libida pacientem před operací a po ní. V době před operací pacienti již znali svou onkologickou dia­gnózou nádoru močového měchýře. Dotaz na zachované libido po radikální cystektomii byl položen v čase delším než tři měsíce od operačního výkonu. Do souboru bylo zařazeno 39 mužů a 8 žen. Průměrný věk pacientů byl 70 let (od 51 do 80 let). U všech žen byla provedena cystektomie, ureteroileostomie, hysterektomie a resekce přední plochy pochvy. U 34 mužů byla provedena standardní radikální cystektomie s heterotopickou derivací, ureteroileostomie. U pěti pacientů ortotopická náhrada neovezikou z preterminální kličky ilea. Výsledky: Libido mělo zachované před operací 20 (42 %) pacientů. Po operaci z pacientů s předoperačně pozitivním libidem mělo libido i po operaci 14 (29 %) pacientů. Ve skupině pacientů předoperačně bez libida mělo pooperačně libido obnoveno 6 z 27 (22 %) pacientů. Onkologické výsledky nebyly součástí hodnocení. Závěr: Ve sledovaném souboru pacientů s předoperačně zachovalým libidem jsme pooperačně prokázali snížení počtu pacientů s libidem. Pooperačně byl pozorován nárůst libida ve skupině pacientů původně bez libida před operací. Stres z onkologické nemoci působí na libido depresivně. Při pooperačních kontrolách s dotazem na sexuální život není řídkou odpovědí, že pacienti se jednou, dvakrát pokusí o pohlavní styk a v případě neúspěchu se rozhodnou jej ukončit, toto mívá charakter „dvakrát pokus a dost“.

VII/ 268. Osteonekróza čelisti – komplikace komplexní onkologické terapie

Peřina V.

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF MU a FN Brno

Neustávající rozvoj komplexní onkologické terapie přináší mnoha pacientům s maligními chorobami podstatné prodloužení života. Léčba se řídí průběžně aktualizovanými protokoly. Zavádění nových léčiv a jejich kombinací však někdy vede ke vzniku nových komplikací. To je i případ osteonekrózy čelisti, která byla poprvé popsána v roce 2003 v souvislosti s léčbou zolendronátem. Protože rozvinutá osteonekróza snižuje kvalitu života postižených pacientů, vyžaduje přerušení léčby a mnohdy chirurgický zásah, měl by mít každý člen ošetřujícího týmu alespoň základní znalosti o této komplikaci, její léčbě a prevenci. Medikamentózně podmíněná osteokróza čelisti (ONJ) je méně častá komplikace komplexní onkologické terapie (cca 5–10 % léčených pacientů). Nejčastěji se objevuje u pacientů léčených dusíkatými bisfosfonáty, ale v poslední době byla pozorována i v souvislosti s medikací RANKL inhibitory a tyrozinkinázovými inhibitory. Vzhledem k relativní vzácnosti ONJ není její incidence přesně známa. Častěji se pravděpodobně vyskytuje u pacientů s mnohočetným myelomem a diseminovaným karcinomem prsu. Provokujícím momentem pro rozvoj ONJ je traumatizace kosti s porušením slizničního krytu, obvykle extrakce zubu, i když nejsou vzácné ani spontánně vzniklé případy. Patogeneze ONJ není zcela jasná, hlavní příčinou je s největší pravděpodobností zablokování kostní remodelace. Diskutují se i možné vlivy toxického působení bisfosfonátů na epitel, antiangiogenze nebo suprese monocytů. Klinickým projevem je ložisko obnažené, nevitální kosti, často s purulentní exudací. Dolní čelist je postižena častěji, ONJ mandibuly tvoří cca 85 % případů. V závislosti na rozsahu postižení se mohou tvořit zevní píštěle, oroantrální a oronazální komunikace i patologické zlomeniny. Bolestivost je variabilní, od zcela nebolestivého průběhu po těžké neuropatické bolesti. Problémem je, zejména u imunokompromitovaných pacientů, obligátně přítomný chronický zánět. Léčba rozvinuté ONJ je značně svízelná. Na našem pracovišti je preferována radikální resekce do zdravé kosti za dlouhodobé ATB terapie. ONJ značně snižuje kvalitu života postižených pacientů a může být zdrojem závažných komplikací (sepse, asfyxie). Vzhledem k obtížné léčbě ONJ je zásadní její prevence. Základem je pečlivé vyšetření pacienta u zubního lékaře (event. na stomatochirurgickém pracovišti) včetně RTG snímků a extrakce všech zubů s pochybnou perspektivou. Tento požadavek byl v roce 2014 zanesen do aktualizované Modré knihy. Vyšetření je podobné jako tzv. vyloučení odontogenních ložisek fokální infekce před imunosupresí nebo kardiochirurgickými výkony a měl by ho zvládnout každý zubní lékař. Problémem je stále ne zcela ideální informovanost o této problematice u všech zúčastněních stran.

VII/ 310. Srdeční selhání při prvním podání fluorouracilu v paliativní chemoterapii

Kislanová A., Pospíšková M., Kohoutek M.

Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín

Východiska: Základem léčby generalizovaného karcinomu jícnu je paliativní chemoterapie. U pacientů v dobrém výkonnostním stavu, bez významných komorbidit, je preferovaný kombinovaný režim na bázi 5-fluorouracilu (5-FU). Toto cytostatikum s sebou nese očekávané nežádoucí účinky jako průjmy, stomatitidy či myelosupresi. Méně častá, ale často podceňovaná je toxicita kardiální. Incidence vzniku kardiotoxicity se pohybuje kolem 1,1 % u kardiálně zdravých osob a kolem 4,5 % u osob s anamnézou srdečních nemocí. Mechanizmem vzniku je přímé toxické působení na cévní endotel, které vede ke koronárnímu spazmu, nebo přímé působení na kardiomyocyty s hypoxií buněk a vznikem akutního selhání. Vznik selhání není vázán na dávku cytostatika a může se vyskytnout i při prvním podání. Popis případu: 59letá kuřačka, bez interních nemocí, došetřována pro dysfagie. V 11/ 2014 z gastroskopie tumor jícnu, histologicky dobře diferencovaný spinocelulární karcinom. Dle PET CT hypermetabolizmus glukózy v tumoru jícnu a pakety LU pravého nadklíčku. Uzavřeno jako T3N1M1 a indikována paliativní chemoterapie. Pacientka KI 90%, na echo srdce v 1/ 2015 normální nález, EF LK 56 %. Zavedena nutritivní jejunostomie a zahájená aplikace 1. s. chemoterapie cDDP + 5-FU. V průběhu třetího dne aplikace 5-FU (1 500 mg) náhlé zhoršení stavu, dušnost, desaturace, hypotenze. Na RTG plic nově fluidotoraxy, laboratorně známky renálního a jaterního selhání, elevace TnI. Vzhledem ke klinice zvažována plicní embolie, uložena na JIP. EKG bez arytmie, známek ischemie, na echo srdce nově difuzně hypokinetická LK s EF LK 30 %. Klinicky známky plicního edému, hypotenze, zahájená aplikace kardiotonika levosimendan, krevní tlak udržován katecholaminy. Za tři dny na kontrolním echu LK již bez poruchy kinetiky, s EF LK 48 %. Normalizace jaterních a ledvinných parametrů v krvi. Klinicky se stav stabilizuje, po týdnu se rozvíjí slizniční toxicita grade IV – masivní průjmy. Nutnost parenterální nutrice, po symptomatické léčbě úprava stolice a zahájena enterální výživa do jejunostomie, pacientka rehabilituje. 14 dnů po podání kalciových senzibilizátorů, stav stabilizován, pacientka odchází ve výborném výkonnostním stavu domů, s normálním echo nálezem – EF LK 58 %. Vzhledem k závažné toxicitě chemoterapie ukončena, dále plán paliativní radioterapie. Závěr: Na kardiotoxicitu 5-FU nutno myslet i u pacientů bez interních komorbidit, nemusí probíhat pod obrazem typického spazmu koronárních tepen s anginózními potížemi, ale může se přímo manifestovat jako srdeční selhání, které je při včasně a správně nasazené terapii plně reverzibilní.

VII/ 384. Kardiotoxicita trastuzumabu u starších pacientek s karcinomem prsu

Palácová M., Krásenská M., Petráková K., Svoboda M.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Trastuzumab zlepšuje celkové přežívání u pacientek s karcinomem prsu, zvyšuje ale také riziko vzniku kardiotoxicity. Procento výskytu kardiotoxicity se u pacientek léčených trastuzumabem v monoterapii pohybuje mezi 3 a 7 %. U pacientek léčených kombinací trastuzumabu s chemoterapií byl popisován výskyt kardiotoxicity u 3–27 % žen. Mechanizmus kardiotoxicity souvisí s receptorem HER-2. Experimentální práce prokázaly, že receptor Her-2 v myocytech má ochrannou funkci – pozitivně ovlivňuje adaptaci myocytu na stres. Trastuzumab navázáním na receptor Her-2 zablokuje reparativní buněčný proces a uvolní cestu apoptóze. V situaci již existujícího problému myocytu může akcelerovat buněčnou smrt nebo zabrání obnovení normální buněčné funkce zablokováním reparativního procesu. Po přerušení terapie s trastuzumabem došlo u většiny pacientek k normalizaci EF LK, což podporuje hypotézu buněčné reparace, které se znovu aktivují po uvolnění receptoru Her-2. Projevem kardiotoxicity je poškození funkce myokardu levé komory srdeční s dalším vývojem srdečního selhání. Může dojít buď pouze k asymptomatickému poklesu EF LK, nebo ke klinickým projevům srdečního selhání. Možnou karditoxicitu je nutno pravidelně při terapii s trastuzumabem monitorovat pomocí echokardiografie. Doporučuje se pravidelná monitorace EF LK každé 3–4 měsíce při terapii trastuzumabem a dále již v delších časových intervalech po ukončení léčby. V případě objevení se kardiotoxicity je nutno terapii trastuzumabem přerušit, zahájit příslušnou medikaci. Standardní terapie kardiálního selhání způsobeného trastuzumabem není stanovena, v terapii jsou využívány betablokátory a inhibitory konverze angiotenzinu. V případě normalizace EF LK je možno zvážit návrat k terapii trastuzumabem. Vždy při zvažování návratu k terapii je nutno zvážit riziko/přínos terapie pro pacientku. Rizikovými faktory jsou ICHS, hypertenze, předchozí RT na oblast hrudníku a věk na 65 let. Naším cílem bylo zjistit, zda se liší výskyt kardiotoxicity u starších žen ve srovnání s mladší populací léčenou trastuzumabem.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).