Nutriční podpora v onkologii

IX. Nutriční podpora v onkologii

IX/ 62. Perioperační nutriční podpora enterálními přípravky se zvýšeným obsahem bílkovin snižuje výskyt pooperačních komplikací a redukuje náklady na léčbu u pacientů s kolorektálním karcinomem

Maňásek V.¹, Bezděk K.², Smitka J.³

¹ Onkologické oddělení, Komplexní onkologické centrum, Nemocnice Nový Jičín, ² Nutriční ambulance, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Nový Jičín, ³ Nutricia, Praha

Východiska: Účelem projektu bylo zhodnotit dopad vysokoproteinové enterální podpory na výskyt komplikací a náklady na terapii u pacientů s kolorektálním karcinomem indikovaných k resekčnímu výkonu. Primárním cílem bylo zhodnocení přínosu před- a pooperační nutriční podpory se sledováním výskytu komplikací, nutnosti rehospitalizace a délky pobytu v nemocnici, a to nezávisle na iniciálním nutričním stavu pacientů. Druhotným cílem pak bylo zhodnocení celkových nákladů na léčbu. Soubor pacientů a metody: Do sledované skupiny (SS; n = 52) byli zahrnuti dospělí pacienti s nádorem kolorekta (CRC) indikovaní k chirurgické intervenci a byly podávány 2 ks vysokoproteinového sippingu (Nutridrink Protein, 600 kcal, 40 g proteinů) denně. Doporučená délka podávání byla stanovena na nejméně 10 dní před operací a následně 2 týdny pooperačně. V kontrolní skupině (KS, n = 105) byli zařazeni pacienti se stejnými vstupními parametry, u kterých byla prováděna konvenční nutriční podpora. Sledované parametry byly následující – riziko dehiscence rány a anastomózy, infekční komplikace, nutnost rehospitalizace v souvislosti se základní dia­gnózou, nutriční riziko před operací a po ní (dle protokolu Pracovní skupiny nutriční péče při České onkologické společnosti), nutriční stav (hmotnost, BMI) před operací a 1 měsíc po ní, délka hospitalizace, spotřeba perorálních nutričních doplňků, tolerance a vnímání přínosu sippingu pacienty, náklady na léčbu (zákroky, materiál, léky včetně antibio­tik, celkové náklady) v průběhu hospitalizace a 6 měsíců po operaci. Nebyly zahrnuty náklady na chemoterapii a radiační terapii. Výsledky: 47 pacientů (89,8 %) hodnotilo přínos perorálních nutričních doplňků pozitivně. Ve SS byl zjištěn 2,2krát nižší výskyt dehiscence operační rány a 4,3krát nižší výskyt rozpadu anastomózy. Výskyt infekce v ráně se snížil na 50 % a byl zaznamenán 1,7krát nižší počet rehospitalizací. Průměrná délka pobytu v nemocnici se zkrátila o dva dny. Ve SS byly zjištěny výrazně nižší úhrnné náklady na léčbu, včetně nákladů na antibio­tika, a to jak v průběhu hospitalizace, tak za 6 měsíců po operaci. Závěr: Před- a pooperační nutriční intervence enterálními přípravky s vysokým obsahem bílkovin snižuje riziko pooperačních komplikací, může vést ke zkrácení délky hospitalizace a snižuje náklady na léčbu v průběhu hospitalizace a 6 měsíců po operaci, a to bez ohledu na počáteční nutriční stav.

IX/ 115. Léčba modifikátory kostního metabolizmu (BMA) u pacientů s karcinomem prostaty. Je nezbytná suplementace?

Matoušková M., Hanuš M.

Urocentrum Praha

Kostní postižení provází s vysokou prevalencí pokročilá uroonkologická onemocnění. Začleněním moderních možností léčby do standardních schémat léčby významným způsobem poklesl počet kostních příhod, především patologických zlomenin a míšních lézí. Moderní farmakoterapie jednoznačně upřednostňuje aplikaci bisfosfonátů nebo denosumabu. Doporučenou součástí léčby při podání D_mabu či bisfosfonátů je suplementace kalcia a vitaminu D3. Je to však opravdu nezbytné? V roce 2013 jsme vyšetřili 53 mužů s karcinomem prostaty bez kostní generalizace, kteří byli léčeni hormonální suprecí pomocí LHRH analog. Jejich hladina testosteronu se pohybovala v kastračním pásmu, tedy pod 1,73 nmol/ l. Trvání hormonální léčby min. 3 měsíce a max. 8 měsíců. Sledovali jsme hladiny kalcia, vitaminu D3 a ICTP, všichni podstoupili celotělovou denzitometrii. Pacienti nepodepsali souhlas se sledováním podle Helsinské deklarace. Laboratorní nálezy prokázaly, že část mužů má snížené hladiny kalcia (souboru 2,11 nmol/ l) i vitaminu D3 (souboru 19,8 ng/ ml). U více než 35 % mužů jsou nižší než doporučené hladiny pro bezpečnou léčbu. Hladina ICTP byla u všech mužů v mezích normy – souboru 4,38 µg/ l. Denzitometrie s fyziologickým závěrem byla pouze u čtyř mužů, naopak u pěti byla v pásmu významné osteoporózy. Hrubší ovlivnění denzitometrie bylo u mužů s iniciálními hladinami testosteronu v pásmu hypogonadizmu. Patologie kostního systému u mužů není omezena výhradně na kostní generalizaci onemocnění, ale má souvislost s hormonální léčbou. Standardním doporučením pro nemocné léčené hormonální léčbou je zvýšení fyzické aktivity. U nemocných s kostní generalizací je terapie BMA vhodná. Vzhledem k farmakokinetice přípravků, ale i výchozím hladinách ukazatelů kostního metabolizmu je suplementace kalciem a vitaminem D3 nezbytná.

IX/ 204. Lze zvládnout chronický subileózní stav u pacientky s generalizovaným karcinomem ovaria v domácím prostředí? Ano, dobře vedenou enterální výživou a podpůrnou léčbou

Jakšičová A., Kohoutek M.

Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín

Východiska: Pokročilý karcinom ovaria s postižením peritonea, obstrukcí střevních kliček, představuje specifický problém v léčbě. Jedná se často o vleklý sub- až ileózní stav, obtížně řešitelný resekcí, stomií, spojkovou operací, s nutností opakovaných hospitalizací. Je spojen s rozvojem malnutrice, ne zřídka až obrazem nádorové kachexie, s poklesem PS, kvality života, snížením tolerance a efektu systémové protinádorové terapie. Popis případu: Pacientka ročník 1959 léčená pro karcinom ovaria FIGO IC, G3 od 10/ 2006. Absolvovala radikální operaci a následně adjuvantní chemoterapii v kombinaci CBDCA + paclitaxel, celkem 6 s, ukončené v 3/ 2007. Jednalo se o normostenickou pacientku, která v předchorobí a v průběhu léčby vážila kolem 54 kg při výšce 158 cm, BMI 21,6. V 11/ 2008 byla dia­gnostikována recidiva onemocnění s postižením sigmoidea, pro kterou byla léčená reindukční chemoterapií v identické kombinaci cytostatik, s dosažením kompletní remise. Trend váhového poklesu byl minimální +/ – 1,7–2,2 kg. Kompletní odpověď trvala 6,5 měsíce. V 12/ 2009 relaps v dutině břišní a byla zahájena další linie chemoterapie Hycamtin weekly. Po třetí aplikaci druhé série došlo k rozvoji subileózního stavu s rychlou progresí do ileu. Reoperace potvrdila inoperabilní nález, zavedená nazojejunální sonda do D3 k zahájení nutriční podpory pro již značně omezený perorální příjem. Váhový úbytek činil 7 kg, laboratorně albumin –24,2, prealbumin –0,09, CRP –79, hemoglobin –98. Za hospitalizace zahájená pozvolná enterální výživa sondou v kombinaci s parenterální nutriční podporou. Dosaženo stabilizace nutričního stavu (váha 49 kg/ +2 kg, albumin –27,8, prealbumin –0,18). Byla zahájená třetí linie paliativní chemoterapie Caelyx, s rychlou léčebnou odpovědí, pacientka 14 dní po chemoterapii byla schopná propuštění do ambulantní péče s nazojejunální sondou, plnou kontinuální enterální výživy. Po 3 měsících sonda extrahována pro obnovu perorálního příjmu (6/ 2010), pokračováno v chemoterapii do progrese, která nastala v 10/ 2010. Ileózní stav již ireverzibilní, dále paliativně symptomaticky postup. Byla zavedena biluminální sonda, pacientka zvládla příjem tekutin a malé dávky enterální výživy s trvalou drenáží stagnujícího obsahu GIT. Pro preferenci domácího prostředí zajištěna domácí hospicová péče, kde pacientka přežívá další téměř 2 měsíce. Závěr: Nutriční podpora při řešení rozvinuté malnutrice v průběhu aktivní onkologické léčby by měla vždy využívat všech možných přístupů k překlenutí nízkého příjmu stravy. V průběhu paliativně symptomatické péče u nemocného s vyčerpanými možnostmi protinádorové léčby je hlavním cílem kvalita života pacienta a udržení funkčního stavu nejlépe v domácím prostředí.

IX/ 302. Onkologický pacient v nutriční ambulanci

Bilová Z.

FN Brno

Pacienti s onkologickým onemocněním jsou významně rizikovou skupinou vzniku malnutrice. Rizikovost není dána pouze přítomností a závažností onkologické dia­gnózy. Mezi další faktory můžeme řadit vliv léčby, potřebná vyšetření a časté návštěvy specializovaných pracovišť, které mohou ovlivňovat přímo či nepřímo příjem stravy a v důsledku i stav výživy pacienta. Častými fenomény při onkologické léčbě jsou potíže s perorálním příjmem stravy, zažívací obtíže vedoucí ke zvýšeným ztrátám živin a nechtěný úbytek hmotnosti, zejména svalové hmoty. Pokud tyto potíže trvají dlouhodobě nebo opakovaně a není zajištěna adekvátní výživa, může docházet k postupnému vyčerpání organizmu, výraznému snižování kvality života i pravděpodobnosti úspěšné léčby. Pacienti přicházející do nutriční ambulance se běžně nacházejí v pásmu lehké až těžké malnutrice. Často s významným úbytkem hmotnosti a nemožností plného ani částečného příjmu stravy. Cílem tohoto příspěvku je poukázat na význam a důležitost správného fungování nutriční ambulance, jak bude znázorněno i na dvou příkladech z naší ambulance. Pacienty je nutné pečlivě a dlouhodobě sledovat. Je potřeba soustředit se nejen na vývoj hmotnosti samotné, ale také na ostatní antropometrické ukazatele, které mohou mít často vyšší výpovědní hodnotu o nutričním stavu. Nedílnou součástí péče je edukace stran výživy s cílem přimět pacienty k pravidelnosti ve stravování a vhodnému složení stravy s dostatkem energie, bílkovin, ale také vitaminů a minerálních látek. V dnešní době by každá nemocnice měla poskytovat pacientům služby nutričního poradenství ideálně s dostupností lékaře s licencí F016 s možností předepisovat enterální výživu k perorálnímu použití nebo podávání do sondy.

IX/ 399. Výživa v paliativní péči

Šachlová M.

Gastroenterologické oddělení, MOÚ, Brno

Východiska: Poruchy příjmu potravy a malnutrice postihují většinu pacientů v pokročilém stadiu nádorového onemocnění. Vyskytují se častěji než např. bolest nebo dušnost. Bývají spojeny se zhoršenou kvalitou života, zhoršením funkční zdatnosti a imunity. Malnutrice vede ke zvýšené morbiditě, zejména infekční, a tím i časnější mortalitě. Samotný fakt nedostatečného příjmu potravy a postupného zhoršování nutričního stavu je pro ně­kte­ré pacienty a jejich příbuzné zdrojem velkého psychického napětí. Skupina pacientů v onkologické paliativní péči je velmi heterogenní z hlediska cílů léčby a celkové prognózy délky života. Největší váhový úbytek je spojen s nádory hlavy a krku, jícnu, žaludku a žlučových cest, pankreatu, plic a u pokročilých nádorů s obstrukcí GIT nebo po agresivní onkologické léčbě. Ke zhoršování nutričního stavu může docházet v důsledku nedostatečného nutričního příjmu u pacientů s normální funkcí metabolizmu (tzv. sekundární malnutrice). V pokročilých stadiích se však často rozvíjí komplexní porucha metabolizmu, tzv. primární nádorová kachexie. Cíl: Samotná nutriční podpora je účinnější u sekundární malnutrice, kdy lze různými postupy umělé výživy překlenout stav omezené dostupnosti živin ze stravy. Léčba primární malnutrice obvykle vyžaduje více než samotnou standardní nutriční podporu, neboť samotná výživa nedokáže upravit metabolické změny. Součástí intervence musí být snaha o ovlivnění všech příznaků, které omezují příjem stravy, jako je nauzea, zvracení, průjem, zácpa, bolest, deprese. Můžeme nabídnout nutriční poradenství, sipping, dietní úpravu, orexigenní léčbu. Sondová enterální výživa nebo plná parenterální výživa není vhodná pro pacienty s prognózou počítanou na týdny. Závěr: Cílem nutriční podpory je udržet stávající nutriční a funkční stav, resp. zpomalit (ireverzibilní) zhoršování tohoto stavu, zlepšit nebo udržet kvalitu života a současně respektovat přání pacienta. Nežádoucí účinky ně­kte­rých nutričních technik mohou být zdrojem zhoršení kvality života a poškozují pravý účel paliativní péče. S pacientem a jeho příbuznými je třeba velmi otevřeně komunikovat o žádoucích i nežádoucích účincích nutričních intervencí a společně hodnotit, zda je celkový vliv těchto intervencí na kvalitu života příznivý.