Radioterapeutické metody

VI. Radioterapeutické metody

VI/ 138. Curriculum vitae české radioterapie

Macháček J.¹, Šlampa P.²

¹ Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc, ² Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno

Radiační onkologie v ČR je samostatný medicínský obor zabývající se prevencí, dia­gnostikou a terapií zhoubných nádorů ionizujícím zářením a systémovou terapií. Při zrodu dnešní radiační onkologie hrály rozhodující roli objevy paprsků X (W. K. Roentgen 1895) a přirozené radioaktivity (Curie, 1898). Tyto historické události koncem 19. století byly neuvěřitelně rychle uváděny do medicínské praxe. Přístrojová technika byla ve svých počátcích velmi nedokonalá, dávkování bylo značně nepřesné a léčebné použití zaznamenalo až nepřiměřený boom, a to zejména v léčbě nenádorových chorob. Připočteme-li k tomu tehdejší velmi chabé radiobio­logické znalosti, pak musíme přijmout nepříjemná fakta z prvních desetiletí 20. století o vysokém radiačním riziku a vážném, mnohdy i smrtelném poškození pacientů a zdravotnického personálu. Také v české medicíně dochází k rychlému využití ionizujícího záření. Za zakladatele rentgenologie a radioterapie u nás je považován prof. Jedlička, který už v roce 1902 začíná používat ionizující záření v léčbě a dia­gnostice a buduje ústav, nazvaný Jedličkův. V roce 1923 je založen Státní radiologický ústav v Praze, v letech 1933–1936 pak Ústav radiační onkologie na Bulovce, roku 1935 Masarykův ústav v Brně, roku 1948 Radiologická klinika v Hradci Králové. Další pracoviště pak vznikají zejména v rámci krajských nemocnic, např. v roce 1950 Ústav léčby zářením Ostrava-Paskov. Důležitým mezníkem je založení České radiologické společnosti s onkologickou sekcí (1951). Radioterapie vstupuje mezi základní lékařské obory již v 50. letech 20. století. V současnosti radiační onkologie zůstává významnou součástí české onkologie a disponuje vlastní odbornou společností SROBF JEP. Je zastoupena ve vědecké radě ČLK, má akreditační komisi. Může se pochlubit důkladně propracovaným systémem postgraduálního vzdělávání a léčebnými standardy. Je nutné také zmínit i počet habilitovaných aktivních radiačních onkologů (celkem asi 15–16 prof. a doc.), skutečnost v minulém století nepředstavitelná. Nejbližší perspektivy oboru spočívají předně v rychlém zapojení sofistikované techniky do široké praxe. S novými pokroky v radiobio­logii očekáváme výhledově dosažení podstatné diferenciace v senzitivitě nádorové a zdravé tkáně. Takto by bylo možno dosahovat nejen větších kurativních protinádorových efektů a rozšíření působnosti léčebné metody, ale také významnějšího šetření zdravých tkání a minimalizaci radiačního poškození.

VI/ 139. 3DCRT/ IMRT u karcinomu prsu vzhledem k interfrakčním pohybům

Rak V.¹, Krupa P.²

¹ Masarykův onkologický ústav, Brno, ² Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno

Východiska: Standardně se u radioterapie karcinomu prsu používá metoda 3DCRT, s příchodem novějších, konformnějších metod vyvstala otázka, zda by nebylo přínosné jejich využití při radioterapii karcinomu prsu. Potenciálním přínosem je zlepšení dávkové homogenity a snížení ozáření rizikových orgánů. Díky vyšší konformitě ale hrozí, že při změně polohy ozařovaného prsu mezi frakcemi dojde k výraznému zhoršení prozáření cílových objemů. Cíl: Zjistit, zda se z pohledu dozimetrických parametrů vyplatí u radioterapie karcinomu prsu používat IMRT. Metody: Pravidelně zaznamenávat polohu pacientek v průběhu radioterapie pomocí CBCT. Za použití plánovacího CT vytvořit alternativní ozařovací plány metodou IMRT, které poté porovnávat s 3DCRT v jednotlivých CBCT snímcích. Závěr: V současnosti probíhá získávání dat, první výsledky neprokazují výhodnost využití IMRT oproti 3DCRT v radioterapii karcinomu prsu s ohledem na dozimetrické parametry.

VI/ 140. Intersticiální perioperační brachyterapie v léčbě časného karcinomu prsu (APBI)

Asqar A.¹, Kašaová L.¹, Jandík P.¹, Petera J.¹, Sirák I.¹, Motyčka P.¹, Ferko A.²

¹ Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové, ² Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Východiska: Cílem je retrospektivní zhodnocení akcelerované radioterapie části prsu (accelerated partial breast irradiation – APBI) pomocí perioperační multikatetrové intersticiální brachyterapie (MIB) s vysokým dávkovým příkonem (HDR) u vybraných pacientek s časným karcinomem prsu. Soubor pacientů a metody: Perioperační MIB pro APBI se ve FN Hradec Králové používá od roku 2012 pro selektované pacientky s velmi časným karcinomem prsu (věk > 60 let, pT1pN0, G1–3, L0, V0, HER2 neg). U těchto pacientek jsou peroperačně po tumorektomii se zavedením chirurgických klipů a bio­psii sentinelové uzliny aplikovány pomocí dutých ocelových jehel intersticiální katetry (obr. 1). Následná APBI se zahajuje obvykle sedmý den po operaci. Po zakreslení lůžka tumoru do plánovacího CT s respektováním pozice chirurgických klipů, mamografického nálezu a lokalizace jizvy je definován klinický cílový objem (CTV) tak, aby byl zajištěn bezpečnostní okraj 20 mm ve všech směrech. Předepsaná dávka je 34 Gy v 10 frakcích aplikovaných dvakrát denně. U všech pacientek je nasazena adjuvantní hormonální léčba. Výsledky: Mezi březnem 2012 a listopadem 2014 podstoupilo 52 pacientek APBI s použitím perioperační MIB. Medián doby sledování je 14 měsíců (1–34). Nepozorovali jsme žádné akutní komplikace, poruchy hojení nebo infekci. Všechny pacientky byly s léčbou spokojeny. Závěry: Perioperační multikatetrová intersticiální HDR brachyterapie pro APBI je u vybraných pacientek proveditelná. Toto léčebné schéma významně redukuje celkovou délku radioterapie a umožňuje precizní aplikaci afterloadingových katetrů pod přímou zrakovou kontrolou.

Výzkum byl podpořen projektem PRVOUK P37/ 06.

VI/ 143. Protonová chemoradioterapie technikou pencil beam scanning v léčbě nádorů hlavy a krku s nutností ozařování bilaterálních krčních uzlin

Kubeš J., Dědečková K., Kohlová T., Vítek P., Vondráček V., Ondrová B.

Proton Therapy Center, Praha

Východiska: Protonová radioterapie technikou skenování tužkovým svazkem (PBS) je nejpokročilejší metodou protonové radioterapie a umožňuje excelentní dávkové pokrytí rozsáhlých cílových objemů komplexních tvarů za současného dodržení dávek na většinu rizikových orgánů. Pacienti s nádory hlavy a krku, u kterých je indikováno bilaterální ozáření krčních uzlin, v kombinaci s konkomitantní chemoterapií, jsou vhodnými kandidáty pro tuto metodu. Materiál a metody: V období od března 2013 do ledna 2015 bylo léčeno 18 nemocných s nádory hlavy a krku. Radikální nebo adjuvantní radioterapie byla aplikována na oblast primárního nádoru/ lůžka tumoru a bilaterálních krčních uzlin, za použití techniky protonové radioterapie s modulovanou intenzitou (IMPT). Deset (55 %) nemocných bylo léčeno pro nádor vedlejších dutin nosních, pět (28 %) pro nádor tonsil a tři (17 %) pro nazofaryngeální karcinom. Bylo použito normofrakcionované radioterapie s dávkou 56 CGE/ 28 frakcí na krční uzliny a 70–76 CGE/ 35–38 fr na vysoce rizikové oblasti. Léčba byla kombinována s chemoterapií (týdenní aplikace cisplatiny, 40 mg/ m², průměrně pět aplikací (4–6). Byly vyhodnoceny dozimetrické parametry a akutní toxicita. Výsledky: Medián doby sledování je 6 měsíců. Všichni nemocní dokončili léčbu bez přerušení. Tab. 1 ukazuje dozimetrické parametry pro vybrané struktury. Hlavní dozimetrická výhoda je patrná pro struktury střední roviny (larynx, ezofagus) a CNS (mozek, mozkový kmen, mícha). Nejzávažnější akutní toxicitou byla kožní reakce gr. 3 (RTOG) u pěti nemocných (27 %) a akutní faryngeální toxicita gr. 3 (RTOG) s nutností zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) u jednoho nemocného (5 %). Hospitalizace byla nutná u jednoho nemocného (5 %). V době hodnocení bylo u všech nemocných dosaženo lokoregionální kontroly, jeden pacient zemřel na vzdálenou diseminaci a nebyla pozorována pozdní toxicita vyšší než gr. 1 (RTOG). Závěr: Protonová radioterapie nádorů hlavy a krku s nutností ozařování bilaterálních krčních uzlin je proveditelná s výbornými dozimetrickými parametry a umožňuje komplexní redukci dávek na rizikové orgány. Akutní toxicita léčby je nízká, s možností ambulantní terapie u většiny nemocných, a krátkodobé výsledky jsou slibné.

VI/ 144. Možnosti akcelerace radioterapie karcinomu prostaty

Krupa P., Kudláček A., Komínek L., Šlampa P.

Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno

Východiska: I„Klasická“ kurativní radioterapie lokalizovaného karcinomu prostaty středního rizika rekurence je rozdělena do 40 frakcí. Celá série tak trvá asi dva měsíce. Myšlenka takto dlouhou terapii zkrátit při zachování účinnosti a toxicity je tak v mnoha ohledech velmi lákavá. Pro pacienta se zkrátí psychicky náročná doba léčby, uvolní se kapacita přístrojů, a tak se zkrátí čekací doba, pojišťovny zaplatí méně peněz. Jsou k dispozici cesty ke zkrácení? Navýšení velikosti jednotlivé frakce u většiny nádorů vede k vyššímu výskytu pozdní toxicity léčby. To lze vyvážit volbou konformnější techniky (IMRT, RapidArc, protony, Cyber­knife apod.), redukcí bezpečnostních lemů (díky obrazové navigaci) nebo ideálně kombinace obou. Karcinom prostaty má však zvláštní radiobio­logické vlastnosti – lze využít vyšší jednotlivé dávky při zachování účinku na tumor a poklesu pozdní toxicity. Soubor pacientů a metody: Od roku 2011 byla na našem pracovišti zavedena metoda hypofrakcionované akcelerované radioterapie (HART) karcinomu prostaty. Je indikována u pacientů nízkého a středního rizika rekurence. U pacientů vysokého rizika rekurence pak jen v případě, kdy z důvodu interkurencí není indikováno ozáření celé pánve. U pacientů nízkého rizika je ozařována samotná prostata dávkou 20 × 3,0 Gy, pro kompenzaci akutní toxicity se vynechává jeden den v týdnu. U pacientů středního a event. vysokého rizika se dávkování liší dle užité techniky. U klasické 3D CRT je to 15 × 3,0 Gy na oblast prostaty a bazí semenných váčků a 6 × 3,0 Gy na oblast prostaty. V případě simultánního boostu je to 21 × 3,0/ 2,1 Gy na oblast prostaty/ bazí semenných váčků. Pro kompenzaci akutní toxicity se vkládá střídavě jeden a dva volné dny týdně. Při konturaci je užíván lem CTV-PTV 10 mm, směrem k rektu 8 mm. Při ozařování je denně kontrolována poloha cílového objemu pomocí cone beam CT. Výsledky: Akutní toxicita stupně 2 a 3 dle RTOG/ EORTC je shrnuta v následujícím grafu. Porovnává akutní toxicitu u jednotlivých modalit. Jsou to hypofrakcionovaná akcelerovaná radioterapie technikou Rapid­Arc (n = 158) a 3D CRT (n = 53), dále pak normofrakcionovaná radioterapie technikou RapidArc (n = 159) a IMRT bez IGRT (n = 152). Uváděná hodnota hladiny statistické významnosti byla vypočtena pomocí Fisherova exaktního testu. Závěr: Použité schéma hypofrakcionované akcelerované radioterapie technikou RapidArc vykazuje nižší akutní toxicitu vůči stejné technice klasickou frakcionací. Ještě vyšší rozdíl je patrný vůči technice IMRT. Pro akcelerované schéma technikou 3D CRT chybí přímý srovnávací soubor.

Podpořeno grantem LO 1413. Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

VI/ 184. Stereotaktická radioterapie jater

Burkoň P.¹, Burkoňová D.^2, Francová D.², Hůlková V.², Tomková D.²

¹ Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno, ² Masarykův onkologický ústav, Brno

Východiska: Ozáření jaterních ložisek bylo vždy vzhledem k radiosenzitivitě zdravých tkání a pohybu jater při dýchání velmi problematické. Nové technické možnosti – imobilizace pacienta, lepší zobrazovací techniky a moderní metody aplikace dávky záření – posunuly radioterapii mezi základní možnosti léčby. Cílená vysokodávkovaná radioterapie (stereotactic body radiotherapy – SBRT) představuje alternativu k operačnímu řešení či radiofrekvenční ablaci (RFA). Dnes je možné aplikovat ablativní dávky záření do nádorových ložisek, aniž bychom se obávali minutí cíle či poškození okolních citlivých struktur. Oligo­metastatické postižení jater vycházející z různých solidních nádorů se stalo potenciálně kurabilním. Řada recentních studií potvrdila efektivitu, bezpečnost a při dodržení všech dávkových limitů i minimální toxicitu této léčby. Pacienti ocení snadný a neinvazivní přístup, absenci anestezie či možnost ambulantního provedení. Soubor pacientů a metody: Na pracovišti používáme při cíleném ozařování jaterních ložisek fixaci pacientů ve stereotaktickém rámu, plánování záření na bázi počítačové tomografie (CT) s 4D technologií řízení dýchacích pohybů, aplikaci dávky technikou RapidArc (VMAT) a navigaci pomocí CT přímo při ozáření. Od září 2009 bylo lineárním urychlovačem Varian Clinac iX radiochirurgicky ozářeno 33 pacientů s 41 inoperabilními jaterními metastázami. Jednalo se o 15 mužů a 18 žen ve věku od 37 do 82 let (medián 63 let). Histologicky šlo nejčastěji o metastázy primárních nádorů kolorekta (23 pacientů), prsu (5 pacientek), GIST tumorů (2 pacienti), maligního melanomu (1 pacient) a ve 2 případech o primární tumor jater. Dávky záření v rozmezí od 40 do 56 Gy (medián 54 Gy) byly aplikovány ve 3–8 frakcích. Výsledky: Zjištěné výsledky ukazují na výbornou efektivitu této metody. Lokální kontrola radikálně ozářených ložisek byla v 1, 2 a 3 letech od ozáření 92 %, 77 %, resp. 65 %. Hlavním faktorem ovlivňujícím efektivitu byla výše aplikované dávky. Akutní i pozdní toxicita léčby byla minimální. Závěr: Naše práce potvrzuje výbornou efektivitu SBRT při léčbě pacientů s 1–3 jaterními ložisky. Dosáhli jsme výborné lokální kontroly za velmi mírných akutních i pozdních nežádoucích účinků léčby. U vybraných pacientů umožňuje SBRT dlouhodobé přežití bez vážných komplikací.

Tato práce byla financována z institucionální podpory výzkumné organizace poskytnuté Ministerstvem zdravotnictví ČR v roce 2015. Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

VI/ 266. Problematika boost treatment u pacientů s mycosis fungoides (MF) v genitoanální oblasti při TSEI (total skin electron irradiation)

Dolečková M.¹, Králová D.¹, Chourová A.¹, Kutová J.¹, Berkovský P.¹, Stolbenko P.², Šrámková L.^1, Janovský V.¹

¹ Onkologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, ² Nemocnice České Budějovice

Východiska: MF je non-Hodgkinský lymfom CD 4+ primárně postihující kůži. TSEI má u MF nejvyšší odpověď na léčbu (90–100 %), u ně­kte­rých pacientů dlouhodobou remisi a lepší přežití. Vzhledem k anatomii těla a charakteru elektronového záření nebude dávka na kůži homogenní. V oblastech, které se budou anatomicky stínit, bude dávka nižší, event. až nulová. Výsledek léčby s TSEI je závislý na více faktorech: rozsahu a typu MF, dávce, možnosti dosycení poddávkovaných oblastí, lokalizaci a dosycení reziduálních ložisek MF. Dávka se monitoruje v průběhu TSEI pomocí TLD (termoluminiscenčních dozimetrů). Soubor pacientů a metody: Na našem oddělení používáme TSEI techniku (rotační i statickou) od roku 1993 na lineárním urychlovači firmy Varian. Modifikovali jsme techniku TSEI vyvinutou v McGill univerzitě v Montrealu (Freeman CR, 1992). Při rotační TSEI stojí pacient v postavení baletky na točně a denně střídá postavení končetin za účelem zmenšení stínění ně­kte­rých anatomických oblastí. Do současné doby máme ozářeno 61 pacientů, z toho 58 (95,1 %) s dg. MF. Z 58 pacientů s MF měli pouze tři (5,2 %) kromě postižení kůže v ostatních oblastech i max. postižení v genitoanální krajině. Oblast zevního genitálu, perinea, vnitřní horní plochy stehen, intergluteální, subgluteální a perianální oblasti jsou různě stíněné při TSEI v závislosti na habitu pacienta. Tuto oblast dosycujeme v poloze „a la vache“ jedním polem zezadu, elektronovým zářením en. 6 MeV do 20–36 Gy. Podle původního nálezu (oblast bez ložisek MF či s nimi), podle event. reziduálních ložisek MF a na základě dávky na TLD stanovíme aplikovanou dávku. Problém nastane, když ložiska MF nelze v poloze „a la vache“ dobře ozářit anebo pacient tuto polohu nezvládne. Potom je nutné ozářit pacienta ve „frog position“ a následně v poloze „a la vache“ nebo v pronaci. Vzhledem k tomu, že dolní okraj pole v obou polohách bude kritický (předávkování, poddávkování), je nutné zaznamenat lokalizaci TLD (foto) v první ozařovací poloze. Při tvorbě ozařovacího pole pro novou polohu nám tato fotografie, zobrazená na monitoru v ozařovně, výrazně usnadní lokalizaci dolního okraje pole. Výsledky: U dvou pacientů, kdy jsme využili možnosti ozáření genitoanální oblasti z obou ozařovacích poloh, došlo ke kompletní odpovědi tumorózní formy MF. U jedné pacientky, která pro špatnou spolupráci ozařovací polohy nezvládla, dochází k relapsům v této poddávkované lokalitě. Závěr: Ozařování a plánování v obou polohách „a la vache“ a „frog position“, vede ke kontrole MF v genitoanální oblasti. TLD a dokumentace jejich polohy pomocí fotografie umožní přesnější plánování.

VI/ 289. Radioterapie karcinomu hrdla děložního – vyhodnocení pozdních vedlejších účinků pomocí programu BioGray

Tichá H.

Masarykův onkologický ústav, Brno

Východiska: Standardním léčebným postupem u pacientek s karcinomem děložního hrdla pro stadia IIB a výše je kombinace zevní radioterapie a brachyterapie, případně s podáním chemoterapie. U časných stadií onemocnění lze dosáhnout velmi dobrých léčebných výsledků. Pro plánování zevní radioterapie se používá CT simulátor, pro plánování brachyterapie je vhodné použít MR, případně CT vyšetření se zavedeným aplikátorem. Dávka záření je předepisována lékařem. Kritické struktury v blízkosti plánovacího cílového objemu je nutné maximálně šetřit, a tím i snížit zatížení těchto orgánů dávkou záření. Materiál a metody: U vybraných pacientek, které byly v MOÚ léčeny kombinací zevní radioterapie a brachyterapie s využitím CT a MR vyšetření, byly zhodnoceny dávkově objemové histogramy pro plánovací cílové objemy a pro kritické struktury – močový měchýř a rektum u obou léčebných modalit. Pacientky byly ozařovány na oblast pánve zevní radioterapií technikou BOX nebo IMRT. V průběhu zevní radioterapie byla zařazena i brachyterapie. Pomocí programu BioGray jsme hodnotili dávkově objemové histogramy pro kritické orgány a určovali jsme pravděpodobnost výskytu pozdních nežádoucích účinků radioterapie. Výsledky: Zařazení MR vyšetření do procesu plánování brachyterapie přináší reálný pohled na skutečné dávky na kritické orgány v průběhu brachyterapie. Zhodnocení dávkově objemových histogramů v programu BioGray přináší odhad pravděpodobnosti nežádoucích účinků celé radioterapie. U žádné ze sledovaných pacientek nebyla určena vyšší pravděpodobnost výskytu pozdních nežádoucích účinků radioterapie. To bylo potvrzeno i následným sledováním pacientek. Závěr: Pro plánování radioterapie u pacientek s karcinomem hrdla děložního je použito plánování zevní radioterapie a brachyterapie, nejlépe s využitím CT a MR. K nežádoucím účinkům léčby přispívají obě léčebné modality. Individuální plánování brachyterapie s pomocí CT a MR vyšetření a použití nových ozařovacích technik, jako je IMRT a RapidArc, v zevní radioterapii přispívá ke snížení nežádoucích účinků léčby. Zhodnocení použitých ozařovacích plánů pomocí programu BioGray umožňuje lepší srovnání vybraných ozařovacích technik a posouzení vlivu případného přerušení léčby na pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků léčby na kritické orgány.

VI/ 290. Radioterapie u karcinomu rekta z pohledu radiologického asistenta

Hůlková V., Kykalová H., Burkoňová D.

Masarykův onkologický ústav, Brno

Toto sdělení je stručným průřezem plánování a ozařování rekta C20 a rektosigmoidea C19. Od plánovacího CT vyšetření přes zhotovení ozařovacího plánu, simulaci tohoto plánu na RTG simulátoru až po vlastní ozařování. Karcinom rekta je zařazován do kategorie kolorektálních karcinomů, nicméně léčebný postup se významně odlišuje od terapie tumorů tlustého střeva a simgomidea. Je to dáno anatomií rekta a bio­logickým chováním nemoci. Radioterapie má v léčebné strategii své pevné místo. V současné době se používá především v neoadjuvanci (předoperačním), případně v adjuvantní (pooperační) aplikaci. Výjimečně je radioterapie indikována u inoperabilních stadií onemocnění s kurativním cílem. U nízce sedících tumorů je možné doplňkově využít metod brachyradioterapie. Zevní radioterapie je indikována pro nádory rekta do vzdálenosti 15 cm od análního okraje, tumory lokalizované výše jsou většinou léčeny jako karcinom sigmoidea. Předoperační radioterapie cílem léčby je v optimálním případě kompletní remise onemocnění, častěji downstaging (zmenšení rozsahu onemocnění), dále zlepšení operability a snížení rizika lokální recidivy 5 × 1,8–2 Gy/ za týden. Pooperační radioterapie je indikována u nádorů rozsahu pT3 a pT4 a při průkazu pozitivních lymfatických uzlin, perforaci tumoru, fixaci tumoru k sakru nebo ke stěnám pánevním, po lokální excizi nádoru. Účelem je zvýšení lokální kontroly onemocnění. Intersticiální brachyterapie je užívána s kurativním záměrem, ale v praxi zcela výjimečně. Při paliativním ozařování se cílový objem obvykle redukuje na vlastní tumor, případně i patologické lymfatické uzliny.

VI/ 338. Validita prognostických indexů pro pacienty s mozkovými metastázami v běžné klinické praxi: důsledky pro indikaci paliativní radioterapie

Kazda T.¹, Kuklová A.², Pospíšil P.¹, Burkoň P.¹, Slávik M.¹, Hynková L.¹, Jančálek R.³, Šlampa P.¹

¹ Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno, ² Anatomický ústav, LF MU, Brno, ³ Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Východiska: Radioterapie (RT) je základní metodou léčby pacientů s mozkovými metastázami (MTS). S pokroky v komplexní onkologické péči dosahuje vybraná skupina těchto pacientů relativně dlouhého celkového přežití. Tito pacienti mohou, kromě klasického celomozkového ozáření, profitovat z dalších speciálních technik RT (stereotaktická RT/ radiochirurgie, RT lůžka po metastazektomii, simultánní integrované MTS boostování, výhledově event. s šetřením oblasti hippokampů). Pro správnou indikaci těchto RT metod (cost/ bendit ratio) je mimo jiné nutný validní odhad prognózy pacienta. V návaznosti na vývoj nových dia­gnostických a terapeutických metod bylo vyvinuto několik prognostických skórovacích systémů, především pro potřeby stereotaktické radiochirurgie. V této retrospektivní studii testujeme validitu těchto systémů na souboru pacientů léčených v rámci běžné klinické praxe. Soubor pacientů a metody: Do hodnocení byli zařazeni všichni pacienti indikovaní k paliativní RT mozkových MTS na Klinice radiační onkologie MOÚ v roce 2011. Pomocí základních klinických faktorů (věk, Karnofského index, počet mozkových MTS, kontrola primárního onemocnění (ano/ ne), přítomnost extrakraniálních MTS (ano/ ne), systémová léčba před RT (ano/ ne)) byly vyhodnoceny prognostické indexy recursive partitioning analysis (RPA), graded prognostic assessment (GPA) a WBRT-30. Výsledky byly porovnány s literárními údaji. Výsledky: Celkem bylo hodnoceno 121 pacientů průměrného věku 60,3 let. Nejčastější dia­gnózou byl karcinom plic a prsu. 25 % pacientů mělo jednu MTS a 61 % > 3 MTS. Medián celkového přežití byl 2,4 měsíce, 6měsíční a roční přežití 32 %, resp. 13 %. Nejpřesnější odhad parametrů přežití vykazoval v porovnání s literárními údaji skórovací systém GPA. Konkrétní hodnoty včetně porovnání Kaplan-Meie­rových odhadů přežití pro jednotlivé skupiny v rámci jednotlivých skórovacích systémů jsou shrnuty v tab. 1. Závěr: Pacienti splňující kritéria zařazení do skupiny RPA 3, GPA 0-1 nebo WBRT30 9-6 vykazovali v našem souboru špatné celkové přežití přibližně 1,5 měsíce; indikaci RT u této skupiny pacientů je nutné vždy pečlivě zvažovat. Naopak pacienti klasifikovaní do podskupin RPA 1 a GPA 3–4 se jeví jako nejvhodnější kandidáti pro využití pokročilých technik radioterapie mozkových MTS. Výpočty jednotlivých prognostických skórovacích indexů jsou časově náročné, v denní ambulantní klinické praxi je ale mohou usnadnit vhodně připravené běžně dostupné tabulkové editory (obr. 1).

Podpořeno grantovým projektem IGA MZČR č. NT/ 14600, NT/ 14120.

VI/ 362. Možnosti stereotaktické radioterapie v léčbě metastáz – efektivita a indikace z pohledu radiačního onkologa

Burkoň P.¹, Slávik M.¹, Kazda T.¹, Procházka T.², Vrzal M.²

¹ Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno, ² Oddělení radiologické fyziky, MOÚ, Brno

Pacientům s oligometastatickým postižením, kteří nejsou z různých příčin indikováni k operaci či jiným invazivním metodám léčby, lze s výhodou nabídnout cílenou vysokodávkovanou radioterapii – SBRT (stereotactic body radiotherapy). Ozáření metastatických ložisek v plicích, játrech či dutině břišní bylo vždy vzhledem k radiosenzitivitě zdravých tkání a pohybu nádorových ložisek i okolních orgánů při dýchání velmi problematické. Nové technické možnosti – imobilizace pacienta, lepší zobrazovací techniky a moderní metody aplikace dávky záření – posunuly radioterapii mezi základní možnosti léčby tohoto postižení. Řada recentních studií potvrdila efektivitu SBRT, její bezpečnost a při dodržení všech dávkových limitů i minimální toxicitu. Pacienti ocení snadný a neinvazivní přístup, absenci anestezie či možnost ambulantního provedení. K dispozici jsou různé způsoby provedení SBRT (X-nůž, kybernetický nůž či gama nůž). Liší se technologickým zpracováním jednotlivých kroků terapie. Na pracovišti používáme fixaci pacientů ve stereotaktickém rámu, plánování záření na bázi počítačové tomografie (CT) s 4D technologií řízení dýchacích pohybů, aplikaci dávky technikou RapidArc (VMAT) a navigaci pomocí CT přímo při ozáření. Díky těmto technickým novinkám je možné aplikovat ablativní dávky záření do nádorových ložisek, aniž bychom se obávali minutí cíle či poškození okolních citlivých struktur. Klinické zkušenosti s používáním SBRT k léčbě různých extrakraniálních ložisek za posledních 5–10 let exponenciálně vzrostly. Původně byla SBRT využívána k léčbě postižení plic, jater a páteře. Dnes se na řadě pracovišť používá také v oblasti hlavy a krku, mediastina, pankreatu, ledvin, nadledvin, prostaty či různých ložisek v dutině břišní a pánvi. Základní přehled technických možností, indikací a zkušeností při využití SBRT v léčbě metastatického postižení různých extrakraniálních oblastí bude prezentován při ústním sdělení. Zjištěné výsledky odpovídají literárním údajům a ukazují na výbornou efektivitu této metody. Lokální kontrola radikálně ozářených ložisek byla v 1, 2 a 3 letech od ozáření 92 %, 77 %, resp. 65 %. Hlavním faktorem ovlivňujícím efektivitu byla výše aplikované dávky. Akutní i pozdní toxicita léčby byla minimální.

Tato práce byla financována z institucionální podpory výzkumné organizace poskytnuté Ministerstvem zdravotnictví ČR v roce 2015. Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).