VI. Onkochirurgie, lokální aplikace protinádorových léčiv

VI/ 117. Současné indikace a možnosti HIPEC

Hoskovec D.¹, Dytrych P.¹, Vočka M.², Krška Z.¹, Petruželka L.², Skála M.³

¹ I. chirurgická klinika hrudní, břišní a úrazové chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze, ² Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ³ Skala Medical Technology

Východiska: Rozsev maligního onemocnění po peritoneální dutině byl dlouho považován za neléčitelnou a terminální fázi onkologického onemocnění. V 80. letech 20. století vypracoval P. H. Sugerbaker koncept cytoreduktivní chirurgie (CRS) a hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) k léčbě peritoneálního postižení. Výhodou je vysoká koncentrace cytostatika v peritoneální dutině, kterou nelze dosáhnout jinou cestou aplikace. Současně teplo působí také cytotoxicky a laváž bezprostředně po rozsáhlé resekční operaci napomáhá eliminaci maligních buněk. V současné době se celosvětově rozšiřuje počet center, která tuto léčbu nabízí. Cíl: CRS + HIPEC může být aplikován v adjuvantní terapii u pokročilých nádorů se známou tendencí k peritoneální diseminaci. Dále může být součástí potenciálně kurativní resekce u nádorů s limitovanou peritoneální karcinomatózou. Účinnost hypertermické chemoterapie se také potvrdila při snížení tvorby maligního ascitu. V současné době je jednoznačnou indikací CRS + HIPEC léčba pseudomyxomu peritonea a primárního peritoneálního mezoteliomu. U dalších nitrobřišních nádorů je indikace CRS + HIPEC méně jednoznačná. V současné době je doporučováno použití CRS + HIPEC u selektovaných pacientů s limitovanou peritoneální karcinomatózu kolorektálního původu. Indikace u ovariálního karcinomu a karcinomu žaludku je doporučována pouze experimentálně a v rámci klinických studií. Rovněž je experimentálně zkoušena aplikace CRS + HIPEC u některých vzácných nádorů s šířením po peritoneu. Vlastní hypertermická laváž trvá obvykle 60– 90 min. Obvyklá teplota je 41– 43 °C. Technicky jde buď o otevřenou laváž (původně popsanou Sugerbakerem) nebo zavřenou laváž. Nejčastěji používaná cytostatika jsou deriváty platiny, mitomycin, doxorubicin. Dávkování není standardizované. Některá centra používají i kombinace cytostatik. V posledních letech se také začíná používat tzv. bidirectionální HIPEC režimy, kdy se kombinuje intraperitoneální a intravenózní aplikace cytostatika. V ČR je v současné době pět pracovišť, které jsou vybavené k používání této metody –  Nemocnice Na Bulovce, Všeobecná Fakultní nemocnice, Thomayerova nemocnice, FN Olomouc a Masarykův onkologický ústav. Podmínkou indikace pacienta je doporučení multioborového indikačního semináře.

Podpořeno RVO VFN 64165.

VI/ 118. Start nového centra pro cytoredukční chirurgii a HIPEC v podmínkách České republiky

Klos D.¹, Rau B.², Brandl A.², Pilka R.³, Dzvinčuk P.³, Melichar B.⁴, Lemstrová R.⁴, Zezulová M.⁴, Fritscherová Š.⁵, Blahut L.⁶

¹ Centrum pro peritoneální karcinomatózu, I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, ² Chirurgische Klinik, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Berlin, ³ Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc, ⁴ Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc, ⁵ Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN Olomouc, ⁶ Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů, FN Olomouc

Úvod: Cytoredukční chirurgie (CRS) kombinovaná s hypertermickou intraperitoneální chemoterapií je metodou rozvíjející se od konce 80. let 20. století a nabývající na celosvětové popularitě a těšící se nadále rostoucímu zájmu chirurgů a onkologů. Hlavní indikací jsou primární nádory peritonea a sekundární tumory pocházející ze zažívacího traktu či ovarií a dělohy. Vzhledem k poměrně náročnému chirurgickému výkonu, vzájemné mezioborové koooperaci, použití cytostatik v podmínkách operačního sálu, poměrně vysokému počtu pooperačních komplikací a dlouhé learning curve je nutné při startu tohoto programu dodržet několik základních podmínek tak, aby by byla metodou úspěšnou a bezpečnou. Metoda: Základní podmínkou pro start nového centra je podpora nemocničního zařízení pro rozvoj peritoneálního onkologického programu. Nezbytností je jistě proaktivní nemocniční personál a dostatek ekonomických zdrojů. Před vlastním startem je nutné vytipovat lokalizaci pro tento projekt. Je nutná evaluace center v okolí v podmínkách daného státu. V ČR je tento krok poměrně jednoduchý, protože center je velmi málo. Jako nejvhodnější se jeví umístění do některého z komplexních onkologických center se zkušeným týmem chirurgů s dostatečnými zkušenostmi v celé oblasti kolorektální a abdominální chirurgie, onkogynekologů, klinických onkologů, radioterapeutů, endoskopistů, ale také anesteziologů, intenzivistů, psychologů, radiodiagnostiků a intervenčních radiologů a patologů. Důležitá je také návaznost na pre- a klinický výzkum. Management nemocnice musí zajistit detailní business plán projektu zahrnující očekávané náklady a výnosy v DRG systému ČR, podmínky bezpečnosti práce a pracovních podmínek. Základem týmu je zkušený chirurg či chirurgové, kteří musejí být aktivními organizátory a hybnou silou multidisciplinárního týmu, který rozhoduje o indikacích, pooperační péče, pre- či postoperativní onkologické léčbě atd. Nezbytnou podmínkou pro úspěšný start CRS a HIPEC je odborná konzultace a mentoring některého z referenčních světových center s nutnými dlouhodobými edukačními pobyty a přímou účastí na operačních výkonech ve výukovém centru. Ve spolupráci s tímto centrem je nutné vytvořit vlastní standardizaci projektu, standardní operační proces, který umožňuje všem zúčastněným předvídatelnost indikačních rozhodnutí, vlastního průběhu operace i následné péče a monitoringu. Závěr: Při dodržení základních kroků pro start CRS a HIPEC centra je možné vytvořit úspěšný multioborový tým, který poskytuje vysoce kvalifikovanou a sofistikovanou péči o tyto pacienty.

VI/ 119. HIPEC v Masarykově onkologickém ústavu

Šefr R.^1,2, Němec L.¹, Šimůnek R.¹, Krsička P.¹

¹ Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno, ² Klinika operační onkologie, MOÚ, Brno

Metoda cytoredukční chirurgie (CRS) a intraperitoneální hypertermické chemoterapie (HIPEC) představuje slibně se rozvíjející kombinovaný výkon určený k léčbě primárních, ale i sekundárních malignit peritonea. Provádí se na řadě pracovišť v západní Evropě, severní Americe, Japonsku, Číně i v Ruské federaci a stává se, ve vybraných případech, součástí multimodálního přístupu k nádorovému postižení v dutině břišní, které bylo dříve považováno za „inoperabilní“ resp. inkurabilní. Přibývající zkušenosti posledních dvou dekád ukazují, že u selektovaných nemocných má metoda slibné výsledky, přesto kromě již ověřených účinků a efektu u maligního mezoteliomu a pseudomyxomu peritonea, je její použití u dalších malignit spíše v kontextu klinických studií. To se týká jak kolorektálního karcinomu, tak karcinomu žaludku stejně jako ovariálního karcinomu a některých dalších zhoubných nádorů. Indikace mohou být s kurativním záměrem, profylaktické nebo i paliativní. Program CRS a HIPEC byl v Masarykově onkologickém ústavu zahájen po předchozí přípravě 28. února 2017. Zajímavostí je použití multifunkčního perfuzního přístroje RAND, italské provenience, který zvládá nejenom perfuze břišní, ale i izolované perfuze končetinové a v neposlední řadě i hrudní. Cílem je nabídnout tuto možnost pacientům z regionu a zvýšit počty takto ošetřených nemocných v rámci ČR.

VI/ 120. Cytoreduktivní chirurgie a HIPEC –  úvodní zkušenosti KOC FNOL

Lemstrová R.¹, Klos D.², Melichar B.¹, Mohelníková-Duchoňová B.¹

¹ Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc, ² I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Cytoreduktivní chirurgie (CRS) a hypertermická intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) jsou metody, které kombinují extenzivní chirurgický výkon, při němž odstraníme maximum nádorových ložisek, s intraoperačním podáním chemoterapie zahřáté na 42 °C do peritoneální dutiny. Pacienti a metody: V roce 2016 podstoupilo na našem pracovišti CRS + HIPEC 13 pacientů s postižením peritonea: 4 pacienti s peritoneálním mezoteliomem (podána cisplatina + doxorubicin), 3 pacientky s adenokarcinomem ovaria (podána cisplatina), 3 pacienti s kolorektálním karcinomem (podána oxaliplatina), 2 pacienti s low-grade mucinózním adenokarcinomem apendixu (podána oxaliplatina) a 1 pacient s mucinózním adenokarcinomem nejasného primárního origa (podána oxaliplatina). U všech pacientů byl sledován pooperační průběh, toxicita léčby a výsledný efekt terapie. Výsledky: Nulové reziduum po cytoreduktivní operaci (CC0) bylo dosaženo u 5/ 13 pacientů, zatímco u 2/ 13 pacientů byla přítomná rezidua do 2,5 mm (CC1) a u 6/ 13 pacientů byla rezidua větší než 2,5 mm (CC2). 30denní pooperační mortalita dosáhla 7,6 % (1/ 13 pacientů). Závažná toxicita stupně 4 se vyskytovala v 23 % (3/ 13 pacientů) a toxicita stupně 3 v 85 % (11/ 13 pacientů). Jednalo se především o oběhovou instabilitu, respirační insuficienci, poruchy výživy, nauzeu, pneumonii a trombopenii. Závažná toxicita přetrvávala průměrně 13 dnů. Toxicita přetrvávající déle než 30 dnů se týkala především poruchy výživy, únavy, bolesti břicha a zánětlivých komplikací v oblasti jizvy. Toxicita a pooperační morbidita se lišily podle rozsahu peritoneálního postižení, radikality chirurgického výkonu a zvoleného cytostatika. Závěr: CRS + HIPEC jsou závažnou toxicitou srovnatelné s velkými chirurgickými výkony. Pacienti byli zatíženi závažnou toxicitou především v prvních 14 dnech v pooperačním období. Indikace vhodného pacienta je klíčovým kritériem bezpečnosti této metody.