XVIII. Nádory slinivky, jater a žlučových cest

XVIII/ 60. Tumory duodena jako vzácná diagnóza –  naše zkušenosti za posledních 5 let

Kunovský L.¹, Kala Z.¹, Hlavsa J.¹, Procházka V.¹, Potrusil M.¹, Dastych M.², Kroupa R.², Novotný I.^3,4, Pavlovský Z.⁵, Andrašina T.⁶

¹ Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, ² Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, ³ Gastroenterologické oddělení, MOÚ, Brno, ⁴ Endoskopické centrum, FN Brno, ⁵ Ústav patologie, LF MU a FN Brno, ⁶ Radiologická klinika LF MU a FN Brno

Maligní nádory duodena patří mezi vzácné diagnózy. Z celkového počtu maligních nádorů gastrointestinálního traktu tvoří tyto nádory méně než 1 %. V posledních letech je ale zaznamenán mírný nárůst incidence. Někdy bývají spojeny s geneticky podmíněnými syndromy typu familiární adenomatózní polypózy, Peutz-Jeghersova syndromu a jinými. Tumory duodena jsou dle histologického typu děleny na adenomy, karcinomy, neuroendokrinní tumory (karcinoid), neepiteliální nádory (gastrointestinální stromální tumory, lipomy atd.), lymfomy, sekundární tumory a polypy (např. hyperplastický, juvenilní). Specifickou skupinu představují nádory Vaterské papily (ampulomy). Ampulární neoplazie se často manifestují dříve než non-ampulární léze, a to rozvojem ikteru či pankreatitidy. Většina non-ampulárních lézí je diagnostikována jako náhodný nález při endoskopii. Pokud je pacient s non-ampulární lézí symptomatický (krvácení, obstrukce), mnohdy je již onemocnění v pokročilém stadiu a má horší prognózu. Benigní epitelové nádory –  adenomy, které bývají relativně časté, lze převážně řešit endoskopicky. Endoskopický přístup je možný i v některých případech časných malignit. U maligních lézí postihující hlubší (submukózou počínaje) vrstvy stěny má zásadní význam léčba chirurgická. V těchto případech je role endoskopie diagnostická –  odběr histologie a endosonografie pro zjištění rozsahu onemocnění. Stran typu chirurgického výkonu je rozhodující lokalizace tumoru v rámci duodena (D1, D2– 3, D4). Dle rozsahu onemocnění a histologického typu, připadá v úvahu buď lokální excize, segmentální resekce s lymfadenektomií nebo radikální resekce (pankreatoduodenektomie) s lymfadenektomí. V případě nálezu neresekabilního tumoru je indikována bypassová operace. Další léčebnou modalitou zůstává následně léčba onkologická. Cílem přednášky je podat přehled současných možností endoskopické a chirurgické léčby nádorů duodena, u kterých rozsáhlejší klinické studie vzhledem k jejich nízké incidenci dosud chybí. Prezentujeme soubor pacientů (n = 35) léčených v období (2012– 2016) na Chirurgické klinice FN Brno, u kterých byl proveden resekční výkon pro nádor duodena. Převažovaly pankreatoduodenektomie (n = 13). Lokální excize byla provedena v 11 případech. Jedenáct nemocných podstoupilo segmentální resekci.

XVIII/ 61. Levostran­ná laparoskopická pankreatektomie a splenopankreatektomie u pankreatických neuroendokrin­ních tumorů (PNET)

Procházka V., Kala Z.

Chirurgická klinika, LF MU a FN Brno

Pankreatické neuroendokrinní tumory (PNET) jsou vzácné tumory, které vycházejí z neuroendokrinních buněk slinivky břišní. Čítají zhruba 1– 2 % tumorů pankreatu, ale jejich incidence rok od roku roste. Je to zejména důsledkem zkvalitňování diagnostických zobrazovacích metod. Více než 2/ 3 PNET jsou metabolicky afunkční. Zhruba 1/ 3 těchto tumorů ale produkuje metabolicky aktivní molekuly charakteristické pro daný typ buněk (inzulinom, gastrinom, VIPom) a klinický obraz pacienta odpovídá hypersekreci těchto hormonů. Chirurgická léčba, resekce, je standardem v léčbě solitárních tumorů bez metastáz. U dobře diferencovaných PNET je možnost pouhé enukleace tumoru či slezinu záchovné pankreatektomie. Většinou se ale chirurg setkává s méně diferencovanými tumory typu G2– 3. U těchto nálezů je pro dosažení onkologické radikality (možné šíření tumoru od hilárních lymfatických uzlin sleziny) nutno volit splenopankreatektomii. V přednášce je prezentována technika a indikace laparoskopického provedení obou typů výkonů. V našich kazuistikách jsou zmíněny anatomické vztahy pankreatu a sleziny, zajištění radikality výkonu a zkušenosti chirurga v léčbě PNET.

XVIII/ 63. Radikalita resekčního výkonu pro karcinomu pankreatu

Hlavsa J^.1, Kala Z.¹, Procházka V.¹, Penka I.¹, Moravčík P.¹, Potrusil M.¹, Andrašina T.², Mazanec J.³, Ostřížková L.⁴

¹ Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, ² Radiologická klinika LF MU a FN Brno, ³ Ústav patologie, LF MU a FN Brno, ⁴ Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Pojem radikality resekce pankreatu prováděné pro duktální adenokarcinom je v posledních letech relativizován. Zavedení tzv. Leedského protokolu patologického zpracování resekátu ukázalo, že radikalita výkonu závisí kromě chirurgické techniky také na kritériích patologicko-anatomického hodnocení, která nebyla dlouho jednotná. Studie hodnotící výsledky chirurgické léčby karcinomu pankreatu, které vycházely při hodnocení radikality z nejednotných kritérií patologického hodnocení, mohou být tak zatíženy statistickou chybou (bias) a jejich výsledky mohou být zkreslené. Přínos různých stupňů radikality (R0, R1, R2) je proto nutné znovu přehodnocovat s využitím nejnovějších vědeckých poznatků. Autoři prezentují vlastní soubor pacientů operovaných na Chirurgické klinice FN Brno a zaměřují se na vztah radikality resekčního výkonu a celkové přežití.

XVIII/ 377. Deregulace dráhy KRAS ve tkáni karcinomu pankreatu a její vliv na prognózu pacientů

Lemstrová R.¹, Oliverius M.², Kala Z.³, Loveček M.⁴, Souček P.⁵, Hughes D.⁶, Brynychová V.⁵, Hlavsa J.³, Mohelníková-Duchoňová B.¹

¹ Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc, ² Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha, ³ Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, ⁴ I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, ⁵ Státní zdravotní ústav, Praha, ⁶ Department of Physiology & Centre for Systems Medicine, Royal College of Surgeons, Dublin

Úvod: Mutace v genu KRAS jsou přítomny u více jak 80 % adenokarcinomů pankreatu (PDAC). Objevují se již u prekarcenóz. Pacienti a metody: Soubor obsahoval 45 pacientů s histologicky verifikovaným karcinomem pankreatu, kteří podstoupili radikální chirurgickou léčbu. Exprese 52 genů KRAS signální dráhy byla stanovena pomocí qPCR, a to jak z tkáně nádorové, tak i z okolního nenádorového parenchymu slinivky. Pomocí KRAS/ BRAF/ PIK3CA arraye byly sledovány mutace v těchto genech. Výsledky: KRAS mutace byla nalezena v 80 % případů. Geny čtyř signálních drah, které navazují na protoonkogen KRAS (downstream KRAS) byly velmi odlišně exprimovány v tumorech při srovnání s nenádorovou tkání slinivky. Vysledovali jsme statisticky významně zvýšenou expresi tří z těchto čtyř drah, a to PI3K/ PDK1/ AKT, RAL guanine nucleotide exchange factor, a RIN1/ ABL (PIK3CA/ G, PAK1, RALA, RALBP1, RAC1, RIN1, PTK2, a SRC), které jsou v přímém kontextu s remodelací cytoskeletu buněk a endocytózou a jsou zodpovědné za migraci nádorových buněk a šíření nemoci. Naopak geny RAF/ MAPK dráhy byly v nádorové tkáni exprimovány méně. Nicméně stejně jako v případě Heghehog signální dráhy, ani zde se neprokázal vztah efekt KRAS signální dráhy na celkové přežívání pacientů. Zajímavé je, že dráha je stejně deregulována v případě přítomné KRAS mutace jako i v tumorech bez mutace v genu KRAS. Závěr: Prokázali jsme, že KRAS mutace neovlivňuje přežívání pacientů s karcinomem pankreatu a ani výsledný fenotyp (expresi mRNA) v tkáni karcinomu pankreatu. Toto zjištění částečně objasňuje dosavadní absolutní neúspěch KRAS inhibitorů v cílené léčbě PDAC.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-28375A.

XVIII/ 405. Má generalizovaný adenokarcinom žlučníku zcela infaustní prognózu?   klinická kazuistika

Holubec L.¹, Feltl D.², Šafanda M.¹

¹ Oddělení klinické onkologie, Nemocnice Na Homolce, Praha, ² Onkologická klinika LF OU a FN Ostrava

Východiska: Karcinom žlučníku je méně časté nádorové onemocnění. Pokud se nejedná o časný záchyt, kdy lze primární nádor radikálně odoperovat, je prognóza tohoto onemocnění infaustní. Kromě léčebné kombinace paliativní chemoterapie CCDP + GEM nemají další používané léčebné modality (RT, CHT, RCHT, brachyradioterapie) oporu v randomizovaných studiích fáze III. Kombinace léčebných postupů je proto individuální. Následující klinická kazuistika demonstruje možnost dosažení kompletní radiologické remise při vhodném načasování a kombinaci konvenčních chemoterapeutických režimů s metodami stereotaktické radioterapie. Popis případu: U 64leté nemocné, vyšetřované pro gastrointestinální potíže, byl v květnu 2013 diagnostikován inoperabilní tumor žlučníku. Histologicky se jednalo o adenokarcinom (FNAB). Rozsahem se jednalo o generalizované onemocnění s postižením regionálních lymfatických uzlin (LU), uzlin paraaortálních s metastatickým postižením jater (2 metastázy), cT1cN1cM1, stadium IV. V červenci 2013 nemocná zahájila paliativní chemoterapii 1. linie v režimu CDDP (25 mg/ m²) + GEM (1 000 mg/ m²) 1. a 8. den à 21 dní. Po čtyřech sériích této chemoterapie bylo dosaženo výrazné parciální regrese nálezu. Nemocná pokračovala do celkového počtu osmi sérií. Dle PET/ CT došlo k vymizení metabolické aktivity lokoregionálních a paraaortálních LU a také ložisek na játrech. Přetrvávala pouze perzistence nádoru v primárním ložisku žlučníku. Došlo také k normalizaci sérových hodnot nádorových markerů. U nemocné trvala parciální remise, dosažená 1. linií chemoterapie do dubna 2014, kdy došlo k progresi v oblasti primárního tumoru, jedné LU pod kmenem porty a také dvou metastatických ložisek jater. Nemocná zahájila v dubnu 2014 2. linii paliativní chemoterapie v režimu deGramonte s 5-FU. Nemocná podstoupila celkem 12 sérií této chemoterapie, kterou ukončila v říjnu 2014. Po ukončení této chemoterapie došlo dle zobrazovacích metod (PET/ CT, NMR) k regresi lokálního nálezu na žlučníku, vymizení uzliny pod kmenem porty, regresi peritoneálních uzlin. Perzistovala pouze dvě ložiska na játrech. Nemocná následně podstoupila implantaci kontrastních zrn (ficudální markery) do jater. Následně podstoupila SBRT CyberKnifem na oblast jater v celkové dávce 24 Gy/ 8 Gy/ 3 fr. V únoru 2015 bylo dle PET/ CT vyšetření dosaženo kompletní radiologické remise při normálních hodnotách nádorových markerů. Tato léčebná odpověď přetrvává dosud. Závěr: Klinická kazuistika demonstruje možnost efektivní terapie generalizovaného karcinomu žlučníku s primární rezistencí na protinádorovou léčbu.

XVIII/ 483. Regorafenib –  nová možnost léčby 2. linie hepatocelulárního karcinomu

Kubala E.

Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

Léčba hepatocelulárního karcinomu (HCC) je jednou z priorit současné medicíny. HCC stadia C lze ovlivnit dvěma léčebnými způsoby –  biologickou léčbou a imunoterapií. V biologické léčbě se uplatnil multikinázový inhibitor sorafenib. Regorafenib (Stivarga) je perorální multikinázový inhibitor. Ovlivňuje různé kinázy, které řídí nádorovou proliferaci, neoangiogenezi a mikroprostředí nádoru. Široké blokování různých mutovaných signálních drah umožnilo regorafenibu ovlivnit nádorový růst u předléčeného onemocnění. Klinické hodnocení RESORCE (REgorafenib after SORafenib in patients with hepatoCEllular carcinoma) je randomizovaná, multicentrická, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze III. Do studie bylo zařazeno 573 pacientů s HCC, u kterých došlo k selhání předchozí 1. linie léčby se sorafenibem. Zařazení pacienti byli randomizováni v poměru 2 : 1 do ramene s regorafenibem (379 pacientů s dávkováním: regorafenib 160 mg 1× denně 1.– 21. den v 28denním cyklu) nebo do ramene s placebem a s nejlepší podpůrnou léčbou (194 pacientů). Primárním cílem bylo celkové přežití (OS) a druhotné cíle zahrnovaly PFS, TTP a ORR. Hodnocena byla bezpečnost a snášenlivost léčby. Průměrná délka léčby regorafenibem byla 3,6 vs. 1,9 měsíce u placeba. Medián přežití u pacientů léčených regorafenibem dosáhl 10,6 vs. 7,8 měsíce u pacientů léčených placebem (HR 0,46; 95% CI 0,37– 0,56; p < 0,001). Léčba s regorafenibem snížila riziko progrese nebo úmrtí o 54 %. Výsledky sekundárních cílů potvrdily účinnost regorafenibu při léčbě metastazující HCC ve 2. linii léčby. Medián PFS dosáhl u regorafenibu 3,1 vs. 1,5 měsíce u placeba, doba do progrese (TTP) byla u regorafenibu 3,2 vs. 1,5 měsíce u placeba (HR 0,44; 95% CI 0,36– 0,55; p < 0,001). Celkový počet odpovědí (ORR) u regorafenibu dosáhl 10,6 vs. 4,1 % u placeba (p = 0,005). Celkový počet všech klinických odpovědí (DCR = kompletní odpověď, parciální odpověď a stabilní onemocnění) byl dosažen u regorafenibu u 65,2 % pacientů vs. placebu 36,1 % (p < 0,001). Toxicita léčby s regorafenibem byla očekávaná a akceptovatelná a vedla k úpravě dávky regorafenibu u 68,2 % pa­cientů a u 31,1 % pacientů léčených placebem. Závěr: Regorafenib výrazně zlepšil OS u nemocných s HCC stadia C, kteří progredovali v průběhu 1. linie léčby sorafenibem. Byl učiněn další krok v léčbě pokročilého HCC.