VIII. Nežádoucí účinky protinádorové léčby

VIII/ 22. CNS toxicita po protonové radioterapii u pediatrických pacientů léčených v PTC

Ondrová B.¹, Kubeš J.¹, Sumerauer D.², Vinakurau S.¹, Vondráček V.¹

¹ Proton Therapy Center Czech s.r.o., Praha, ² Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

Cílem prezentace je zhodnocení CNS toxicity u pediatrických pacientů ozařovaných technikou IMPT (intensity modulated proton therapy), a to jak radiologických, tak klinických nálezů. Naše zjištění srovnáváme s publikovanou literaturou. Soubor pacientů a metody: V období od 4/ 2013 do 20. 2. 2017 ukončilo léčbu v PTC 108 dětských pacientů. Za pacienty v riziku CNS toxicity jsme považovali pacienty, kteří obdrželi na danou oblast dávku 50 CGE (Cobalt Gray Equivalent) a vyšší a zároveň k datu hodnocení měli odstup od ukončení radioterapie více než 3 měsíce. Tyto podmínky splňovalo 77 pacientů s primárními tumory CNS a baze lební a 3 další pacienti léčení pro jiné malignity, celkem 80 pacientů v riziku. Pacienti byli ozářeni protonovým svazkem technikou IMPT. Předepsaná dávka, frakcionace a cílový objem respektovaly příslušný léčebný protokol nebo byly stanoveny individuálně po konzultaci s dětským onkologem. Cílený screening poradiačních změn nebyl prováděn, zobrazovací vyšetření byla realizována ve standardních intervalech nebo v případě klinické indikace. Výsledky: Radiologické známky CNS toxicity byly zjištěny u 21 dětí (26,3 %), u 7 pacientů po reiradiaci (z 10 reiradiovaných, tzn. 70 %), 14 pacientů v rámci primoterapie (20 % pacientů ozařovaných jednou sérií). Medián věku 7 let (range 2– 15), medián sledování 21 měsíců (range 4– 38), medián do vzniku 6 měsíců (range 1– 22). U 5 pacientů byla zářena kraniospinální osa, 16 pacientů ozáření lokální; 9 pacientů mělo tumor uložený supratentoriálně, 12 infratentoriálně. Toxicitu jsme hodnotili dle NCI CTCA v.4.02. 12 pacientů nevyžadovalo léčebnou intervenci (toxicita G1), 9 pacientů bylo léčeno (6 pacientů po reiradiaci, 3 pacienti po primoterapii). Léčebná intervence zahrnovala samostatné podávání kortikosteroidů (dexametazon), kombinaci kortikoterapie s hyperbarickou komorou nebo kombinaci kortikoterapie s léčbou bevacizumabem, jednalo se tedy o toxicitu maximálně G3. Hodnotíme-li pouze pacienty léčené primoradioterapií, pak toxicita ≥ G2 byla zaznamenána u 3 ze 70 pacientů v riziku. Incidence klinicky manifestované poradiační toxicity CNS v našem souboru tak činí 4,3 % při mediánu sledování 21 měsíců. Závěr: Incidence CNS toxicity pacientů léčených v PTC odpovídá publikované literatuře. Většina pacientů vykazuje pouze radiologické změny bez klinické symptomatologie, výjimkou je skupina pacientů podstupujících reiradiaci. Další sledování a vyhodnocování nálezů je nezbytné pro identifikaci rizikových faktorů vč. dozimetrických parametrů, které umožní minimalizovat riziko této závažné radiační toxicity.

VIII/ 23. Vzdálené radionekrózy po protonové léčbě v oblasti neurokrania

Mraček J.¹, Svoboda T.², Ferda J.³, Přibáň V.¹

¹ Neurochirurgická klinika LF UK a FN Plzeň, ² Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň, ³ Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň

Východiska: Radioterapie má v léčbě mozkových nádorů dlouhodobě nezastupitelnou roli. Vedle standardně používaného fotonového záření se v posledních letech začíná častěji uplatňovat také léčba protony. Atraktivita protonové léčby je dána příznivými fyzikálními vlastnostmi protonového svazku, který by měl umožnit eskalovat dávku do oblasti nádoru, přesně nádor zacílit a šetřit zdravou tkáň. Z výhodnější dávkové distribuce a nižší toxicity léčby by měli profitovat zejména někteří nemocní s mozkovými nádory. Popis případů: S uvedenými daty nekorespondují dvě naše pozorování vzdálených radionekróz, které se objevily po ozáření protonovým svazkem. Prvním případem je mladá nemocná, u které byl operačně radikálně odstraněn ependymom IV. komory mozkové. Následná protonová léčba vedla k rozvoji radionekrózy v oblasti prodloužené a horní krční míchy s fatálními klinickými konsekvencemi. Druhý případ je dítě po subtotálním mikrochirurgickém odstranění kraniofaryngeomu, u kterého protonové ozáření drobného supraselárního rezidua způsobilo radionekrózu v oblasti pontu. Závěr: Zatímco nádorová pseudoprogrese, resp. radionekróza v oblasti ozařovaného cíle jsou známými průvodními jevy radioterapie, výskyt radionekrózy ve zdravé tkáni mimo cíl záření je závažná a etiologicky nejasná komplikace. V přednášce jsou analyzovány možné příčiny vzniku vzdálených radionekróz, jejichž výskyt je v rozporu s udávaným benefitem protonové léčby.

VIII/ 54. Kardiotoxicita biologické léčby

Vyskočil J., Furdek M., Jelínek P.

Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ, Brno

Incidence zhoubných novotvarů v populaci stále narůstá, ale zároveň se zlepšují léčebné možnosti a prodlužuje se celkové přežívání pa­cientů a rakovina se stává v mnoha případech chronickým onemocněním. V léčbě se čím dál více prosazuje tzv. biologická (cílená) léčba. Tímto termínem se označuje obecně terapie, která není založena na bázi klasických cytostatik. Spektrum nežádoucích účinků této moderní terapie je odlišné od standardní chemoterapie a nežádoucí účinky nebývají tak dramatické. Ale ani tzv. biologická léčba bohužel není vůči kardiovaskulárnímu (KV) aparátu intaktní. Kardiotoxicita cílené léčby nádorů se projevuje velmi rozmanitě. Nejobávanějším projevem je rozvoj chronického srdečního selhání (CHSS) vlivem anti-HER2 terapie či tyrozinkinázových inhibitorů (např. sunitinib, sorafenib) nebo jako důsledek jiných negativních vlivů terapie na KV aparát. Mezi významné rizikové faktory kardiotoxicity patří léčbou indukovaná či akcelerovaná arteriální hypertenze (AH). Mezi cílené léky, které mohou vést k rozvoji/ akceleraci AH, patří inhibitory angiogeneze (bevacizumab, aflibercept, multikinázové inhibitory) nebo i klasická cílená léčba v podobě hormonální terapie (inhibitory aromatáz). Mezi další rizikové faktory CHSS patří fibrilace síní (AF) jako projev nejčastější arytmie u onkologických pacientů. K rozvoji AF přispívá sekundární ischemie myokardu při anémii, metabolické odchylky způsobené vlastním onemocněním či léčbou, TEN a uplatňuje se i přímé kardiotoxické působení onkologické léčby. TEN jako projev KV toxicity vídáme třeba u cílené hormonální terapie tamoxifenem a vysoké riziko arteriální trombembolizmu mají pacienti na léčbě antiangiogenní terapií (bevacizumab). V neposlední řadě se na rozvoji CHSS podílí i ICHS, k níž přispívá i rozvoj dyslipidemie u pacientek na terapii inhibitory aromatáz. Pacienti dlouhodobě přežívající onkologické onemocnění jsou významnou rizikovou skupinou pro rozvoj KV onemocnění. Je třeba myslet na to, že ani tzv. biologická nebo cílená léčba není zcela bez negativního vlivu na KV aparát.

VIII/ 103. Everolimus v denní klinické praxi se zaměřením na problematiku postižení sliznice dutiny ústní –  zkušenost onkologického centra v průběhu roku 2016

Vokurka S., Votavová M., Arnetová V., Korunková H., Svoboda T., Kulhánková J., Kališová K., Matějka M., Fiala O., Fínek J.

Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň

Východiska: Orální mukozitida, resp. mTOR asociovaná stomatitida, je významná komplikace léčby s everolimem (EVE) s incidencí 44– 64 %. Přístup ke komplikaci v běžné denní praxi není dostatečně publikačně zpřehledněn. Soubor pacientů a metody: Retrospektivní analýza pacientů léčených EVE během roku 2016 v našem centru, n = 42 pacientů (ženy 69 %), věk medián 66 (37– 81) let, karcinom prsu 20 (48 %) a renální karcinom 22 (52 %), vstupní dávka EVE 10 mg/ den u 34 (81%) a 5 mg/ den u 8 (19 %) pacientů. Výsledky: Dyskomfort a/ nebo dysgeuzie bez defektů sliznic (grade 1 dle NCI-CTC) byl u 4/ 34 (12 %) pacientů, defekty sliznice bez omezení p.o. příjmu (grade 2) u 6/ 34 (17,5 %), defekty s omezením p.o. příjmu (grade 3) u 7/ 34 (20,5 %) pacientů. Intervencí při grade 1 byla redukce EVE na dávku 5 mg/ den u 1/ 4 postižených pacientů, při grade 2 u 2/ 6 doporučen lokálně roztok s dexametazonem, u 4/ 6 redukce EVE na 5 mg/ den (ve dvou případech redukce dále ponechána při recidivách komplikací), při grade 3 u 5/ 7 pacientů doporučen lokálně roztok s dexametazonem, u 1/ 7 přechodná redukce EVE na 5 mg/ den, u 5/ 7 trvalá redukce pro recidivy aft, u 1/ 7 léčba s EVE ukončena. U pacientů vstupní dávky EVE 5 mg/ den byl jeden případ (1/ 8, 12,5 %) mírného přechodného postižení grade 2 bez intervence. Rozvoj komplikací byl v rozmezí 2– 20 týdnů od zahájení léčby (medián do 8 týdnů). Závěr: Incidence stomatitidy a její tíže v souboru je srovnatelná s publikovanými daty studií, potvrzuje významný výskyt těžších postižení s dopadem na kvalitu života, p.o. příjem a redukci dávek onkologické léčby v běžné praxi. Přístup a volba intervence u obdobně postižených pacientů je mírně heterogenní, bývá ovlivněna individuálním přístupem lékaře. Při dobré toleranci stomatitidy s defekty je tendence léčbu nepřerušovat a udržet ji v dávce 10 nebo 5 mg/ den, lokální léčba s dexametazonem ještě není plně využívána.

VIII/ 179. Nežádoucí účinky imunoterapie

Brančíková D.

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Imunoterapie se postupně stává součástí komplexní léčby u řady nádorových chorob. Tato moderní léčba s sebou zároveň přináší i změnu náhledu na léčbu a hodnocení léčebné odpovědi, ale i nové typy nežádoucích účinků (kromě tzv. finanční toxicity). Nejlepších výsledků bylo dosaženo při testování molekul, které se objevují na cytotoxických T lymfocytech po aktivaci a které slouží k regulaci imunitní reakce (molekuly CTLA-4, PD-1 a PD-L1, 2 (program­med cell death ligand 1,2)). Označují se obvykle jako „checkpoint inhibitory“. Regulační T lymfocyty tlumí protinádorovou imunitní odpověď, hromadí se v nádorovém mikroprostředí a exprimují tyto molekuly. Zablokování jejich aktivity monoklonálními protilátkami pak vede k převaze aktivity cytotoxických lymfocytů, které se tak mohou déle uplatňovat v protinádorové imunitní reakci. V praxi používanými léky jsou ipilimumab (Yelroy), nivolumab (Opdivo) a pembrolizumab (Keytruda). Ipilimumab je plně humánní monoklonální protilátka IgG1, která se selektivně váže na antigen CTLA-4, který blokuje adaptivní imunitní odpověd. Jakmile je zablokován, dojde k „odbrždění“ imunitní protinádorové odpovědi a ideálně k zničení nádoru cytotoxickými T lymfocyty. Prokázal účinek v léčbě melanomu. Závažné nežádoucí účinky jsou imunitně zprostředkované a označují se jako irAEs (immune related adverse events). Typické jsou enteritidy provázené průjmy, kožní exantém s pruritem či vitiligo, endokrinopatie (thyreoiditida, hypofyzitida) či hepatotoxicita. Frekvence a intenzita výskytu nežádoucích účinků potom souvisí s dávkou ipilimumabu. Léčba zahrnuje především včasnou aplikaci vysokých dávek kortikosteroidů následovaných u endokrinopatií obvykle celoživotní příslušnou hormonální substitucí. Nivolumab a pembrolizumab jsou plně humánní protilátky anti-PD-1 vykazují výrazný protinádorový účinek u pacientů s pokročilými solidními nádory, vč. nemalobuněčného karcinomu plic, karcinomu ledviny či maligního melanomu. Typickou reakcí je reakce akutní fáze při infuzi –  teplota, někdy i třesavka, která by se měla dát zvládnout nesteroidními antipyretiky, pokud by se přidala i vyrážka, je vhodný kortikosteroid a antihistaminika. Kožní toxicita –  vyrážky jsou časté a jsou různého stupně, největším rizikem je Stevens Johnson syndrome a toxická epidermální nekrolýza, které mohou být až život ohrožující. Dalším závažným nežádoucím účinkem může být kolitida, karditida, hepatitis, thyeoitis a další. Budeme se věnovat některým nejčastějším.

VIII/ 184. Sekundární hypogamaglobulinemie u onkologických pa­cientů

Hlaváčková E.

FN u sv. Anny v Brně

Sekundární hypogamaglobulinemie představuje sekundární imunodeficit vznikající v důsledku základního onemocnění, jeho komplikací nebo léčby. Převážně se u onkologických pacientů setkáváme s kombinovanou formou sekundární imunodeficience s predominancí humorální nebo celulární složky. Hypogamaglobulinemii definujeme jako pokles hladin IgG pod 2 směrodatné odchylky pro danou věkovou skupinu. Při rozhodování o případné léčně ale musíme brát v úvahu schopnost specifické protilátkou odpovědi a charakter a četnost infekčních komplikací u pacienta. Sekundární hypogamaglobulinemie v onkologii vzniká v důsledku základního převážně lymfoproliferativního onemocnění (mnohočetný myelom –  MM, chronická lymfoblastická leukemie – CLL,  a non-Hodgkinské B lymfomy –  NHL) nebo je navozena iatrogenně (imunosupresiva, chemoterapeutika: steroidy, azatioprin, biologika: rituximab, alentuzumab, TKI inhibitory: imatinib, dasatinib). Často se výše jmenované faktory kombinují. Samostatné postavení zaujímá sekundární hypogamaglobulinemie po alogenní transplantaci hematopoetických buněk. Exudativní enetropatie a malnutrice vede rovněž k manifestaci sekundární hypogamaglobulinemie. Substituční imunoglobulinová intravenózní terapie (IVIG) je doporučována u pacientů s CLL s rekurentními predominantně enkapsulovanými patogeny způsobenými infekty při IgG < 5 g/ l, kteří neodpověděli adekvátně na profylaktickou antibiotickou léčbu a vykazují známky alterace specifické protilátkou dopovědi. Rovněž pro pacienty s MM s anamnézou závažných a rekurentních bakteriálních infekcí, selháním antibiotické profylaxe a nedostatečné odpovědi na diagnostickou vakcinaci by měla být zvažována profylaktická IVIG, event. subkutánní imunoglobulinová terapie (SCIG) po dobu 12 měsíců ve výši 0,4 g/ kg/ 4 týdny. V případě terapie rituximabem se doporučuje znalost hladiny IgG před léčbou a následně monitoring hladin gamaglobulinů min. po 6 měsíců po ukončení terapie za účelem vyselektování pacientů s protilátkovým imunodeficitem indukovaným rituximabem. Onkologická dia­gnóza a opakované podání anti-CD20 terapie je rizikovým faktorem perzistující sekundární hypogamaglobulinemie. U HSCT pacientů převažuje rovněž individualizovaný přístup s doporučením aplikace IVIG při poklesu IgG pod 5 g/ l ve výši 0,5 g/ kg/ 4 týdny. V případě zahájené IVIG substituce by měl být klinický a laboratorní stav pravidelně monitorován a přehodnocen za 6 a 12 měsíců. Příčina sekundární hypogamaglobulinemie u onkologických pacientů je multifaktoriální. Substituční imunoglobulinová léčba je indikována v přesně definovaných případech.

VIII/ 201. Temsirolimus –  hypersenzitivní reakce i přes doporučovanou premedikaci H1-antihistaminiky

Goněc R.¹, Světláková L.³, Kozáková Š.¹, Juřica J.⁴

1 Ústavní lékárna, MOÚ, Brno, ² Úsek klinických hodnocení, MOÚ, Brno, ³ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ⁴ MOÚ, Brno

Východiska: Temsirolimus je inhibitor mTOR, reguluje translaci faktorů, HIF-1 a HIF-2 alfa stimulují produkci angiogenních faktorů. Temsirolimus se využívá v léčbě metastatického renálního karcinomu a lymfomu plášťových buněk, off-label pak i v řadě jiných indikací. Po podání temsiroimu se krom jiných nežádoucích účinků zahrnujících jak metabolické, tak imunosupresivní efekty, vyskytují četnější hypersenzitivní reakce, které někdy mají i charakter anafylaktické reakce. Tyto mohou být přičítány i pomocným látkám přípravku (Tween). Inhibitory mTOR by mohly posouvat populace T lymfocytů směrem k Th2, což znamená častější výskyt alergií se zvýšením IgE [1]. Hypersenzitivním reakcím se standardně předchází premedikací H1 antihistaminikem (bisulepin) před každou dávkou temsirolimu. V případě rozvinutí hypersenzitivní reakce je doporučeno přerušit infuzi alespoň na 30– 60 min, dle stavu možno opět zahájit infuzi s podáním difenhydraminu (pokud nebyl předtím použit) nebo H2 antihistiaminika 30 min před infuzí temsirolimu s pomalejší rychlostí [2]. Účinnost glukokortikoidů v prevenci hypersenzitivity nebyla přesvědčivě dokumentována [3]. Popis případu: U dvou pacientů nezávisle na sobě došlo po vykapání 3/ 4 infuze temsirolimu (25 mg) k obdobné hypersenzitivní reakci charakterizované tremorem, rozvojem dušnosti, hyposaturací, hypertenzí, erytemem v obličeji a na hrudníku se spastickým nálezem na plicích. Okamžitě byl zastaven přívod léčiva a pacienti byli přeloženi na JIP. Terapie reakce zahrnovala i.v. podání 200 mg hydrokortizonu, 1 mg bisulepinu, 8 mg dexametazonu, u druhého pacienta +10 ml kalcium glukonát 10 %. Poté následoval rychlý ústup hypersenzitivní symptomatiky. Závěr: Přestože se při podání temsirolimu postupuje dle obecných doporučení pro prevenci hypersenzitivní reakce, nelze se jí vyhnout ani přidáním glukokortikoidů do premedikace. V současné době však není evidence účinnosti glukokortikoidů v prevenci alergické reakce po podání temsirolimu. Mechanizmus této alergické reakce zůstává dále nejasný.

Literatura: [1] Joint Task Force on Practice Parameters. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105(4): 259– 273. [2] DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 –  [cited 2017 Feb 23]. Available from: http:/ / www.www.dynamed.com. [3] MHRA 2009: Temsirolimus: severe hypersensitivity reactions during infusion. Drug Safety Update January 2009; 2[6]: 3.

Tento výstup vznikl s podporou projektu „Experimentální a translační farmakologický výzkum a vývoj“ č. MUNI/ A/ 1063/ 2016.

VIII/ 286. Přehled nežádoucích účinků imunoterapie a soubor dvou kazuistik

Matzenauer M., Vrána D., Melichar B.

Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

Východiska: Imunoterapie zažívá v posledních letech renezanci u značného počtu nádorových onemocnění (maligní melanom, nemalobuněčný karcinom plic, renální karcinom atd.) zejména v podobě checkpoint inhibitorů (ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab a další), které potlačují inhibici imunitního systému nádorem a cílí zejména na receptory PD-1, CTLA-4 nebo protein PD-L1. Pro imunoterapii je specifické unikátní spektrum nežádoucích účinků s rozdílnou četností a závažností, které zahrnují projevy kožní, gastrointestinální, jaterní, endokrinní a další méně časté systémové zánětlivé stavy. Tyto komplikace mohou být u pacientů pouze přechodné a spontánně vymizet, ovšem mohou také skončit fatálně. Vyšší četnost a závažnost je dále prokázána u vzájemné kombinace checkpoint inhibitorů (ipilimumab a nivolumab). Liší se jednak dobou začátku a také možností reverzibility. Kožní projevy v podobě vyrážky a svědění představují nejčastější a nejdříve pozorovaný nežádoucí projev léčby imunoterapií. Potenciálně nejzávažnější mohou být kolitidy s průjmy, které u části pacientů vyústí až ve střevní perforaci. Mezi méně časté patří pneumonitidy, jejichž důsledky mohou být rovněž velmi závažné, a také endokrinopatie nejčastěji v podobě hypofyzitidy s pestrými klinickými projevy s obtížnou diferenciální diagnostikou. Z uvedených molekul je nejvyšší výskyt nežádoucích účinků u ipilimumabu, který přinesl signifikantně delší celkové přežití u pacientů s maligním melanomem, odtud potom pochází většina získaných poznatků o nežádoucích účincích. U pacientů léčených těmito molekulami musíme na nežádoucí účinky pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky komplikací během léčby. Cíle: Prezentujeme přehled nejčastějších nežádoucích účinků imunoterapie, jejich základní charakteristiku spolu s principy terapie dle stupně závažnosti, kdy intervence sahají od prostého sledování po ukončení léčby s terapií vysokými dávkami kortikoidů či jiných imunosupresiv. Na přehledu dvou kazuistik pacientů s metastatickým maligním melanomem potom dokládáme vlastní zkušenost s nežádoucími účinky v podobě systémové endokrinopatie s hypopituitarizmem, v jednom případě v kombinaci s hepatopatií. Vzhledem k široké indikaci imunoterapie se s těmito komplikacemi budeme setkávat čím dál častěji.

VIII/ 298. Výskyt křečovitých stavů u pacienta léčeného enzalutamidem –  kazuistika

Richter I.¹, Dvořák J.², Bartoš J.¹, Förster J.³

¹ Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s., ² Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, ³ Radiační a klinická onkologie, Oblastní nemocnice Jičín, a.s.

Enzalutamid patří mezi nové možnosti léčby pacientů s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty (mCRPC). Léčba většinou probíhá u pacientů s dobrou tolerancí. Mezi méně obvyklé projevy toxicity enzalutamdu patří i postižení nervového systému s klinickým projevem křečovitých stavů. V rámci registrační studie AFFIRM se u pěti pacientů z 800 hodnocených vyskytly křeče stupně III– IV (0,6 % případů). Podkladem pro tuto komplikaci je skutečnost, že enzalutamid může inhibovat chloridové kanály GABA systému s důsledkem snížení prahu pro vznik křečí. Enzalutamid používáme na našem oddělení od listopadu 2014. V rámci konference bude prezentovaná kazuistika výskytu generalizovaného křečovitého stavu u 77letého pacienta s mCRPC po 5týdenní léčbě enzalutamidem.

VIII/ 300. Hypofrakcionovaná akcelerovaná radioterapie karcinomu prostaty –  akutní toxicita

Krupa P.

Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno

Úvod: Hypofrakcionovaná akcelerovaná radioterapie (HART) je dle stále rostoucího počtu studií optimálním frakcionačním režimem při léčbě lokalizovaných stadií karcinomu prostaty. Využívá se přitom specifických radiobiologických vlastností karcinomu prostaty, především poměru α/ β, který je zřejmě výrazně nižší než u většiny nádorů, a odpovídá spíše pomalu reagujícím tkáním, nebo je ještě nižší –  nejčastěji udávanou hodnotou je α/ β = 1,5 Gy. Při navyšování velikosti jednotlivé frakce proto paradoxně klesá pravděpodobnost pozdní toxicity pro kritické orgány při zachování nebo i zvýšení účinnosti. Existující klinické studie zatím tyto předpoklady potvrzují. Při návrhu frakcionačního režimu HART je třeba počítat také s akutní toxicitou, která s vyšší jednotlivou dávkou roste. Z toho důvodu vkládáme do ozařovacího schématu 1– 2 volné dny týdně. Metody: Od roku 2011 byla na našem pracovišti zavedena metoda HART karcinomu prostaty. Je indikována u pacientů nízkého a středního rizika rekurence. U pacientů vysokého rizika rekurence pak jen v případě, že z důvodu interkurencí není indikováno ozáření celé pánve. U pacientů nízkého rizika je ozařována samotná prostata dávkou 20 × 3,0 Gy, pro kompenzaci akutní toxicity se vynechává 1 den v týdnu. U pacientů středního a event. vysokého rizika se dávkování liší dle užité techniky. U klasické 3D CRT je to 15 × 3,0 Gy na oblast prostaty a bází semenných váčků, a 6 × 3,0 Gy na oblast prostaty. V případě simultánního boostu je to 21 × 3,0/ 2,1 Gy na oblast prostaty/ bázi semenných váčků. Pro kompenzaci akutní toxicity se vkládá střídavě 1 a 2 volné dny týdně. Při konturaci je užíván lem CTV-PTV 10 mm, směrem k rektu 8 mm. Při ozařování je denně kontrolována poloha cílového objemu pomocí cone beam CT. Následující graf porovnává akutní toxicitu u jednotlivých modalit. Jsou to hypofrakcionovaná akcelerovaná radioterapie technikou RapidArc (n = 158) a 3D CRT (n = 53), dále pak normofrakcionovaná radioterapie technikou RapidArc (n = 159) a IMRT bez IGRT (n = 152). Závěr: Použité schéma hypofrakcionované akcelerované radioterapie technikou RapidArc vykazuje nižší akutní toxicitu vůči stejné technice klasickou frakcionací. Ještě vyšší rozdíl je patrný vůči technice IMRT. Pro akcelerované schéma technikou 3D CRT chybí přímý srovnávací soubor, i tak lze říci, že je pozorovaná akutní toxicita poměrně mírná. Na konferenci budou prezentovány aktualizované výsledky.

Studie byla podpořena projektem LO 1413.

VIII/ 322. Změny kardiovaskulárních parametrů jako pozdní následek onkologické léčby antracykliny v dětství

Puchnerová V.¹, Hrstková H.², Svačinová J.¹, Nováková Z.¹

¹ Fyziologický ústav, LF MU, Brno, ² Pediatrická klinika LF MU a FN Brno

Východiska: Antracykliny řadíme mezi významná protinádorová antibiotika, která mají v onkologii široké využití. Mezi jejich negativa patří kardiotoxické působení, které se může projevit i mnoho let po ukončení léčby. Studie je zaměřena na pacienty s akutní lymfoblastickou leukemií (ALL), kteří byli v dětství léčeni antracykliny. U pacientů byly sledovány základní parametry kardiovaskulárního systému vč. citlivosti baroreflexu spadajícího do systému krátkodobé regulace krevního tlaku a vypovídajícího o vztahu kardiovaskulárního a autonomního nervového systému. Soubor pacientů a metody: Náš soubor obsahuje 111 pacientů s diagnózou ALL (skupina ALL; věk: 16,7 ± 5,9 let; M: 53; celková kumulativní dávka antracyklinů: 232,8 ± 42,6 mg/ m², follow-up: 9,2 ± 5,6 let od ukončení léčby). Srovnání bylo provedeno s kontrolním souborem 415 zdravých dětí (skupina KO). Krevní tlak (TK) byl měřen kontinuálně fotopletysmografickou metodou při řízeném dýchání (f = 0,33 Hz) přístrojem Finometer Pro (FMS, Nizozemí). Vzájemnou spektrální analýzou v oblasti frekvence 0,1 Hz byla z kolísání tepového intervalu (TI) a systolického krevního tlaku (STK) vypočítána hodnota citlivosti baroreflexu (BRS –  ms/ mm Hg; BRSf –  mHz/ mm Hg). Byly hodnoceny i parametry celkové variability TK (STKsd, DTKsd (m­m Hg), TIsd (ms)) a jeho variability při frekvenci 0,1 Hz v normalizovaných STKrel (n.u.), DTKrel (n.u.), TIrel (n.u.) i absolutních jednotkách STKabs (mm Hg²/ Hz), DTKabs (mm Hg²/ Hz), TIabs (ms²/ Hz). Výsledky: Při srovnní ALL a KO byla zjištěna statisticky významná (p < 0,05) snížení následujícíchparametrů (ALL vs. KO: TIrel: 0,03 ± 0,03 vs. 0,04 ± 0,03 n.u.; TIabs: 10 848,75 ± 12 199,31 vs. 11 803,63 ± 9 915,19 ms; STK: 109,49 ± 15,14 vs. 112,04 ± 12,88 mm Hg; STKrel: 0,02 ± 0,02 vs. 0,03 ± 0,02 n.u.; STKabs: 80,29 ± 81,64 vs. 98,44 ± 82,19 mm Hg; DTK: 58,21 ± 10,04 vs. 68,17 ± 9,33 mm Hg; DTKrel: 0,04 ± 0,03 vs. 0,05 ± 0,03 n.u.; DTKabs: 46,93 ± 44,95 vs. 59,39 ± 51,81 mm Hg; BRS: 7,38 ± 4,54 vs. 10,12 ± 5,24 ms/ mm Hg; BRSf: 13,17 ± 7,38 vs. 17,84 ± 7,76 mHz/ mm Hg; p < 0,03). Byla nalezena korelace mezi dávkou léku a STK (p < 0,05), BRS (p < 0,03) a BRSf (p < 0,02). Závěr: Výsledky naší studie poukazují na negativní důsledky předchozí léčby kardiotoxickými léky ve vztahu k námi sledovaným kardiovaskulárním parametrům u pacientů po onkologické terapii v dětství.

Tato studie vznikla na Masarykově univerzitě v rámci projektu „Kardiovaskulární systém: od modelu přes terapii k prevenci“ č. MUNI/ A/ 1355/ 2016 podpořeného z prostředků účelové podpory, kterou poskytlo MŠMT v roce 2016.

VIII/ 323. Použití lipegfilgrastimu v běžné klinické praxi v profylaxi chemoterapií indukované neutropenie. Interim analýza pan-Evropské neintervenční studie

Katolická J.¹, Pichler P.², Claes N.³, Mazza P.⁴, Zurawski B.⁵, Potocki P.⁶, Petru E.⁷, Šedivá M.⁸, Lanza F.9, Fontaine C.¹⁰

¹ Komplexní onkologické centrum, FN u sv. Anny v Brně, ² University Clinic St. Polten, Austria, ³ AZ St-Jan Brugge, Belgium, ⁴ SS Annunziata Hospital Taranto, Italy, ⁵ Oncology Center Bydgoszcz, Poland, ⁶ University Hospital Krakow, Poland, ⁷ Medical University Graz, Austria, ⁸ Nemocnice na Bulovce, Praha, ⁹ Istituti Ospitalieri Cremona, Italy, ¹⁰ UZ Brussels, Belgium

Lipegfilgrastim (Lonquex®) je forma filgrastimu s prodlouženou působností, která se váže na lidský receptor pro G-CSF. Cílem této studie bylo hodnocení účinnosti lipegfilgrastimu v každodenní klinické praxi u dospělých nemocných s různými typy nádorového postižení, kteří byli léčení chemoterapií (CHT). Metodika: Jedná se o prospektivní neintervenční studii, do níž byli zařazeni pacienti s různými typy nádorového postižení. Lipegfilgrastim byl podáván v primární (PP) nebo sekundární profylaxi (SP). Modifikace dávek CHT, neutropenie a příhody související s neutropenií byly zaznamenány a analyzovány. V této práci prezentujeme hodnocení účinnosti po prvním lipegfilgrastimem podpořeném cyklu CHT. V čase analýzy (3/ 2016) bylo zařazeno 621 pacientů s mediánem věku 59,2 ± 13,2, z nichž bylo 67,6 % žen. Největší procento představoval karcinom prsu (39,8 %) a lymfom (24,0 %). Lipegfilgrastim byl podán u 507 pacientů. Data o modifikaci dávky CHT a neutropenické příhodě po prvním lipegfilgrastimem podpořeném cyklu byla k dispozici od 409 a 448 pacientů, resp. Vynechání CHT bylo zaznamenáno v 0,3 %, pokud byl lipegfilgrastim podán v PP. Žádné vynechání CHT nebylo SP. CHT posun termínu byl u 10,3 % (PP) a 15,0 % (SP), redukce dávky CHT u 5,2 % (PP) a 7,5 % (SP) pacientů. Febrilní neutropenie byla u 1,4 % (PP) a 1,2 % (SP), závažná neutropenie byla u 1,9 % (PP) a 4,7 % (SP) nemocných. Celkem 89 (17,6 %) pacientů mělo zkušenost s aspoň jedním nežádoucím účinkem po podání lipegfilgrastimu. Nejčastěji to byly myalgie, bolesti kostí, bolesti hlavy, z toho závažné byly u 25 (4,9 %) pacientů. Závěr: Lipegfilgrastim je, podle celosvětové běžné klinické praxe, účinný a dobře tolerovatelný u PP a SP.

VIII/ 324. The European Oral Care in Cancer Group (EOCC) –  Evropská skupina pro péči o dutinu ústní pacientů s malignitami

Vokurka S.¹, Quinn B.², Margulies A.³

¹ Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň, ² Chelsea and Westminster NHS Trust, London, UK, ³ University Hospital in Zürich, Switzerland

Východiska: Postižení dutiny ústní v souvislosti s onkologickou léčbou jsou nadále napříč Evropou významným tématem, a přestože v oblasti podpůrné péče v oblasti dutiny ústní bylo již mnoho důležitého zajištěno, stále jsou možnosti zlepšování. Evropská skupina péče o dutinu ústní pacientů s malignitami (EOCC) je multiprofesní skupina expertů, zdravotníků, kteří se napříč Evropou podílejí na péči o pacienty s malignitami, a kteří spolupracují s cílem zlepšit péči v oblasti dutiny ústní onkologických pacientů v klinické praxi. S využitím aktuálních pokynů, doporučení a standardních postupů z jednotlivých evropských zemí a mezinárodních organizací, na základě důkazů, ale také vlastní klinické zkušenosti, byl vypracován návod pro klinickou praxi podporující prevenci a léčbu komplikací dutiny ústní vznikajících v souvislosti s onkologickým onemocněním a jeho léčbou. Návod by měl zdravotnickému personálu sloužit jako vodítko pro plánování a začleňování péče o dutinu ústní a měl by tak pomoci předcházet nebo redukovat tíži zdejších komplikací v průběhu onkologického onemocnění a léčby. Spolupráce v rámci multidisplinárního týmu, s pacientem a jeho léčebným plánem v centru pozornosti, a včasné podchycení možných a nastanuvších problémů může pomoci omezit orální komplikace, předcházet přerušování onkologické léčby a zvyšovat bezpečnost a komfort pacienta (National Cancer Institute, 2013). Obsah EOCC návodu zahrnuje problematiku hodnocení rizikovosti případu, inspekci stavu dutiny ústní a hodnocení tíže komplikace, edukaci pacienta, nutriční a dietní opatření, péči o čistotu chrupu, mezizubní prostory, rty a sliznice, preventivní opatření u rizikových pacientů, léčbu mukozitidy, krvácení, xerostomie, trismu a reakce štěpu proti hostiteli (GVHD), následnou péči. Cíl: EOCC by rádo přispělo ke zlepšování povědomí o možnostech preventivní a léčebné péče v oblasti dutiny ústní a k podpoře implementace poznatků do klinické praxe v Evropském prostoru. Případná aktivní spolupráce s Onkologickou sekcí České asociace sester bude vítanou aktivitou.

VIII/ 372. Potřebujeme v onkologii dlouhodobé žilní vstupy?

Maňásek V.¹, Charvát J.², Chovanec V.³, Lisová K.², Fricová J.⁴, Sirotek L.⁵, Polák M.⁶

¹ Komplexní onkologické centrum, Nemocnice Nový Jičín, a.s., ² Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, ³ Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, ⁴ Centrum pro léčbu bolesti, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze, ⁵ Klinika operační onkologie, MOÚ, Brno, ⁶ JIP interních oborů, Oblastní nemocnice Příbram, a.s.

Východiska: Onkologie je oborem využívajícím ve velké míře parenterální systémovou léčbu, která je mnohdy dlouhodobá. Žilní systém je navíc při periferní aplikaci v některých případech při dlouhodobé léčbě zatěžován, mnohá léčiva mají vlastnosti, která je předurčují a priori k podání do centrálního systému. Mezi nevyhovující vlastnosti pro periferní aplikaci řadíme hlavně nevhodné pH, osmolaritu, chemickou strukturu a větší vazoaktivní potenciál. Některá cytostatika jsou navíc vysoce riziková v případě extravazace. Je známo, že paravazace antracyklinů může vést k rozsáhlé nekróze tkání, která vyžaduje chirurgickou intervenci. V případě, že jsou cytostatika podávána do periferní žíly, měla by se střídat místa aplikace při každém cyklu a mít o místech podání vedenu dokumentaci, aby nedocházelo k opakované aplikaci ve stejné lokalitě. Proto je onkologie oborem, ve kterém jsou hojně využívány střednědobé a dlouhodobé vstupy a maligní diagnózy představují cca 90 % všech indikací permanentních žilních katetrů. V ČR zavádíme cca 10 % dlouhodobých vstupů ve srovnání s některými vyspělými zeměmi. Je známo, že onkologický pacient má obecně vyšší riziko infekčních a trombotických komplikací, a proto je otázkou, zda existuje konkrétní druh žilního vstupu, který bychom mohli všeobecně doporučit jako optimální. Záleží samozřejmě na typu malignity, délce a charakteru léčby, stavu žilního systému a komorbiditách nemocného, vč. koagulačních parametrů. Pro dlouhodobou léčbu máme na výběr mezi nitrožilním portem, tunelizovanou centrální kanylou a PICC (z periferie inzertovanou centrální kanylou). Zabýváme se otázkou, kdo by měl (a může) žilní přístupy indikovat a kdo by je měl (a může) pacientům zavádět. Zásadní význam pro správné fungování dlouhodobých katetrů má správná ošetřovatelská péče redukující významně riziko komplikací, především mechanických, infekčních a trombotických. V tomto ohledu je nesmírně důležitá edukace, provádění správné klinické praxe a zpětná vazba s hodnocením.

VIII/ 373. Port či PICC? Indikace, výhody a nevýhody jednotlivých systémů z pohledu onkologa

Navrátil J.¹, Sirotek L.², Maňásek V.³, Svoboda M.^1,4

¹ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ² Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno, ³ Komplexní onkologické centrum, Nemocnice Nový Jičín a.s., ⁴ Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ, Brno

Během posledních let se rozšířily možnosti užívání trvalých centrálních žilních systémů. Intravenózní porty známe již od 90. let minulého století, ale až poslední roky se objevuje na trhu i tzv. PICC (peripherally inserted central catheter) zaváděný z periferních žil na vnitřní části paže a také tzv. PICC port kombinující výhody obou systémů. Trvalý přístup do centrálního žilního řečiště tak nebyl nikdy snažší. Tyto efektivní přístupové systémy se staly standardní součástí onkologické léčby, jsou pro pacienta i ošetřující personál komfortní s minimálním rizikem komplikací. Každý ze systému má své výhody i nevýhody, liší se cenou, indikací, nutností pravidelné péče i možnými komplikacemi. Trvalý centrální žilní vstup potřebujeme k opakované aplikaci chemoterapie, která dráždí periferní žilní systém, k domácí parenterální výživě či aplikaci hyperosmolárních roztoků, k odběrům krve atd. Všechny současné systémy jsou již MRI kompatibilní a většinu z nich lze užít také k aplikaci kontrastní látky při CT vyšetření. Během přednášky budou jmenované systémy představeny a z pohledu onkologa shrnuty indikace, výhody a nevýhody jednotlivých systémů.

VIII/ 374. Odporúčané postupy pre liečbu katétrových infekcií

Kunderlík M.

Interná klinika VŽaSP a Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava

Úvod: V poslednej dekáde evidujeme vzostupný trend zavádzania stredne a dlhodobých venóznych vstupov u onkologických pacientov, medzi ktoré zaraďujeme PICC-y, porty, PICC porty. Uvedene venózne vstupy sú určené predovšetkým na podávanie systémovej liečby. V periimplantačnom období, ako i pri ich používaní a ošetrovaní sa stretávame s infekčnými komplikáciami. V porovnaní s klasickými centrálnymi venóznymi katétrami je však ich percento neporovnateľne nižšie. Cieľ: Pri výskyte infekčných komplikácií boli identifikovane určité rizikové faktory. Evidujeme viaceré postupy, riešenia infekčných komplikácií, ktoré sa odvíjajú okrem iného aj od verifikovaného patogénu, celkového klinického stavu pacienta. Cieľom prednášky je priblížiť diagnosticko-terapeutickú rozvahu pri verifikovaných infekčných komplikáciách, ako i odporúčané postupy ESMO, SPPK (Spoločnosť pro porty a permenetnní katétry). Záver: Naše skúseností potvrdzujú, že pri správne zvolenej antiinfekčnej terapii, pri niektorých typoch patogénov, je možné udržať zavedený stredne, resp. dlhodobý venózny vstup, aj napriek kultivačne potvrdenej infekcii.

VIII/ 375. Trombotické komplikace PICC katetrů –  máme důvod k obavám?

Sirotek L.¹, Jelínek P.², Dvorský J.², Žák D.², Zapletal O.¹

¹ Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno, ² Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ, Brno

Východisko: Z periferie zaváděné centrální žilní katetry zažívají v posledních letech celosvětově nečekaný rozvoj. Mezi nejčastější indikace k jejich implantaci patří potřeba intravenózní cytostatické léčby u onkologických pacientů. Tedy pacientů, u kterých dochází vlivem cytostatické léčby k destrukci periferního žilního řečiště. Neméně významné je riziko závažných důsledků extravazace při aplikaci cytostatik ze skupin vesikantů a iritantů. Dlouhodobé centrální žilní vstupy typu podkožních žilních portů jsou v našich podmínkách dobře etablované, mají známá rizika a jejich komplikace umíme řešit. PICC katetry na českých onkologických pracovištích své pevné místo často ještě hledají. Důvodem k nedůvěře v tento typ centrálních žilních vstupů nejsou méně frekventní indikace k zavedení, právě naopak. To, co onkology od rutinního použití PICC katetrů odrazuje, jsou obavy z jejich komplikací. Vedle infekčních komplikací, jejichž četnost zavedením balíčkových opatření v rámci celosvětové kampaně TRAGETING ZERO rapidně klesá, jsou často zmiňovány i komplikace trombotické. Některé publikované práce uvádějí až 30% četnost symp­tomatických trombotických komplikací, což jsou data vpravdě odstrašující. Metody: Cestou k redukci trombotických komplikací je, stejně jako u těch infekčních, dodržení balíčku opatření, jejichž implementace vede k zařazení trombotických komplikací PICC katetrů do skupiny komplikací preventabilních. Do zmíněného balíčků patří optimální volba průměru kanylované žíly, resp. užití správného poměru velikosti žíly k tloušťce katetru. Maximálně šetrná kanylace za nezbytné sonografické navigace, vhodná fixace kateru a optimální poloha uložení konce katetru do oblasti kavoatriální junkce. Soubor: V Masarykově onkologickém ústavu bylo v roce 2016 zavedeno pro potřeby systémové onkologické léčby 168 PICC katetrů. Trombotické komplikace jsme zaznamenali u čtyř pacientů, tedy ve 3 %. Celkově byly PICC katetry zavedeny po dobu 14 820 dnů, což v přepočtu dává 0,34 trombotických komplikací na 1 000 PICC dnů. Závěr: PICC katetry je možno, při dodržení jednoduchých pravidel při implantaci a ošetřování, označit za bezpečné dlouhodobé cévní vstupy. V nejbližší době lze očekávat rozšíření jejich popularity sledující světové trendy.

Podpořeno MZ ČR –  RVO (MOÚ, 00209805).

VIII/ 376. Obnovení funkce centrálního žilního portu pomocí nízkodávkové trombolýzy

Chovanec V.¹, Raupach J.¹, Vacková J.², Renc O.¹, Žák P.³, Kubala E.⁴

¹ Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, ² Nemocniční lékárna, FN Hradec Králové, ³ IV. hematoonkologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, ⁴ Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Analýza zkušeností jednoho centra s nízkodávkovou trombolýzou centrálních žilních portů s použitím zmraženého roztoku tkáňového aktivátoru plazminogenu (alteplázy). Materiál a metodika: Od září 2008 do konce ledna 2017 jsme na našem pracovišti implantovali celkem 3 962 portů. Ve stejném období byla ve 193 případech provedena nízkodávková trombolýza u 165 pacientů. Jednalo se o 48 mužů, 117 žen ve věku 19– 75 let (průměrně 49,9 roku), u kterých byl port systém afunkční nebo dysfunkční. Sto pacientů bylo léčeno pro solidní tumor, 49 pro hematologickou malignitu a 16 pa­cientů pro nemaligní onemocnění (cystická fibróza, asthma bronchiale, hypoparathyreóza). Nízkodávková trombolýza byla provedena za sterilních podmínek s použitím zmraženého roztoku rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu (Actilyse, Boehringer Ingelheim, Německo). Balení 20 mg alteplázy bylo sterilně standardně naředěno a roztok byl rozdělen na čtyři stejné dávky po 5 ml nebo od května 2013 na pět dávek po 4 ml (4mg rtPA) a následně byl zmražen na – 20 °C. Při každé trombolýze byla použita pouze jedna dávka zmraženého rtPA. Výsledky: Průměrná dávka rtPA aplikovaná během trombolýzy byla 3,9 mg (1– 5 mg). Úspěšné zprůchodnění intravenózního portu bylo dosaženo v 89,1 % (172/ 193) případů. Ve 3,1 % případech (6/ 193) se vyskytly komplikace –  1× těžká alergická reakce, 1× slabost, 2× třesavka, 2× nauzea. Závěr: Nízkodávková trombolýza s použitím zmraženého roztoku alteplázy je bezpečnou a účin­nou metodou k obnovení funkčnosti centrálního žilního portu.

VIII/ 401. Onkofertilita v klinické praxi

Crha I., Huser M.

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

Účinná léčba nádorových onemocnění často způsobuje trvalou ztrátu reprodukčních schopností pacienta. Nový směr reprodukční medicíny souhrnně nazývaný onkofertilita nabízí onkologickým pacientům nejen možnost léčby, ale také účinnou prevenci trvalého poškození reprodukčních orgánů a funkcí. V posledních letech jsou vyvíjeny účinné postupy vedoucí k prevenci či snížení nežádoucích účinku léčby rakoviny. Tyto přináší významné zvýšení kvality života vyléčených onkologických pacientů. Poznání procesu reprodukčního stárnutí člověka pomáhá najít účinné metody této prevence. V příspěvku budou představeny metody reprodukční ochrany u mužů a žen zahrnující kryokonzervační postupy i možnosti využití léků k ochraně a obnově gametogeneze. Důraz bude kladen zejména na postupy reprodukční ochrany zavedené do běžné klinické praxe, zejména techniky kryokonzervace spermatu, embryí, oocytů, kryokonzervace ovariální tkáně a metody ochrany ovariální funkce aplikací analog gonadoliberinu. V prezentaci budou rovněž formulována praktická doporučení pro konzultace s pacientem v reprodukčním věku před onkologickou léčbou, která významně ohrožuje jeho fertilitu. Na základě praktických zkušeností budou navrženy indikace pro zařazení do programu reprodukční ochrany a doporučení ohledně výběru vhodné metody ochrany reprodukčních funkcí v závislosti na primární onkologické diagnóze.

VIII/ 410. Dopady onkologickej liečby na kardiovaskulárny systém, možnosti prevencie

Mladosievičová B.

Ústav patologickej fyziológie, LF UK v Bratislavě

Kardiotoxicita predstavuje jeden z najzávažnejších problémov u pacientov po prekonanom onkologickom ochorení. V súčasnosti je známych deväť kategórií kardiovaskulárnych (KV) komplikácií vyvolaných protinádorovou liečbou. Niektoré z nich sú potenciálne život ohrozujúce a prejavujú sa až po latentnej perióde s odstupom viac rokov po ukončení terapie nádorov. Preto je potrebné včas identifikovať rizikové faktory aterosklerotického procesu (hyperlipidémiu, hypertenziu, fajčenie, obezitu, diabetes mellitus) a poškodenie srdca v predstihu pred objavením sa klinickej toxicity, a to podľa typu a intenzity onkologickej liečby. Pri objasňovaní poškodenia srdca a ciev sa odporúča zohľadňovať aj interindividuálnu variabilitu vo vnímavosti na kardiotoxické účinky liečby. Viaceré nové štúdie preukázali úlohu genetických determinantov v modulácii senzitivity na kardiotoxicitu. Pohľad na neskoré KV následky a potrebu ich prevencie sa významne zmenil vďaka výsledkom prospektívnych klinických štúdií s viacročným sledovaním. Nedávno pribudli nové odporúčania mienkotvorných onkologických (aj kardiologických) spoločností týkajúce sa kardiotoxicity protinádorovej terapie. Narastajúci počet ukončených aj prebiehajúcich štúdií sa zaoberá primárnou a sekundárnou prevenciou kardiotoxicity. Výsledky viacerých štúdií s inhibítormi renín-angiotenzínového systému, betablokátormi a statínmi sú optimistické, avšak ich asimilácia do všeobecne akceptovaných odporúčaní si vyžaduje randomizované kontrolované štúdie s väčším počtom pacientov a tiež kontinuálnu spoluprácu onkológov, kardiológov, praktických lekárov a ďalších odborníkov.

VIII/ 411. Důležitost pohybu u pa­cientů v průběhu a po ukončení onkologické léčby –  kdy začít, jaké aktivity?

Kapounková K.¹, Hrnčiřiková I.², Malá A.¹, Dovrtělová L.¹, Svobodová Z.¹, Střeštíková R.¹, Pokorná A.¹

¹ Fakulta sportovních studií MU, Brno, ² MOÚ, Brno

V současné době jsou metody léčby onkologických onemocnění velmi účinné, ale jak metody, tak samotná léčba a celkové onemocnění způsobují výrazné fyziologické i psychologické důsledky, které se projevují sníženou kardiorespirační kapacitou plic, vyčerpáním, potlačením imunitních funkcí, změnou složení těla, sníženou kvalitou života. Pravidelná fyzická aktivita pacientů po onemocnění je v současnosti navrhována jako účinná nefarmakologická intervence vedoucí ke snížení výše zmíněných důsledků. Odbornými společnostmi je fyzická aktivita také předepisována jako základní intervenční nefarmakologický faktor hrající velkou roli v prevenci jak onkologických onemocnění, tak jinými neinfekčními chorobami, jako např. diabetes mellitus, hypertenze, obezita, a dalšími. Fáze fyzické inaktivity během léčby a po léčbě mohou vést ke zdravotním komplikacím vyústěným neschopností nebo omezení habituálních aktivit u pacientů. Vedou k tomu faktory jako snížené množství aktivní tělesné hmoty, úbytek kostní denzity, ovlivnění metabolizmu glukózy, snížení inzulinové senzitivity, trávicích funkcí, imunitních funkcí, zvýšení rizika kardiovaskulárních funkcí. Správně zvolené fyzické zatížení a nastavená zátěž splňující požadavky ošetřujících lékařů mohou zlepšit všechny negativní důsledky nemoci. V současné době jsou prováděny výzkumy a metaanalýzy dosavadních poznatků pro to, aby byly vytvořeny optimální guidelines pro snadnější možnost zařazení pa­cienta do programu. Také jsou vytvářeny edukační materiály pro pacienty. Jako vhodné pohybové aktivity se jeví kombinace lehké aerobní zátěže v kombinaci se silovým tréninkem. Míra zatížení v silovém tréninku se postupně zvyšuje dle možností pacienta. Frekvence zatížení 2– 3× týdně po dobu 60 min celkového času, a to po dobu 12 měsíců.

VIII/ 413. Neuropatie jako následek protinádorové léčby –  možnosti prevence a léčby

Vlčková E., Raputová J., Rajdová A., Bednařík J.

Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Polyneuropatie indukovaná chemoterapií (chemotherapy induced polyneuropathy –  CIPN) patří k častým nežádoucím účinkům protinádorové léčby. Klinicky se projevuje především senzitivními symptomy, a to pozitivními (mravenčením, brněním, neuropatickou bolestí) i negativními (necitlivost, poruchy stability při chůzi). Méně časté jsou potíže motorické (parézy). Mezi neurotoxická cytostatika patří zejména platinové deriváty, taxany či vinca-alkaloidy. Poškození nervů mohou způsobit také biologika: inhibitory proteazomového komplexu a thalidomid. Většina CIPN je alespoň částečně reverzibilních, některé léky (např. thalidomid) však mohou nervová vlákna poškodit nenávratně. Klíčovým preventivním opatřením rozvoje CIPN je správná indikace neurotoxické chemoterapie a zohlednění známých rizikových faktorů. U pacientů s prokazatelně vyšším rizikem rozvoje tohoto postižení (tedy u jedinců s preexistující polyneuropatií či jejími rizikovými faktory a také u starších pacientů) je potřeba indikaci podání neurotoxických preparátů pečlivě zvážit. Pacienty je během terapie vhodné pečlivě monitorovat a při výskytu relevantních klinických symptomů zvážit redukci dávkování či záměnu aplikovaného léčiva. Publikována byla také řada studií zaměřených na možnosti farmakologické prevence CIPN. V této indikaci byla s variabilním efektem testována řada preparátů, studie však vykazují mnoho metodických nedostatků a často nejednoznačné výsledky a průkaz efektu žádného z testovaných preparátů není natolik silný, aby byl reflektován v rámci aktuálních doporučení v souvislosti s aplikací protinádorové léčby. Léčba CIPN (podobně jako jiných polyneuropatií) je zaměřena především na snížení intenzity neuropatické bolesti a dalších pozitivních senzitivních symptomů. V terapii těchto obtíží lze očekávat efekt preparátů obecně doporučovaných pro léčbu neuropatické bolesti v souladu s aktuálním klinickým standardem. Studií prokazujících účinnost těchto léků u CIPN je však poměrně málo a jejich nálezy nebyly u pacientů s CIPN dosud potvrzeny velkými kontrolovanými randomizovanými studiemi. Publikované studie prokazují v různé míře efekt antiepileptik (gabapentin –  s nejednoznačnými výsledky, pregabalin, oxkarbazepin) a antidepresiv (amitriptylin, venlafaxin, duloxetin). Využít lze také opioidy, nejlépe oxycontin. Poruchy stability při chůzi, neobratnost rukou a parézy lze částečně ovlivnit rehabilitací. Naopak v klinické neurologické praxi častá suplementace vitaminů skupiny B nemá (s výjimkou pa­cientů s prokázaným deficitem) racionální opodstatnění ani oporu v aktuálních klinických doporučeních.

VIII/ 487. Těžká kolitida jako komplikace onkologické léčby

Jelínek P., Vyskočil J., Rusín Š., Sirotek L., Frgalová J.

Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ, Brno

Etiologie: Chemoterapie, radioterapie, v kombinaci se sníženou kondicí a obranyschopností pacienta. V zahraniční literatuře: chemotherapy-induced diarrhea (CID). Incidence: 50– 80 %. Patofyziologie: závažnější je pozdní typ průjmu. Nastupuje po 24 hod od aplikace cytostatika. Irinotecan je přeměněn jaterní a periferní karboxylesterázou na svůj aktivní metabolit 7-etyl-10-hydroxycamptotecin (SN38), který je částečně glukuronidován jaterní uridindifosfát glukuronozyltransferázou 1A1 na SN38-glukuronid (SN38G). Oba se nacházejí ve střevním lumen a jsou odpovědné za CID. Co se týče postižení fluoropyrimidiny či inhibitory tyrozinkináz, jde podle aktuálních výzkumů o blokádu mitotického cyklu se snížením podílu vilózních enterocytů a povrchu resorpční oblasti. Radioterapie poškozuje enterocyty i v malých dávkách. Klinický obraz od několika řídkých stolic denně až po obraz těžké kolitidy, 20 vodnatými stolicemi. Dehydratace, iontová dysbalance a hypovolemický šok. Tento stav může být komplikován rozvojem reaktivní paralýzy GIT až toxického megakolon. Terapie symptomatická a kauzální. Symptomatické zahrnují standardní postupy řešící depleci tekutin, iontovou dysbalanci a nutriční podporu. Kauzální řeší postižení střevní sliznice s cílem její reparace. Aktuálně stojí v doporučení pouze loperamid a octreotid. Loperamid je opioid, který snížuje střevní motilitu ovlivněním hladké svaloviny. Jeho aplikace smysl v úvodní fázi a max. 48 hod. Při delší aplikaci hrozí riziko rozvoje střevní paralýzy. Octreotid je syntetický analog somatostatinu, snižuje sekreci hormonů, redukuje sekreci a snižuje absorpci tekutin. Odlišná léčba je potom u ipilimumabem navozené kolitidy, kde se v terapii uplatňují kortikosteroidy. V případě rozvoje sepse –  zahájení antibiotické terapie a vyšetření na přítomnost klostridiového toxinu. Léčebný protokol MOÚ: Od prvního dne parenterální výživa vč. glutaminu v dávce 200 g/ 24 hod. Glutamin je utilizován v enterocytech, čímž podporuje jejich obnovu. Rehydratace s ohledem na ztráty a kardiální rezervu pacienta. Octreotid aplikujeme buď jako bolus s.c./ i.v. 3× denně v dávce 100– 150 mg nebo u těžších stavů kontinuálně i.v. v dávce 25– 50 mg/ hod. V případě imunopatologické etiologie vzniku kolitidy potom volíme prednison v dávce 1 mg/ kg den, s následným postupným snižování dávky dle efektu a závažnosti. Vzhledem k tomu, že většina pacientů s kolitidou současně splňuje kritéria neutropenické sepse, je nezbytnou součástí antibiotická terapie.