XXI. Nádory plic, průdušek a pleury

XXI/40. Zobrazovací metody v diagnostice karcinomu plic

Křikavová L.

Klinika radiologie a zobrazovacích metod LF MU a FN Brno

Význam prostého snímku hrudníku tkví ve vyslovení podezření na nádorové onemocnění, ať už při klinickém podezření nebo náhodně zjištěné. Zhotovuje se zadopřední skiagram a k upřesnění lokalizace procesu a přehlédnutí oblastí skrytých, např. za bránicí či srdcem, i snímek bočný. Hlavní metodou diagnostiky a stagingu karcinomu plic je výpočetní tomografie (CT), vyšetření s intravenózní aplikací kontrastní látky, provedené v celém rozsahu hrudníku a jater. Umožní zhodnotit lokalizaci a velikost procesu, šíření do okolních struktur jako pleura, hrudní stěna, bronchiální strom, cévy mediastina, jícen, srdce či bránice. Zobrazí se rovněž další ložiska ve stejném či jiném ipsilaterálním laloku či druhé plíci, atelektáza a pleurální výpotek. CT dále posoudí postižení regionálních mízních uzlin, tyto jsou hodnoceny jako pozitivní při velikosti nad 10 mm v kratší ose. Ke zpřesnění diagnostiky uzlinových metastáz se v současnosti často doplňují hybridní zobrazovací metody jako PET/ CT či PET/ MRI, užitečné rovněž k hodnocení recidivy onemocnění. Současné zobrazení podbráničních prostor při stagingovém CT hrudníku detekuje případné vzdálené metastázy v játrech, nadledvinách, či dalších orgánech, dále pátráme po metastatickém osteolytickém postižení přehledného skeletu. S pomocí CT lze zejména u periferně uložených, bronchoskopicky nedosažitelných nádorů, stanovit histologickou dia­gnózu pomocí CT navigované transparietální biopsie. MRI může být nápomocná v přesnějším určení lokálního stagingu díky vyššímu měkkotkáňovému kontrastu, posoudí např. prorůstání do krčních či hrudních nervů u Pancoastova tumoru nebo invazi do páteřního kanálu. Součástí stagingu je rovněž MRI vyšetření mozku k vyloučení metastatické diseminace.

XXI/ 41. PET/ CT v dia­gnostice karcinomu plic

Řehák Z.

Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno

U většiny nemocných s karcinomem plic se dnes využívá hybridní PET/ CT vyšetření. Pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) lze velmi citlivě detekovat metabolické změny, CT naopak nabízí anatomickou lokalizaci. PET/ CT vyšetření se nejčastěji provádí s 18F-fluorodeoxyglukózou (FDG). Recentní literární zdroje uvádějí, že PET/ CT vyšetření má význam zejména u pacientů se solitárním plicním uzlem, který až na výjimky (velikost pod 1 cm, non-solidní uzel) lze při negativním výsledku PET/ CT považovat za benigní. Kurativní léčbu je vhodné zvažovat po vyloučení okultních vzdálených metastáz PET/ CT vyšetřením. Úskalím diagnostiky je pak bronchoalveolární karcinom (někdy se projevující jako non-solidní plicní uzel), který v některých případech vykazuje velmi nízkou akumulaci FDG. Posouzení stavu mediastinálních uzlin jen PET/ CT vyšetřením je problematické, negativní PET/ CT nevylučuje metastázy v mediastinálních uzlinách, navíc pozitivní mediastinální uzliny mohou provázet i zánětlivá onemocnění (TBC, sarkoidózu). Vyšetření s radiofarmakem FDG je rutinní, ale ojediněle se lze (i v ČR) setkat s vyšetřením PET/ CT pomocí 18F-fluorothymidinu (FLT), zejména pro hodnocení léčebných odpovědí, ale v případě posouzení stavu mediastinálních uzlin se toto vyšetření nezdá být přínosné. Nevýhodami PET/ CT jsou poměrně vysoké náklady, ne vždy dobrá dostupnost a nezanedbatelná radiační zátěž.

XXI/ 43. Úloha chirurgie v diagnostice karcinomu plic

Peštál A.

I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Chirurgické diagnostické metody využíváme předně ke stanovení T a N parametru karcinomu plic. Chirurgii lze využít i k detekci parametru M. Indikované jsou bioptické odběry z plicních tumorů a stanovení histologické diagnózy nádoru tímto přístupem. Chirurgickou biopsii tumorů indikujeme zejména při nemožnosti determinace plicního nádoru pomocí jiné metody, např. transbronchiální či transparietální biospií. Prioritní je provedení biopsie cestou videotorakoskopie (VATS), indikované jsou ale i biopsie z torakotomie. V případě plicních tumorů uložených v těsném sousedství předního horního mediastina lze využít i Chamberlainův parasternální přístup. Ke stanovení N parametru je využívána zejména mediastinoskopie, dnes s využitím přenosu obrazu na monitor, videomediastinoskopie (VMS). Pomocí mediastinoskopie, metody popsané již v roce 1959 Carlensem, jsou bioptovány lymfatické uzliny mediastina stanic 2, 4 a 7 (dle mapy lymfatických uzlin mediastina). V případě nepříliš častého požadavku na diagnostickou biopsii uzlin skupiny 5 a 6 lze využít i tuto metodu, tzv. rozšířenou VMS dle Ginsberga. Metodou volby je v těchto případech ale vyšetření výše uvedených uzlin přístupem VATS. N2 či N3 lymfatické uzliny s pozitivitou PET vyšetření či na CT vyšetření s diametrem větším než 10 mm v krátké a 16 mm v dlouhé ose by v rámci stagingu karcinomu plic měly být histologicky vyšetřeny vždy. Vyšetřením pleurální dutiny pomocí zavedené kamery se studeným světlem –  VATS jsme schopni posoudit případnou resekabilitu nádoru, předně při nejednoznačném nálezu v rámci diagnostiky pomocí zobrazovacích metod, prioritně CT. Tato metoda se využívá k ověření vztahu tumoru k okolním strukturám –  perikard, velké cévy, bránice i k vyšetření případného postižení nástěnné pleury. Mezi platné diagnostické metody lze zařadit i tzv. probatorní torakotomii, předně za situace, kdy VMS ani VTS, či jiné diagnostické metody, nepřináší kýžený diagnostický efekt. Indikace k provedení chirurgické vyšetřovací metody by měla být stanovena na podkladě usnesení multioborové komise. Ve sdělení je prezentována CT dokumentace k objasnění korektních indikací jednotlivých chirurgických vyšetřovacích metod.

XXI/ 44. Postavení patologie a molekulární genetiky v diagnostice karcinomu plic

Ryška A.

Fingerlandův ústav patologie, LF UK a FN Hradec Králové

Molekulární diagnostika u nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) prochází celosvětově bouřlivým vývojem. Pro kvalifikované rozhodování o volbě optimální onkologické léčby je na patologa kladeno stále více požadavků, přičemž zpřesňování klasifikace nádorů rozhodně není záležitostí akademickou. Správné zařazení nádoru je předpokladem pro identifikaci pacientů vhodných pro další molekulární testování tzv. prediktivních markerů. Prvním z nich byly aktivační mutace EGFR, vyskytující se v exonech 18– 21. Jejich četnost se liší dle etnického složení populace, v asijských zemích dosahuje až 60 %, v ČR činí 12,2 % všech adenokarcinomů. Testování musí detekovat nejen mutace aktivační, ale rovněž rezistentní, zejména T790M, která vzniká zpravidla v rámci progrese onemocnění po předchozí léčbě TKI. Detekce T790M má zásadní význam, protože je nově k dispozici TKI třetí generace (osimertinib), ke kterému jsou buňky s touto mutací vysoce senzitivní. Výsledek molekulárně-genetického vyšetření musí být vždy interpretován v kontextu morfologie nádoru a doplněn komentářem o charakteru a významu nalezených mutací. Zásadní je úzká součinnost patologa a molekulárního biologa. Vyšetření volné DNA (ctDNA) v krevní plazmě („tekutá biopsie“) dokáže s vysokou specificitou identifikovat mutace EGFR, její senzitivita je ale neuspokojivá (65– 75 %). Test ctDNA proto nemůže nahradit testování mutací ve tkáni. V případě primární diagnostiky lze ctDNA využít, když není dostupná DNA z nádoru. U nemocných s progresí na TKI lze testovat ctDNA ještě před vyšetřením z nádorové tkáně, negativní výsledek však EGFR mutaci v nádoru nevyloučí. Druhým testovaným markerem je přestavba genu ALK. ALK+ nádory jsou vzácné, cca 2– 8 % adenokarcinomů. Do nedávné doby bylo za „zlatý standard“ detekce ALK přestavby považováno vyšetření FISH, které je však nákladné a časově náročné. Alternativou je imunohistochemie, která prokázala dostatečnou senzitivitu i specificitu a je dnes považována za metodu první volby. Detekce EGFR i ALK se provádí automaticky, bez nutnosti výslovné žádosti ošetřujícího lékaře u všech případů adenokarcinomu, NSCLC spíše adenokarcinomu, adenoskvamózního karcinomu a NSCLC NOS. Za výběr materiálu je vždy zodpovědný výhradně patolog úzce spolupracující s molekulárním biologem. Úplnou novinkou je detekce PD-L1 predikující profit z léčby check-point inhibitory. Ta se principiálně neliší od jiných imunohistochemických vyšetření, naráží ale na několik metodických úskalí, zejména heterogenitu exprese a obtížnost kvantifikace pozitivních buněk. PD-L1 se vyšetřuje ve stávajících referenčních laboratořích u všech histologických typů NSCLC na vyžádání klinika.

XXI/ 45. Charakteristiky pacientů s NSCLC a aktivačními mutacemi EGFR léčených inhibitory tyrozinkinázy po stanovení diagnózy –  reálná data z České republiky

Skřičková J.¹, Chloupková R.², Bortlíček Z.², Hejduk K.², Brabec P.², Dušek L.², Pešek M.³, Kolek V.⁴, Grygárková I.⁴, Koubková L.⁵, Černovská M.⁶, Tomíšková M.¹, Roubec J.⁷, Havel L.⁶, Salajka F.⁸, Hrnčiarik M.⁸, Zemanová M.⁹, Šatánková M.¹, Benejová A.¹, Sixtová D.¹⁰, Merel M.⁵, Krejčí J.¹¹, Opálka P.¹¹, Čoupková H.¹²

¹ Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, ² Institut bio­statistiky a analýz, LF MU, Brno, ³ Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň, ⁴ Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc, ⁵ Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, ⁶ Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, ⁷ Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF OU a FN Ostrava, ⁸ Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové, ⁹ Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ¹⁰ I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN v Praze, ¹¹ Klinika pneumologie a hrudní chirurgie 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, ¹² Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Východiska: Od roku 2013 jsou v ČR pro nemocné s NSCLC a s aktivačními mutacemi genu EGFR dostupné tři inhibitory tyrozinkinázy (TKI) –  afatinib, erlotinib, gefitinib. Cílem naší práce bylo porovnat charakteristiky nemocných léčených jednotlivými preparáty ihned po stanovení diagnózy. Pacienti a metody: Jako zdroj dat byl použit registr TULUNG, který obsahuje údaje o všech nemocných s NSCLC léčených TKI v ČR. Od října 2013 do října 2016 byla po stanovení diagnózy zahájena léčba TKI u 232 nemocných s NSCLC, gefitinibem u 115, afatinibem u 77 a erlotinibem u 40 pacientů. Statistická významnost mezi třemi podskupinami byla hodnocena pomocí Fisherova exaktního testu nebo Kruskal-Wallisovýn testem pro spojité proměnné. OS a PFS byly odhadnuty pomocí Kaplan-Meierovy metody a ke všem bodovým odhadům zahrnují 95% CI. Všechny statistické testy byly prováděny na hladině významnosti α = 0,05.Výsledky: Mezi skupinami pacientů léčených třemi různými TKI nebyl statisticky významný rozdíl v pohlaví (p = 0,729), ve věku (p = 0,190), nebyl statisticky významný rozdíl v kuřáckém návyku (p = 0,613), v zastoupení jednotlivých aktivačních mutací EGFR (p = 0,436). Nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v zastoupení adenokarcinomů (p = 0,089). Statisticky významný rozdíl byl zjištěn pouze ve stavu výkonnosti (PS). Nemocní léčení afatinibem měli statisticky významně nižší PS (< 0,001). Nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v kontrole onemocnění (CR + OR + SD) (p = 0,479) a v odpovědi na léčbu (CR + PR) (p = 0,052). Závěr: Ze všech tří inhibitorů TKI je v ČR afatinib podáván nemocným se statisticky významně nižším PS než erlotinib a gefitinib. Mezi ostatními charakteristikami (pohlaví, věk, kuřácký návyk, typ aktivačních mutací, zastoupení adenokarcinomů) statisticky významný rozdíl zaznamenán nebyl. Nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v kontrole onemocnění a v odpovědi na léčbu.

XXI/ 46. Přežití nemocných NSCLC léčených nivolumabem v rámci programu časného přístupu

Pešek M., Krákorová G., Důrová J., Svatoň M.

Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň

Úvod: Imunoterapie nemalobuněčných karcinomů plic s využitím monoklonální protilátky proti PD-1 receptoru –  preparátem nivolumab, nabízí další možnost zlepšení kontroly pokročilých skvamozních a neskvamozních karcinomů plic, i k prodloužení jejich života. Materiál a metodika: V rámci programů časného přístupu k léčbě pokročilých skvamozních a neskvamozních karcinomů plic sledujeme toleranci a bezpečnost léčby nivolumabem. Výsledky: V souboru nemocných s karcinomy skvamozními zemřeli dva nemocní dříve, než bylo možné léčbu zahájit, jeden nemocný odmítl léčbu. Léčeno bylo v této podskupině 19 nemocných, 15 mužů a 4 ženy. Věkový průměr 67 let, rozmezí 46– 79 let. Ve 2. linii bylo léčeno nivolumabem 9 nemocných, ve 3. linii 5 a ve 4. linii taktéž 5 pacientů. Léčba byla ukončena u 14 nemocných, 11 zemřelo, 5 pokračuje v léčbě. Střední doba přežití je 11 měsíců. Devět nemocných se skvamozními karcinomy plic žilo 1 rok či déle od zahájení léčby nivolumabem. Je to 5/ 9 nemocných léčených imunoterapií ve 2. linii, 3/ 5 léčených ve 3. linii a 2/ 5 léčených v 4. linii. Déle než 18 měsíců aktuálně žijí 3 nemocní, 2 muži a 1 žena, léčení ve 2., 3. a 4. linii. V souboru nemocných s karcinomy neskvamozními 2 nemocní zemřeli před zahájením léčby, u 1 nemocné nemohla být léčba zahájena z důvodu celkového zhoršení stavu. Léčeno je 17 nemocných, 10 žen a 7 mužů. Průměrný věk 65 let, věkové rozmezí 44– 74 let. Ve 2. linii léčeni nivolumabem 2 nemocní, ve 3. linii 6 a ve 4. a vyšších 9 nemocných. Léčba nivolumabem byla ukončena u 15 nemocných, 2 v léčbě pokračují. Déle než 10 měsíců žije 6/ 17 pacientů, 1/ 2 nemocných léčených ve 2. linii, 3/ 6 nemocných léčených ve 3. linii a 2/ 9 léčených v linii 4. a 5. Zatím nejdéle zde žijí 2 nemocné léčené ve 4. a v 5. linii, každá 14 měsíců od zahájení léčby. Nežádoucí účinky: Zhoršení celkového stavu při regresi nálezu, stařecká revmatoidní artritida při regresi, poruchy vizu a polykání, dysfunkce ledvin, pneumonitis, lichen ruber, podbrániční lymfadenopatie, kultivační průkaz mycobacterium avium. Závěr: Pacienti léčení v rámci programu EAP byli obecně více předléčeni než pacienti v registračních studiích (umožněna léčba i ve 3– 4. linii), navíc byl umožněn i vstup pacientům s PS 2 (ve studiích jen PS 0, 1). Léčba nivolumabem je bezpečná a dobře tolerovaná, prokazatelně přináší benefit u některých nemocných nejen ve 2., ale i v dalších liniích onkologické léčby. Při řešení nežádoucích účinků protinádorové imunoterapie je nutná jak spolupráce pacientů, tak i zázemí vysoce specializovaných odborných pracovišť.

XXI/ 140. Únava stupně 3/ 4 vedoucí k ukončení léčby nivolumabem, asociovaná u dvou NSCLC pacientů s dlouhotrvající parciální odpovědí i bez následné anti-PD-1 terapie

Jakubíková L.¹, Skřičková J.¹, Šťastný M.², Tomíšková M.¹, Špeldová J.¹

¹ Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, ² Bristol-Myers Squib spol. s r.o., Praha

Východiska: Nežádoucí účinky související s anti-PD-1 terapií nivolumabem jsou obvykle imunitně mediované a mezi nejčastější (ale obvykle méně závažné) patří výskyt únavy. Únava je dobře známý klinický problém jak u pacientů s nádory, tak u pa­cientů s autoimunitními chorobami. Výskyt únavy u pacientů léčených nivolumabem je nízký, ve studiích se pohybuje od 1 do 11 %. Zde popisujeme zajímavé případy dvou pacientů trpících po prvních dávkách nivolumabu velmi silnou únavou, která vedla k ukončení léčby, přičemž u obou pacientů byla při následném hodnocení odpovědi pozorována výrazná, dlouhotrvající parciální odpověď. Popis případu: První pacientka (69 let) s adenokarcinomem dolního laloku pravé plíce (T4 N3 M1a) byla léčena do 2/ 2016 cisplatinou + pemetrexedem s progresí choroby. V dubnu 2016 byla zahájena léčba nivolumabem, která byla po 2. dávce doprovázena výraznou svalovou slabostí (stupeň 3), bolestí břicha, bolestí svalů. Pacientka odmítla další léčbu a byly jí podány přechodně kortikosteroidy. Při CT přešetření po 8 týdnech byla zjištěna výrazná regrese nálezu (obr. 1). Nemocná je nadále v dobrém stavu se zcela odeznělými vedlejšími účinky a nádorové onemocnění je nadále v parciální regresi. Druhý pacient (muž 74 let) s adenokarcinomem dolního laloku vlevo byl léčen cisplatinou + pemetrexedem (4 cykly leden– březen 2016) s následnou progresí. Od 4/ 2016 zahájena terapie nivolumabem, po 3. dávce zaznamenána výrazná slabost (stupeň 3), svalové bolesti (stupeň 3) a pacient žádá ukončení léčby. Při následném hodnocení odpovědi (po 2 měsících) je překvapivě zjištěna parciální odpověď (obr. 2, 3) a tato odpověď k dnešnímu dni trvá 11 měsíců s dobrou kvalitou života bez jakékoli další terapie. U obou pacientů byly provedeny testy na případný výskyt hypotyreózy (TSH, T4 hormony v normě) či hypofyzitidy (kortizol), ale tyto endokrinopatie a s nimi související únava byly vyloučeny. Závěr: U řady imunoterapeutických přístupů v léčbě melanomu (ipilimumab, anti-PD-1 terapie) byla pozorována určitá asociace mezi výskytem imunitně mediovaných nežádoucích účinků (vitiligo, ir-AE stupně 3/ 4) a odpovědí na léčbu či dokonce přežitím bez progrese či přežitím. Podobná souvislost zatím nebyla reportována u pacientů s NSCLC. V tomto příspěvku budeme demonstrovat dva pa­cienty s výraznou únavou, kvůli které byla léčba ukončena, s následnou dlouhotrvající odpovědí. Přednáška by měla sumarizovat naše znalosti o výskytu únavy u pacientů léčených anti-PD-1, managementu tohoto nežádoucího účinku a případná literární data, která by vysvětlovala únavu a s ní související aktivaci imunitního systému.

XXI/ 176. Vývoj léčby rakoviny plic

Skřičková J.

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno

Karcinom plic patří k nejčastěji se vyskytujícím karcinomům na světě. U 85 % karcinomů se jedná o nemalobuněčný karcinom (non-small cell lung cancer –  NSCLC) a u 15 % o malobuněčný karcinom (small lung cell cancer –  SCLC). V ČR u léčených pacientů s nádorem plic je hodnota 5letého relativního přežití na úrovni 11,1 %. Zlepšení přežití pacientů s karcinomem plic bylo dosaženo s příchodem nových léčebných možností především u neresekovatelného a metastatického stadia. Pokročilý a metastazující NSCLC byl považován až do roku 1980 za neléčitelný. Výsledky studií po roce 1980 prokázaly, že i pokročilé formy NSCLC reagují na léčbu chemoterapií, u některých stadií společně s radioterapií. V 90. letech 20. století byla do léčby zařazena tzv. cytostatika III. generace (paklitaxel, docetaxel, vinorelbin, gemcitabin). V současné době se léčebné kombinace platinových derivátů s výše uvedenými cytostatiky používají především v léčbě skvamózních karcinomů. Dnes je při rozhodování o léčbě nutná informace o tom, zda nádor nese určité morfologické a/ nebo molekulárně genetické znaky. Na základě morfologické diagnózy je od roku 2010 v 1. linii léčby adenokarcinomu a velkobuněčného karcinomu indikováno podání antifolátu pemetrexedu v kombinaci s cisplatinou. Na konci druhého tisíciletí se v terapii NSCLC začaly uplatňovat preparáty biologické léčby, která zasahuje selektivně do nitrobuněčných pochodů v nádorové buňce. V léčbě pokročilého NSCLC jsou již po stanovení diagnózy v současnosti využívány inhibitory tyrozinkinázy receptoru epidermálního růstového faktoru –  erlotinib, gefitinib, afatinib a objevují se další molekuly. Léčba inhibitory tyrozinkinázy po stanovení diagnózy je indikována u nemocných s průkazem aktivačních mutací genu EGFR. Tato léčba NSCLC prodlužuje u metastatických stadií přežití z měsíců na roky. Dalším preparátem biologické léčby je crizotinib. Je to selektivní inhibitor anaplastické lymfom kinázy a jejích onkogenních variant. V ČR je indikován u nemocných ALK pozitivních po selhání nejméně jedné linie léčby. U SCLC je poznávání řídicích mutací zatím omezené. U SCLC je za standardní chemoterapeutický režim stále považována kombinace etoposidu a cisplatiny nebo etoposidu a karboplatiny. Nedílnou součástí léčby NSCLC i SCLC je radioterapie. Novým přístupem k léčbě nádorového onemocnění je imunoterapie. Tato léčba není zaměřena na nádor samotný, ale na imunitní systém. Cílem léčby je podpořit imunitní systém tak, aby mohl odstranit nádorové buňky. Uplatňuje se zatím především u NSCLC.

XXI/ 311. Detection of HPV infection in non-small cell lung carcinoma – a retrospective study

Jaworek H., Potočková J., Slavkovský R., Koudeláková V., Drábek J., Trojanec R., Hajdúch M.

Institute of Molecular and Translational Medicine, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University Olomouc

High-risk human papillomavirus (hrHPV) is known to be a cancer-causing agent in the genital and head and neck regions. Many studies have detected hrHPV DNA in non-small cell lung carcinoma (NSCLC). However, hrHPV-etiologic correlation in NSCLC remains unclear. This study was designed to determine the presence of HPV 16, 18, 31 and 56 DNA in 80 NSCLC samples. Quantitative multiplex real-time polymerase chain reaction (PCR) was used for E2 and E6 HPV genes detection. Despite the high sensitivity of this assay, able to detect four copies of HPV genome/ reaction, no sample was found HPV positive. Our findings did not confirm any ethiologic correlation between HPV 16, 18, 31 and 56 and primary NSCLC in the Czech population.

XXI/ 465. Genetické alterace u nemalobuněčného karcinomu plic –  cíl protinádorové léčby a dosavadní zkušenosti s detekcí

Bílek O.¹, Rathouzská Š.², Mrkvicová M.^3,4, Benej M.⁵, Horký O.², Fabian P.², Zdražilová Dubská L.^3,4

¹ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ² Oddělení onkologické patologie, MOÚ, Brno, ³ Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno, ⁴ RECAMO, MOÚ, Brno, ⁵ I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Východiska: Analytické možnosti v posledním desetiletí přinesly zásadní informace o biologii a patofyziologii nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC), které svědčí o tom, že molekulární podstata této diagnózy je heterogenní a na základě přítomnosti kauzálních onkogenních mutací/ aberací se rozpadá do několika molekulárně definovaných podjednotek. V závislosti na přítomnosti aktivační mutace v genu, kódující transmembránový receptor EGFR nebo přestavby ALK, je volena cílená léčba tyrozinkinázovým inhibitorem (TKI). Metody a výsledky: Četnost aktivačních mutací EGFR je u adenokarcinomu je udávána v rozmezí 10– 15 %. Delece v exonu 19 a bodové mutace v exonu 21 (L858R) představují cca 90 % všech mutací. V Masarykově onkologické ústavu (MOÚ) bylo za posledních 5 let vyšetřeno 466 pacientů s NSCLC. Aktivační mutace byla prokázána u 64, tj. 14,3 %. Selhání 1. linie léčby EGFR-TKI je často zapříčiněno vznikem aktivační mutace T790M, jejíž detekce se provádí z rebiopsie nebo z tzv. tekuté biopsie (liquid biopsy), což je vyšetření extrabuněčné nádorové DNA. V MOÚ bylo doposud provedeno vyšetření mutací EGFR ze tří vzorků tekuté biopsie a v jednom případě byla zachycena mutace T790M. Přetavba genu ALK je u adenokarcinomu plic popisována ve 3– 7 % případů. Nejčastějším výsledkem je fúzní gen EML4-ALK. V MOÚ bylo v posledních 3 letech vyšetřeno 207 pacientů. Přestavba ALK byla diagnostikována ve třech případech, tj. 1,5 %. Závěr: Výzkum vlivu jednotlivých genetických aberací na patofyziologii NSCLC otevírá cestu novým léčebným cílům. Detekce mutace EGFR a genové přestavby genu ALK je součástí standardní diagnostiky NSCLC.

XXI/ 480. Úskalí resekce adenoidně cystického karcinomu trachey a velkých bronchů

Szkorupa M.¹, Salzman R.², Chudáček J.¹, Hanuliak J.¹, Neoral Č.¹, Kolek V.³

¹ I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, ² Otolaryngologická klinika LF UP a FN Olomouc, ³ Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc

Adenoidně cystický karcinom (ACC) je lokálně invazivní karcinom, který patří mezi nejčastější maligní nádory velkých dýchacích cest, kde vzniká v submukóze séromucinózních žláz. Vyskytuje se nicméně velmi vzácně. Klinická symptomatologie vychází obvykle z obstrukce, jeho růst však bývá pomalý. ACC se řadí mezi low-grade malignity, ale dosti často recidivuje. Histologicky se ACC dělí na tři subtypy, které se liší svou biologickou aktivitou. Charakteristický bývá lokální infiltrativní růst s cévní, lymfatickou i perineurální propagací a může i po letech metastazovat do uzlin, plic, kostí, jater či CNS. Právě submukózní šíření nádoru znamená z klinického hlediska diagnostický problém stanovení rozsahu nádorové infiltrace a hloubky invaze a sekundárně tedy i obtížnou předoperační rozvahu chirurga o rozsahu resekce. V současnosti není k dispozici vyšetřovací metoda, která by mohla tyto parametry zpřesnit. Přitom právě chirurgická resekce je jedinou kurativní metodou léčby ACC. U velkých dýchacích cest ji představuje snaha o segmentální resekci nezřídka s nutností rozsáhlejší plicní resekce. Až v 50 % případů se však jedná o nekompletní resekci (R1– R2). V těchto případech bývá indikována adjuvantní radioterapie, na kterou je ACC dobře citlivý, na rozdíl od chemoterapie, která je doporučována u pokročilých a metastatických onemocnění. Autoři představují dva případy ACC. Jednalo se o dvě ženy. V prvním případě se jednalo o postižení laryngotracheálního přechodu s nutností provedení rozšířené laryngotracheální resekce. V druhém případě se jednalo o postižení levého hlavního bronchu se submukózním šířením na tracheu i lobární průdušky, kdy byla provedena sleeve levostranná pneumonektomie s nutností anastomózy pravého hlavního bronchu na tracheu v mikroskopicky pozitivní resekční linii. Pacientka prodělala adjuvantní radioterapii. Kompletní resekce je u ACC hlavním prognostickým faktorem, nicméně i nekompletní resekce s adjuvantní radioterapií mají poměrně dobré výsledky dlouhodobého přežívání. Dlouhodobé sledování má z hlediska včasného záchytu relapsu nádoru zásadní význam.