XIV. Nádory prsu

XIV/ 99. Intramammární uzlina u karcinomu prsu z pohledu chirurga

Fait V.^1,2, Krsička P.¹, Zapletal O.¹, Silák J.¹, Chrenko V.¹, Fabian P.³

¹ Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno, ² Klinika operační onkologie, MOÚ, Brno, ³ Oddělení onkologické patologie, MOÚ, Brno

Existence intramammárních uzlin je většinou víceméně opomíjeným faktem jak v praxi, tak i v literatuře. Do popředí zájmu chirurga se obvykle dostane ve zcela specifických situacích, kdy je předoperačně nalezena postižená intramammární uzlina, nebo v případech, kdy se intramammární uzlina zobrazuje při vyhledávání sentinelové uzliny. Zde je chirurg postaven před otázku, zda si může dovolit tuto uzlinu ignorovat nebo zda ji odstraňovat, což pochopitelně znamená kosmeticky méně příznivý výsledek. Náhodné nahloučení podobných případů nás přimělo se na tuto problematiku blíže zaměřit. Paradoxně zajímavou odpověď i otázku dává nahlédnutí do TNM klasifikace, kde jsou intramammární uzliny přiřazeny do první etáže axily a postižení je hodnoceno jako postižení axily. Z toho pak vyplývá otázka, zde postižení intramammárních uzlin je indikací k disekci axily. K bližšímu pohledu jsme využili retrospektivní vyhledání v bioptických nálezech v období 2001– 2017, kde jsem nalezli celkem 114 pacientek operovaných pro karcinom prsu, u nichž byly popsány intramammární uzliny. Z dokumentace pacientek byly vybrány podrobnější charakteristiky. Vzhledem k tomu, že existence intramammární uzliny je v podstatě anatomická varieta, nebylo možno nalézt souvislost s charakteristikami tumoru. Zajímavé je však zhodnocení pozitivních nálezů. Ze 114 pacientek se objevil pozitivní nález v jakékoli uzlině v 66 případech (58 %). Z toho byl v 22 případech (33 %) nález pouze v intramammární uzlině, v 37 případech (56 %) byly postiženy jak uzliny intramammární, tak axilární, a pouze v sedmi případech (11 %) bylo postižení izolováno na axilární uzliny. Naše výsledky ve shodě s literárními údaji ukazují, že bez ohledu na způsob operace jsou intramam­mární uzliny velmi často skutečnou sentinelovou uzlinou a jejich stav výrazně koreluje se stavem axilárních uzlin. Náš závěr tedy je, že je vhodné skutečně ctít TNM klasifikaci a intramammární uzliny skutečně považovat za jakousi předsunutou axilu. V případě před nebo peroperačního nálezu intramammární uzliny bychom tuto měli odstranit a při postižení zvážit disekci axily.

XIV/ 100. Rekonstrukce prsu lalokem latissimus dorsi kombinovaná s přenosem tukové tkáně do m. pectoralis a m. latissimus dorsi

Streit L.¹, Dražan L.², Schneiderová M.³, Kubek T.², Šín P.², Paciorek M.¹, Veselý K.⁴, Veselý J.²

¹ Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky, FN Ostrava, ² Klinika plastické a estetické chirurgie LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ³ Oddělení radiologie, MOÚ, Brno, ⁴ I. patologicko-anatomický ústav, LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Východiska: Rekonstrukce prsu lalokem latissimus dorsi patří celosvětově mezi jednu z nejčastěji používaných technik sekundární rekonstrukce prsu. Některými chirurgy je používána jako metoda první volby, pro jiné představuje záložní alternativu při nemožnosti provedení, anebo po selhání jiných rekonstrukčních postupů. Nevýhodou je limitovaný objem laloku latissimus dorsi, proto bývá lalok latissimus dorsi často kombinován s použitím implantátu. Cílem přednášky je představit zkušenosti autorů s novou technikou autologní rekonstrukce prsu lalokem latissimus dorsi kombinovanou s přenosem tukové tkáně do m. pectoralis a m. latissimus dorsi. Soubor pacientů a metody: Do souboru bylo zařazeno 15 pacientek, u kterých byla v období od roku 2013 do 3/ 2017 provedena sekundární rekonstrukce prsu lalokem latissimus dorsi v kombinaci s přenosem tukové tkáně do m. pectoralis a m. latissimus dorsi. Tuková tkáň je při operaci aplikována mezi svalová vlákna injekčně pod přímou vizuální kontrolou. Přenesením tukové tkáně získává prsní sval významně na objemu a má nápadně vyklenutý tvar. U 11 pacientek bylo provedeno následné doplnění objemu prsu přenosem tukové tkáně –  lipomodelací. S odstupem 3– 6 měsíců byly pacientky vyšetřeny ultrazvukem. Výsledky: Průměrný věk pacientek v souboru byl 49,2 let (34– 64 let). Průměrný objem přenášeného tuku byl 89 ml (50– 160 ml), přičemž většina tukové tkáně byla aplikována do m. pectoralis. Nebyly pozorovány poruchy hojení laloku latissimus dorsi ani jiné chirurgické komplikace spojené s přenosem tukové tkáně. Nejčastější komplikací byly seromy v oblasti odběrového místa na zádech (u 60 % pacientek). Počet a velikost benigních olejových cyst a tukových nekróz byl signifikantně nižší ve svalových vrstvách rekonstruovaného prsu než v podkoží. Závěr: Přenos tukové tkáně do m. pectoralis a m. latissimus dorsi je cenný nástroj zvyšující objem prsu při rekonstrukci lalokem latissimus dorsi. Bylo potvrzeno, že m. pectoralis a m. latisimus dorsi jsou vhodnými recipienty pro přenos tukové tkáně. Tato nová rekonstrukční technika umožňuje rekonstruovat prs lalokem latissimus dorsi zcela autologně, tedy bez nutnosti použití implantátu. Autoři považují tuto rekonstrukční techniku za alternativu rekonstrukce prsu břišním lalokem v případech, kdy není žena vhodnou kandidátkou pro mikrochirurgický výkon, anebo pokud si nepřeje mít jizvy na břiše.

XIV/ 101. Léčebná odpověď na neoadjuvantní chemoterapii u pa­cientek s mutací genů BRCA1 a BRCA2 –  restrospektivní analýza pa­cientek s karcinomem prsu léčených v MOÚ

Holánek M., Petráková K., Bílek O.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Východiska: Triple negativní karcinom (TNBC) prsu je chemosenzitivní onemocnění. Četnost dosažených patologických kompletních remisí (pCR) po podání neoadjuvantní chemoterapie je kolem 30 %. Přibližně 30 % TNBC je asociovaných s mutací genů BRCA1 a BRCA2. Předpokládá se, že tyto nádory jsou citlivější k léčbě platinovým derivátem. Jeho zařazení do algritmu léčby může tedy zvýšit procento dosažených pCR u těchto nádorů. Soubor pacientů a metody: Jedná se o retrospektivní analýzu souboru pacientek s mutací genu BRCA1 a BRCA2 léčených neoadjuvantní chemoterapií v MOÚ v letech 2010– 2016. Nalezli jsme celkem 59 případů. Výledky: Ve 42 případech se jednalo o mutaci genu BRCA1 a v 17 o mutaci genu BRCA2. Ve skupině s mutací genu BRCA1 bylo režimem s platinou léčeno 27 pacientek, pCR dosáhlo 51 %. Neplatinovým režimem bylo léčeno 15 pacientek, z toho 14 % dosáhlo pCR. Ve skupině s mutací genu BRCA2 bylo pltiou léčeno osm pacientek, z toho 50 % dosáhlo pCR a neplatinovým režimem bylo léčeno devět pacientek, u žádné nebylo dosaženo pCR. Závěr: U pacientek s mutací v genech BRCA1 a BRCA2 bylo zařazením platinového derivátu do neoadjuvantní chemoterapie dosaženo vyššího procenta pCR než u pacientek léčených režimem bez platiny. Procento dosažených pCR u pacientek s mutací BRCA1 bylo podobné jako u pacientek s mutací BRCA2. Jedná se však o soubor s limitovaným počtem pacientek.

XIV/ 102. Vlastnosti cirkulujících nádorových buněk pacientek podstupujících neoadjuvantní chemoterapii

Bielčiková Z.¹, Jakabová A.², Kološtová K.², Pinkas M.², Zemanová M.¹, Bobek V.³

¹ Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ² Oddělení laboratorní genetiky, FN Královské Vinohrady, ³ Ústav laboratorní genetiky, FN Královské Vinohrady

Úvod: Neoadjuvantní chemoterapie (NACT) je základní součástí léčby lokálně pokročilého karcinomu prsu (BC) a BC s rizikem časné diseminice. Odpověď na léčbu je monitorována v průběhu NACT pomocí zobrazovacích metod a histologickým vyšetření po operaci. Cirkulující nádorové buňky (CTC) jsou dokladem systémové povahy lokalizovaného onemocnění. Přítomnost CTC je negativním prognostickým znakem. Předmětem naší práce bylo srovnání odpovědi nemoci na léčbu na úrovni primárního tumoru a CTC. Dalšími sledovanými parametry byla přítomnost a charakteristiky CTC po léčbě, míra konkordance CTC a primární nemoci ve stavu ER a HER2, přežívání nemocných v sledovaném období atd. Metodika: Do studie jsme zapojili 20 pacientek léčených NACT. Přítomnost CTC byla monitorována před, v průběhu a po operaci a dále v průběhu adjuvantní terapie. Celková doba sledování nemocných trvala 6– 24 měsíců. K detekci CTC byla použita metoda velikostní filtrace buněk (MetaCell) s následnou cytomorfologickou evaluací a qPCR analýzou exprese tumor-asociovaných (TA) genů a genů spojených s chemorezistencí (CA). Výsledky: CTC pozitivitu jsme detekovali v 85 % případů před zahájením NACT, 88 % v průběhu a 72 % po ukončení léčby. Nejlepší odpověď na NACT jsme zaznamenali u pacientek s triple negativním BC. CTC non-respondérek byly častěji chemorezistentní a naopak, u respondérek byla častěji zaznamenána CTC negativita či přítomnost CTC s expresí 0– 1 CA genů. Míra konkordance ER v průběhu NACT byla velmi malá, naopak v případě HER2 pozitivity byla až 80 %. V průběhu sledování pacientek po operaci se míra diskordance u všech subtypů BC zvyšovala, CTC zastávaly nejčastěji agresivní vlastnosti (ER– , HER2+ či ER a HER2– ). CTC pozitivita v min. 1 pooperačním odběru byla zaznamenána u 100 % pacientek. Další výsledky budou prezentovány. Závěr: Přítomnost CTC a jejich vlastnosti mohou predikovat odpověď nádoru na NACT. Prediktivní význam CTC dosud nebyl dostatečně doložen a je předmětem probíhajících studií.

XIV/ 105. Resekční okraje v léčení časného karcinomu prsu

Gatěk J.

Chirurgické oddělení, Nemocnice Atlas, Zlín

Konzervativní výkony jsou dominantním řešením v chirurgickém léčení časného karcinomu prsu. Bylo prokázáno, že dlouhodobé výsledky jsou srovnatelné s mastektomií. Počet lokálních recidiv je však vyšší a prevencí je pečlivá operační technika se zajištěním volného okraje resekátu. V případě pozitivního resekčního okraje se 2× zvyšuje riziko vzniku lokální recidivy. Manipulace s resekátem během výkonu i při dalším zpracování by měla být šetrná, aby okraje byly minimálně deformovány a nedošlo k ovlivnění vyšetření okrajů. Jisté zkreslení výsledku může být také způsobeno histopatologickým zpracováním materiálu. Linie řezu by měla být vedena ve zdravé tkáni, což je mnohdy během chirurgického výkonu velmi obtížné stanovit a je snaha pooperačně vyšetřit okraje resekátu a vyhnout se tak reoperaci. Každá reoperace zhoršuje kosmetický výsledek, zvyšuje riziko infekce a je ekonomicky nákladná. Vysokou citlivost má pooperační vyšetření okrajů otiskovou cytologií a pooperačním vyšetřením okrajů na zmrzlo. Přes vysokou citlivost dosahující až 80 % jsou obě metody málo využívány. Možným vysvětlením je, že vyšetření vyžaduje přerušení výkonu s čekáním na výsledek, a tím významné prodloužení doby operace. Cytologické vyšetření vyžaduje velmi zkušeného cytologa. Další možností, i když s nižší výpovědní hodnotou, je peroperační mamografie, a to i přes zdokonalování techniky zobrazení. Stejně tak peroperační ultrasonografické vyšetření nám usnadňuje hodnocení resekčních okrajů. Vyžaduje však speciální výcvik. V současnosti je snaha vyvinout nové techniky zobrazení, které by usnadnily hodnocení resekčních okrajů, jako jsou vysoce citlivé skenování resekátů, využití optického světla různých frekvencí, bioimpedance nebo spektrometrie. Moderní diagnostické metody však dosud nedosahují úrovně vyšetření na zmrzlo a otiskové cytologie, což je jistě podmínka širšího využití. Dalším požadavkem je vyloučení nebo minimalizování čekací doby na výsledek vyšetření.

XIV/ 106. Hodnocení resekčních okrajů po záchovném výkonu pro karcinom prsní žlázy, zpracování resekátu

Vážan P.

CGB laboratoř a.s., Ostrava

Záměrem je sdělení o problematice standardního pooperačního zpracování resekátu prsní žlázy se zaměřením na problematiku hodnocení vzdálenosti resekční linie od nádoru (volný okraj, margin width), posouzení dostatečnosti excize ve vztahu ke směrnici (guideline on margins) a dopadům pro pacienta (reoperace, riziko recidivy), konečně navrhované postupy k diskuzi s přihlédnutím k zahraničním zkušenostem. Metody: Optimalizovaný postup zpracování okrajů –  identifikace a barvení okrajů, disekce preparátu a verifikace nádoru, měření nádoru a jeho vzdálenosti od resekčních okrajů. Hodnocení resekčních okrajů jako negativní (stanovení hranice vzdálenosti), pozitivní (nádor v resekční linii) a v těsné blízkosti („close“) –  hranice mezi 0 (0,1 mm) a určenou hranicí negativity. Výsledky, současné zkušenosti: Dosavadní praxe –  2008– 2012 –  negativní okraj 5 mm, cca 125 reoperací (Ø 25); 2013– 2015 –  negativní okraj 2 mm, cca 42 reoperací (Ø 14). Prezentace: Recidivy. Kontroverze. Kazuistiky. Závěr a doporučení: Na základě faktů vycházejících z metaanalýz –  pozitivní okraje jsou spojeny se zvýšeným rizikem stejnostranné recidivy (IBTR), negativní okraje optimalizují IBTR, širší okraje přesvědčivě nesnižují její riziko, přímé porovnání mezi kategoriemi hranice vzdálenosti pro negativní okraje ukazuje, že nebylo statisticky významné zlepšení v lokální kontrole při použití širší hranice (např. 5 mm) v porovnání s užší hranicí (např. 1 mm). Praxe s doporučením: Stanovení minimální hranice vzdálenosti pro negativní okraj (2 m­m), všechny okraje splňující tuto hodnotu jsou popsány jako negativní. Nejvíce kontroverzní je nález okraje v těsné blízkosti („close m.“) nádoru –  0,1– 1– 2 mm, v popisu, případné reoperace jsou řešeny individuálně na základě informací patologa. Rizikové faktory: Pozitivní okraj, „ink on tumor“ řešit reoperací. Směrnice SSO, ASTRO navrhuje aby „no ink on tumor“ být standard pro odpovídající okraj s invazivním nádorem po konzervativní resekci.

XIV/ 107. Magnetická rezonance v předoperační dia­gnostice lobulárních karcinomů prsu

Coufal O.¹, Schneiderová M.², Petráková K.³, Babánková I.⁴, Selingerová I.⁵

¹ Klinika operační onkologie, MOÚ, Brno, ² Oddělení radiologie, MOÚ, Brno, ³ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ⁴ Úsek diagnostické bioptické patologie, MOÚ, Brno, ⁵ RECAMO, MOÚ, Brno

Úvod: Magnetická rezonance (MRI) je v diagnostice karcinomu prsu doplňkovou vyšetřovací metodou vyznačující se vysokou senzitivitou. Umožňuje nejen morfologické zobrazení, ale i funkční hodnocení vycházející z charakteru cévního zásobení sledovaných lézí. Protože dosud nebyl jednoznačně prokázán vliv předoperačního použití MRI na snížení četnosti lokálních recidiv nebo prodloužení přežití, nejsou její indikace jednoznačně definovány. Za potenciálně přínosnou se považuje zejména u mladších pacientek s mamografickým obrazem denzní žlázy a v diagnostice lobulárních karcinomů. Cílem práce bylo zhodnotit využívání a přínos MRI v diagnostice invazivních lobulárních karcinomů prsu u pacientek léčených na našem pracovišti v uplynulém období. Metody: Retrospektivní vyhodnocení údajů ze zdravotnické dokumentace u pacientek s diagnostikovaným a chirurgicky léčeným nemetastatickým invazivním lobulárním karcinomem prsu. Výsledky: Výsledkem vyšetření MRI je, oproti základním zobrazovacím metodám, často nález lokálně rozsáhlejšího, multifokálního či multicentrického nádoru v ipsilaterálním prsu. Poměrně častý je i výskyt suspektních ložisek kontralaterálně. V některých případech se hodnocení rozsahu nádoru pomocí MRI ukáže jako velmi přesné. Časté jsou však i falešně pozitivní nálezy, které ve výsledku generují řadu doplňkových vyšetření a teoreticky hrozí i volbou nepatřičně radikálního chirurgického výkonu. V příspěvku budou prezentovány konkrétní dosažené výsledky. Závěr: MRI je nutno v předoperační diagnostice indikovat uvážlivě, na základě individuálního zhodnocení výsledků základních zobrazovacích metod –  mamografie a ultrasonografie. Správně indikovaná MRI napomáhá výběru adekvátního operačního výkonu, je ovšem třeba, aby její závěry byly posuzovány s jistou opatrností. Při plánování chirurgických výkonů je nutno případné suspektní nálezy vždy předem histologicky ověřit.

XIV/ 108. Mamární diagnostika a neadjuvantní terapie karcinomu prsu

Schneiderová M., Rybníčková S., Procházková M.

Oddělení radiologie, MOÚ, Brno

Úvod: V případě podání neoadjuvantní terapie (NT) (nejčastěji neoadjuvantní chemoterapie), nespočívá role mamární diagnostiky jen v detekci, verifikací a stanovení rozsahu karcinomu prsu. Jsou zde další specifické diagnostické úkony před, během i po skončení NT. Metody: Seznámení se specifickou problematikou mamodiagnostiky v případech, kdy bylo zvoleno podání NT. Výsledky: Po detekci a verifikaci karcinomu prsu je stěžejní co nejpřesnější stanovení rozsahu nádorového postižení –  v prsu i v axile; určuje, zda bude NT vůbec podána a zda bude podána pro down-staging tumoru a/ nebo axily. NT pro down-staging tumoru –  cílem je umožnit následný prs záchovný chirurgický výkon; zde je nutné 1. označení ložiska/ ložisek karcinomu prsu (v našem ústavu kovovým klipem), 2. zhodnocení efektu NT a stanovení reziduálního postižení a 3. předoperační lokalizace rezidua nádoru nebo lokalizačního klipu před prs záchovným operačním výkonem. NT pro down-staging axily –  v poslední době dochází k přehodnocování operačního řešení axily s původně pozitivní lymfatickou uzlinou (LU) po podání NT –  pokud dojde dle zobrazovacích metod ke kompletní regresi, připouští se možnost provedení SNB. Pak je ale nutné ještě před podáním NT provést 1. histologickou verifikace suspektní LU (core-cut biopsie), 2. označení této bioptované LU (klip), 3. hodnocení efektu NT (reziduální meta postižení uzliny) a 4. provést předoperační lokalizaci této bioptované a označené LU. Specifický obraz LU se zavedeným klipem po NT –  může být stále patrné zesílení hypoechogenního lemu uzliny v místě zavedeného klipu a jeho okolí, což může být jen výrazem reakce uzliny na zavedení a přítomnost klipu, ne obrazem reziduálního meta postižení uzliny. Specifický obraz lokalizačního klipu –  některé klipy jsou uloženy v kolagenovém pouzdru (válečku), který je v UZ obraze silně hypo- až anechogenní; tento obraz se nesmí zaměnit za reziduum tumoru. Patologická (meta) intramamární uzlina –  je nutné ji odlišit od satelitního fokusu karcinomu prsu (multifokality/ centricity), protože je jiné operační řešení (jedno ložisko karcinomu + meta intramamární uzlina není považována za multifokalitu). Pokud je suspektní meta intramamární uzliny, je nutná histologická verifikace, případně označení uzliny (klip), následně zhodnocení obrazu po NT a předoperační lokalizace. Závěr: Cílem práce bylo nastínit specifitu a odlišnost, kterým se musí mamární diagnostika věnovat v případech podání NT.

XIV/ 109. Profylaktická mastektomie z pohledu plastické chirurgie

Třešková I.¹, Ňaršanská A.², Zedníková I.², Vicari P.², Polanka F.², Kydlíček T.¹, Bursa V.¹

¹ Oddělení plastické chirurgie, FN Plzeň, ² Chirurgická klinika LF UK a FN Plzeň

Chirurgická léčba nádorů prsu prochází zákonitým vývojem. V posledních letech se chirurgická intervence rozšířila i na nosičky BRCA1, BRCA2 mutace, u kterých je často doporučena profylaktická mastektomie ke snížení rizika rozvoje karcinomu prsu. Profylaktická mastektomie může mít podobu mastektomie subkutánní, nipple-sparing mastektomie či skin-sparing mastektomie. Problematika profylaktických mastektomií není vůbec jednoduchá. Zásadním požadavkem je onkologická bezpečnost, ale je třeba při indikaci uvážit typ výkonu, typ a načasování rekonstrukční fáze, technické možnosti, adjuvantní léčbu, estetický výsledek, přání pacientky apod. Významným způsobem roste operativa v této oblasti. BRCA nosičství změnilo chirurgický přístup k těmto výkonům, ovšem stále nejsou definována jasná pravidla chirurgické intervence, jaký typ výkonu je vlastně dostatečný a zároveň ne nadbytečný, není jasně definován právní aspekt problematiky či financování péče o tyto pacientky. Nedílnou součástí těchto výkonů je i rekonstrukce prsu, která se provádí většinou jako rekonstrukce bezprostřední, tzn. v jedné době s mastektomií. Tato rekonstrukce může být aloplastická (rekonstrukce silikonovým implantátem) či autologní (rekonstrukce vlastní tkání –  nejčastěji volným lalokem). Využívá se i celá řada podpůrných prostředků jako jsou tkáňové expandéry, acelulární dermální matrix, lipofilling apod. Vzhledem ke kombinaci dvou metod (mastektomie a rekonstrukce prsu) se jedná o chirurgický výkon s četnými komplikacemi. Celkové komplikace dosahují až 25 %. Nejčastějšími komplikacemi jsou nekróza kožního krytu, nekróza areolomamilárního komplexu, infekce, hematom či serom. Zásadní pro tento typ výkonů je správná indikace a správný výběr dobře spolupracující pacientky, která plně pochopí rozsah výkonu a pooperační péče. Profylaktické výkony jsou v dnešní době součástí péče o nemocné s rizikovým prsním parenchymem, je nutno ovšem respektovat limity a úskalí těchto metod a plně informovat pacientky o chybějících dlouhodobých studií. Je předpoklad vývoje těchto metodik při narůstajícím počtu operovaných.

XIV/ 110. Radioterapie karcinomu prsu v 10 minutách

Vrána D., Matzenauer M.

Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

Radioterapie se v léčbě karcinomu prsu uplatňuje v indikaci adjuvantní, radikální a nezastupitelnou roli hraje současně v indikaci paliativní. Adjuvantní radioterapie karcinomu prsu je podložena poměrně robustními daty, které dokládají snížení rizika lokoregionální recidivy až o 50 % a současně ukazují snížení rizika úmrtí na karcinom prsu (EBCTCG metaanalýza, 2011). Cílovým objemem pro vlastní radioterapii je po prs záchovném výkonu vlastní prs spolu s dosycením lůžka tumoru, po mastektomii je to hrudní stěna (je-li radioterapie indikována) a současně v závislosti na přítomnosti rizikových faktorů i radioterapie spádových lymfatik, tedy supraklavikulárních a infraklavikulárních uzlin, event. i první a druhé etáže axily v závislosti na provedeném chirurgickém výkonu na axile a počtu vyšetřených uzlin. Data na ozařování vnitřních mamárních uzlin jsou mnohem méně přesvědčivá, nicméně obě velké studie, které hodnotily ozařování spádových lymfatik –  NCIC-CTG MA.20 i EORTC 22922 –  tyto uzliny do ozařovaného objemu zahrnovaly. Vlastní dávky radioterapie se pohybují obvykle v rozmezí 60– 66 Gy na lůžko tumoru spolu s dávkou 50 Gy na zbylou část prsu, event. hrudní stěnu a spádová lymfatika. Z technik radioterapie se používají nejčastěji techniky tangenciálních polí. Techniky s modulovanou intenzitou svazku zatím nejsou v běžné praxi využívány zejména s ohledem na nejistotu dávkové distribuce a chybějící data pro pozdní toxicitu radioterapie. Stále více se do praxe začínají začleňovat techniky akcelerované radioterapie (studie START A, START B) či akcelerované parciální radioterapie umožňující zásadně zkrátit celkovou dobu léčby. Radioterapie karcinomu prsu s radikálním záměrem se uplatňuje u pa­cientek s lokálně pokročilým onemocněním nevhodným ani po neoadjuvantní systémové léčbě k chirurgickému výkonu, kdy se dávka na vlastní makroskopický tumor pohybuje obvykle v rozmezí 66– 70 Gy. Současně nelze opomenout význam radioterapie v paliaci se záměrem analgetickým (kostní metastázy), hemostyptickým (exulcerovaný primární tumor či kožní metastázy) nebo antiedematózním (mozkové metastázy). Prakticky se pro paliativní radioterapii používají téměř všechny dostupné zdroje záření –  rentgenové záření, radioizotopy, elektrony nebo fotony lineárního urychlovače. Z technik jsou využívány ty nejjednodušší (kostní či kožní metastázy) až po techniky s modulovanou intenzitou svazku ve formě stereotaktické radioterapie nebo radiochirurgie v případě mozkových metastáz. Z výše uvedeného je zřejmé, že radioterapie je nedílnou součástí komplexní léčby karcinomu prsu.

XIV/ 147. Adjuvantní léčba u karcinomu prsu –  co nového po SABCS a St. Gallen

Petráková K.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Pacientky s karcinomem prsu s pozitivními hormonálními receptory mají dlouhodobé vyšší riziko relapsu onemocnění. Adjuvantní hormonální léčba je proto u této skupiny pacientek stěžejní. Recentně publikované výsledky klinických studií ATLAS a ATTOm předpokládají, že delší hormonální léčba (10 let) snižuje riziko relapsu onemocnění u této skupiny pacientek. Prodloužená adjuvantní hormonální léčba tamoxifenem se rychle zavedla do klinické praxe. Otázkou zůstává, jak dlouho podávat inhibitory aromatázy v adjuvantní léčbě, zda 5 nebo 10 let. Očekávané byly proto výsledky klinické studie DATA III prezentované v San Antoniu. Studie randomizovala postmenopauzální pacientky po 2– 3 letech adjuvantní léčby tamoxifenem do ramene s anastrozolem na 3 nebo 6 let. Výsledky studie neprokázaly přínos delší sekvenční léčby než 5 let. Na základě analýzy podskupin pacientek lze předpokládat přínos delší léčby u pacientek s pozitivitou ER i PR, u HER2 negativních nádorů, větších nádorů a podání předchozí chemoterapie. Nutné je však vyčkat další analýzy studie. V druhé klinické studii IDEAL bylo celkem 1 824 postmenopauzálních pacientek po 5 letech léčby tamoxifenem, randomizovaných k další léčbě letrozolem v trvání 2,5 nebo 5 let. Studie neprokázala přínos delší léčbou letrozolem pro žádnou podskupinu pacientek. Další klinickou studií, která se zabývala délkou adjuvantní hormonální léčby, byla studie NSABP B-42, jejíž cílem bylo odpověď na otázku, zda 5 let léčby letrozolem u postmenopauzálních pacientek, které byly již léčené 5 let adjuvantní hormonální léčbou (tamoxifenem nebo inhibitorem aromatázy), zlepší léčebné výsledky. Prodloužení adjuvance nezlepšila přežití pacientek bez známek onemocnění nebo celkové přežití, měla však vliv na snížení rizika vzdálené rekurence a úmrtí v důsledku nádorového onemocnění. Na základě výsledků těchto studií je nutné prodlouženou adjuvantní léčbu inhibitorem aromatázy indikovat uvážlivě i s ohledem na vyšší toxicitu. Během bloku budou prezentované i závěry konference San Gallen.

XIV/ 148. Stereotaktická radioterapie v léčbě oligometastáz karcinomu prsu

Burkoň P.¹, Slávik M.¹, Kazda T.¹, Šlampa P.¹, Čoupek P.¹, Procházka T.², Vrzal M.²

¹ Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno, ² Oddělení radiologické fyziky, MOÚ, Brno

Oligometastatické postižení je v současné době uznáváno jako samostatná jednotka, která odpovídá mezistupni mezi lokalizovaným a diseminovaným nádorovým onemocněním. Bylo prokázáno, že v léčbě oligometastáz hrají –  nejen u pacientek s karcinomem prsu –  lokální ablativní metody léčby (chirurgie, radiofrekvenční ablace či radioterapie) významnou roli. Ozáření metastatických ložisek v mozku, plicích, játrech či dutině břišní bylo vždy vzhledem k radiosenzitivitě okolních zdravých tkání a pohybu nádorových ložisek problematické. Nové technické možnosti –  imobilizace pacienta, lepší zobrazovací techniky a moderní metody aplikace dávky záření –  posunuly radioterapii mezi základní možnosti léčby těchto pacientů. Na základě dostupných důkazů je cílená vysokodávkovaná radioterapie schopna zajistit vysokou míru lokální kontroly nádoru bez významné toxicity. Její vliv na celkové přežití je nejistý, avšak u specifických subpopulací oligometastatických pacientů byla prokázána tendence k zlepšení doby do progrese i celkového přežití. Je to pravděpodobně způsobeno tím, že pacienti s oligometastatickým onemocněním častěji progredují v místech již známých metastáz, než vznikem ložisek nových. Jelikož u karcinomu prsu může být mikroskopická choroba dlouhodobě kontrolována systémovou léčbou, roste význam ablace přítomných metastáz. Publikovaná data z Univerzity v Rochesteru, která se cíleně zabývala oligometastázami karcinomu prsu, jsou velmi slibná: 4leté OS a 4leté PFS bylo 59, resp. 38 % za současné 90% lokální kontroly metastáz radioterapií. Medián PFS byl 23 měsíců, zatímco medián OS nebyl v době publikace vůbec dosažen. Základní přehled technických možností, indikací a zkušeností při využití stereotaktické radioterapie v léčbě oligometastáz primárních mamárních karcinomů bude přednesen při ústním sdělení. Zjištěné výsledky odpovídají publikovaným údajům a ukazují na výbornou efektivitu této metody. Výše aplikované dávky je hlavním faktorem ovlivňujícím efektivitu léčby. Akutní i pozdní toxicita léčby je minimální.

Podpořeno MZ ČR –  RVO (MOÚ, 00209805).

XIV/ 149. Radioterapie a karcinom prsu –  je něco nového?

Soumarová R.

Komplexní onkologické centrum, Nový Jičín

V radioterapii nádorů prsu je stále něco nového, resp. „staronového“. Ať již to jsou další, zralejší a velmi dlouhodobá data svědčící pro přínos adjuvantní radioterapie ať po radikální nebo parciální mastektomii, nebo data ukazující na význam ozáření lymfatických uzlin či nové postupy a metody léčby zářením. Radioterapie je nedílnou součástí multidisciplinární léčby karcinomu prsu již několik desetiletí. Adjuvantní radioterapie po chirurgickém výkonu zlepšuje lokální kontrolu onemocnění, ale také celkové přežití. V posledních letech se zvýrazňuje snaha selektovat pacientky, které budou mít z radioterapie největší přínos a volit takové techniky radioterapie, které vedou k minimalizaci toxicity. Pokroky a novinky v radioterapii můžeme rozdělit do několika kategorií: indikace adjuvantní radioterapie, definice skupin, u kterých lze radioterapii event. vynechat; indikace a management radioterapie axilárních a interních mamárních lymfatických uzlin; indikace radioterapie po neoadjuvantní léčbě; využití nových technik radioterapie (APBI, IMRT); nové definice cílových objemů; minimalizace toxicity radioterapie. V rámci přednášky budou představena nejnovější publikovaná data z velkých randomizovaných studií. Radioterapie u karcinomu prsu i přes dlouholeté používání stále vyvolává řadu otázek, na které se postupně vynořují odpovědi. V současné době se pokroky v radioterapii zaměřují hlavně na lepší individualizaci léčebného plánu, nové techniky radioterapie, predikci toxicity apod.

XIV/ 150. Gravidita a karcinom prsu

Palácová M.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Incidence karcinomu prsu v mladších věkových skupinách narůstá, 10 % z celkového počtu nádorů prsu je diagnostikována do věku 40 let. Zvýšil se i medián věku prvorodiček celosvětově, v ČR za posledních 20 let z 19 na 29 let. Stále častěji se budeme setkávat s mladými pacientkami, které si přejí graviditu. Doposud přetrvávají názory, že vysoké hladiny estrogenů v průběhu gravidity zvyšují riziko rekurence, a proto gravidita nebývá doporučována –  především u pacientek se SR+ karcinomem prsu. Uváděna je nízká četnost gravidity u žen léčených pro nádorové onemocnění, jaké jsou příčiny? Určitě se na tomto faktoru podílí riziko rekurence onemocnění, prolongovaná adjuvantní onkologická terapie, obava z možné recidivy onemocnění, kterou by mohla gravidita vyvolat (především u SR pozitivních nádorů) a v neposlední řadě i možné negativní ovlivnění ovariální funkce. Na otázku, zda je gravidita po terapii pro karcinom prsu bezpečná odpověděla publikovaná metaanalýza klinických retrospektivních studií z roku 2011. Tyto studie se zabývaly prognózou gravidních pacientek po terapii pro karcinom prsu. Celkem bylo zpracováno 1 244 žen, které porodily a data byla srovnávána s více jak 18 000 ženami s léčeným karcinomem prsu bez gravidity. Překvapivě ve skupině žen, které byly gravidní a porodily, došlo ke 41% redukci rizika úmrtí ve srovnání s kontrolní skupinou. Tato metaanalýza potvrdila, že případná gravidita u pacientek, které byly dříve léčeny pro karcinom prsu je bezpečná a negativně neovlivňuje prognózu jejich nemoci a přežití. Problematickou se jeví v současné době skupina pacientek se SR+ karcinomem prsu, u které je v současné době prodlužována doba adjuvantní HT u některých až na 10 let. Tato skupina mladých žen může být z hlediska gravidity limitována časem s ohledem na jejich věk. V současné době běží klinická studie, kde je adjuvantní HT podávána 2 roky, poté je možno terapii přerušit z důvodů plánované gravidity a po porodu se pacientky znovu k adjuvantní HT mohou vrátit. Tento model lze využít i v běžné klinické praxi. Další otázkou, která je řešena v souvislosti s graviditou po terapii pro karcinom prsu je kojení. K dispozici jsou velmi limitovaná data –  prakticky pouze dvě práce publikované v roce 2009, které neprokazují negativní vliv laktace na přežití. Jaký je tedy optimální čas pro graviditu po odléčeném karcinomu prsu? Dle dostupných dat není rozdíl v obdobích 6– 24 měsíců a více jak 24 měsíců. Nejvíce dat je ale k dispozici pro interval delší jak 2 roky. Tento interval se jeví jako nejbezpečnější i s ohledem na riziko progrese onemocnění, které je popisováno nejvyšší v prvních letech po stanovení diagnózy. Určitý odstup od terapie je také vhodný kvůli času potřebnému k reparaci ovariální tkáně.