XXII. Gynekologická onkologie

XXII/ 146. Imunoterapie a cílená léčba v gynekologii –  historie a současnost

Náležinská M.¹, Zdražilová Dubská L.^2,3, Chovanec J.^1,4

¹ Oddělení gynekologické onkologie, MOÚ, Brno, ² Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno, ³ RECAMO, MOÚ, Brno, ⁴ Klinika operační onkologie, MOÚ, Brno

Přehledové sdělení sumarizuje historii a současnost terapeutických možností ve využití cílené léčby a imunoterapie v klinické praxi u pacientek s maligním onemocněním gynekologického původů. V současné době zažíváme intenzivní výzkum a klinické aplikace metod onkologické imunologie v managementu solidních nádorových onemocnění. Jedná se tak o čtvrtou modalitu protinádorové léčby solidních tumorů ke stávající chirurgické onkologii, systémové protinádorové léčbě (chemoterapii) a radioterapii. V gynekologické onkologii máme v současné době možnost podat pasivní imunoterapii –  monoklonální protilátku bevacizumab v kombinaci se standardní chemoterapií pro karcinom ovaria, tuby a primárního peritoneálního karcinomu. Z aktivní imunoonkoterapie se již 10 let užívají profylaktické vakcíny proti HPV v prevenci karcinomů indukovaných infekcí tímto virem. Ve fázi pokročilého klinického testování jsou i jiné monoklonální protilátky, kombinace systémové konvenční chemoterapie s imunoterapií (chemo-bioterapie) a terapeutické vakcíny na bázi dendritických buněk s využitím u pacientek s pokročilým karcinomem vaječníku, tuby a primárního peritoneálního karcinomu. Ve srovnání s ostatními modalitami onkologické léčby je u části pa­cientek odpověď dlouhodobá a vede nejen k remisi, ale dokonce k vyléčení nebo k nastavení rovnováhy, kdy se nádorové onemocnění stane chronickým a pacientky s ním dlouhodobě přežívají.

XXII/ 290. Bevacizumab v léčbě karcinomu děložního čípku –  zkušenosti FN Brno

Bednaříková M.¹, Weinberger V.², Minář L.², Bednařík O.¹, Jandáková E.³, Hausnerová J.³, Bohatá Š.⁴, Koukalová R.⁵, Brančíková D.¹

¹ Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno, ² Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno, 3 Ústav patologie, LF MU a FN Brno, ⁴ Radiodiagnistická klinika LF MU a FN Brno, ⁵ Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno

Východiska: Přidání bevacizumabu ke standardní chemoterapii vede dle publikovaných výsledků k prodloužení mediánu celkového přežití o 3,7 měsíce u pacientek s přetrvávajícím, rekurentním nebo metastazujícím karcinomem děložního čípku. Protože bevacizumab nemá dosud v této indikaci v ČR stanovenu úhradu z prostředků zdravotního pojištění, nejsou naše zkušenosti s účinností a bezpečnostním profilem u této diagnózy příliš velké. Popis případu I: 53letá žena s pokročilým spinocelulárním karcinomem čípku, iniciálně stadium FIGO IVB (plíce), indikována systémová chemoterapie v kombinaci s bevacizumabem, efekt po 6 cyklech –  ústup lokální symptomatologie z tumoru, pokles v markerech, dle CT smíšená odpověď –  parciální regrese expanze dělohy, ale progrese metastáz plicních, systémová léčba 1. linie proto ukončena. Popis případu II: U 44leté ženy s diagnózou spinocelulární karcinom cervixu FIGO IIA2 v 3/ 2015 (po radikální onkogynekologické operaci a následné adjuvantní radioterapii) byla diagnostikována progrese onemocnění v březnu 2016 –  metastatická infiltrace obratlového těla L5 a přilehlých měkkých tkání. Byla indikována chemoterapie v kombinaci s bevacizumabem, efekt po 6 cyklech –  úleva od bolestí, výrazný pokles SCC, dle CT ale progrese infiltrace obratle L5 –  systémová terapie 1. linie proto ukončena. Závěr: Léčba bevacizumabem v kombinaci s chemoterapií nebyla u našich pacientek s metastatickým nebo recidivujícím karcinomem děložního čípku provázena neočekávanými nežádoucími účinky. V průběhu léčby došlo k ústupu symptomů a výraznému poklesu hladiny SCC, které však bylo provázeno progresí na zobrazovacích vyšetřeních, a proto musela být léčba ukončena.

XXII/ 291. Robotic vs. laparoscopic hysterectomy and lymfadenectomy for endometrial cancer

Krousová Z., Vančo M., Blšťák I.

Department of Obstetrics and Gynaecology, Masaryk Hospital, Ústí nad Labem

Objective: To evaluate and compare surgical morbidity and clinical-pathologic factors for patients with endometrial cancer (EC) undergoing laparoscopic –  assisted vaginal hysterectomy (LAVH) vs. robotically assisted hysterectomy (RAH) with aortic and/ or pelvic lymphadenectomy (LA). Methods: A retrospective review of 84 consecutive patients with endometrial cancer managed between January 2011 and January 2016. Two groups were defined whether they had been treated by laparoscopy (n = 33) or by robotic surgery (n = 51). Primary outcome measures were operating time (OT), estimated blood loss, total number of lymph nodes yielded, intraoperative complications, postoperative complications, and length of hospital stay. Results: All patients were successfully carried out. The mean operating time in the robotic group was similar with the laparoscopy group (155 vs. 146 min). The mean estimated blood loss in the laparoscopy group was less (121 vs. 225 mL; p < 0.001). The post-operative hospital stay was same in the laparoscopy group (3,7 vs. 3,7 days; p = 1). The mean number of lymph nodes was similar (31.5 vs. 30.4; p = 1,0). Neither group had intraoperative and post-operative complications. Conclusions: Patients with EC who underwent RAH with LA was OT similar. Lymph node yields were comparable. EBL were significantly lower for the laparoscopic cohort. RAH with LA appears safe and feasible.

XXII/ 292. Spinocelulární karcinom pochvy u 35leté pacientky

Rybková D., Kohoutek M., Pospíšková M.

Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín

Východisko: Nádory vaginy patří k diagnózám, vyskytujícím se převážně u pacientek staršího věku s maximem incidence mezi 65– 79 lety, ale nelze vyloučit výskyt ani u výrazně mladších věkových skupin (dle SVOD incidence stoupá od 30 let). Patří k diagnózám se špatnou prognózou, pokud jsou diagnostikovány v pokročilém stadiu, proto je nezbytná gynekologická prevence. Popis případu: Žena, 35 let, bez komorbidit, PS dle KI 100%. Od 2/ 2015 krvácení mimo menstruaci, zprvu postkoitálně, postupně trvale. Opakovaně vyšetřena na gynekologické ambulanci s negativním nálezem. 11/ 2015 odeslána k hospitalizaci na gynekologické oddělení k sutuře suspektní vaginální fisury. Zde proveden odběr vzorku, histologicky potvrzen invazivní dlaždicobuněčný karcinom, G2, p16 negativní, s angioinvazí, KI67 50%. Na MRI pánve tumor pochvy s infiltrací přední a zadní stěny, s přechodem do poševní klenby, s možnou infiltrací m. levator ani. Pacientka indikována k radikální gynekologické operaci. 10/ 2015 abdominální hysterektomie s bilaterální salpingektomií, totální kolpektomií, pánevní a inguino-femorální lymfadenektomií a bilaterální transpozicí ovarií. Peroperačně rozsáhlá lymfadenopatie, kraniálně až 5 cm pod bifurkaci aorty –  pT3p N1 M0. Pacientka odeslána k adjuvantní CHRT, na plánovacím CT paket LU paraortáně M1 a u pravých ilik. U pacientky zahájena 1. linie paliativní CHT cDDP + 5-FU, 2 série s GIT toxicitou grade 3 a tinnitem. TUM s poklesem, na PET/ CT regrese LU, bez akumulace FDG , přetrvávají LU v MP. Provedena exstirpace pánevních meta a následně adjuvantní CHRT –  Elekta Synergy IMRT 45 Gy/ 25 fr na MP a RTP konkomitantně s cDDP weekly, adjuvatní léčba s Git toxicitou grade 3 s nutností eskalace antiemetik na kombinaci palonosetronu a aprepitant s kortikoidy, poté trvale prokinetika. 5/ 2016 TUM negat. Za 3 měsíce rychlý vzestup TUM a na PET/ CT meta plic, jater, karcinomatoza peritonea, patologické LU v levém třísle, ložisko v levém labiu maior, osteolytické kostní meta. Zahájena 2. linie paliativní CHT v režimu CBDCA + paklitaxel, s odkladem 2. série pro urosepsi při blokádě levého ureteru, zaveden DPT. V termínu 3. série (říjen 2016) pacientka hospitalizována s progredujícími bolestmi a v recidivujícím septickém stavu, s postupným rozvojem ileu, úmrtí 11 měsíců od stanovení diagnózy. Závěr: Pro každou onkologickou diagnózu je definováno nejčastější věkové rozmezí výskytu. Nesmíme však zapomínat na možnost výskytu mimo tento medián. Včasné rozpoznání onkologického onemocnění je jedním z hlavních faktorů úspěšnosti terapie s dopadem na přežití pacienta.

XXII/ 378. Možnosti personalizované diagnostiky v současné reálné praxi u pacientek s karcinomem ovaria

Sedláková I.¹, Caltová K.², Laco J.³, Tošner J.¹, Červinka M.², Špaček J.¹

¹ Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, ² Ústav lékařské biologie a genetiky, LF UK v Hradci Králové, ³ Fingerlandův ústav patologie, LF UK a FN Hradec Králové

Východiska: Cílem této práce je navrhnout možnost efektivního zařazení testování chemorezistence/ chemosenzitivity in vitro, stanovit expresi proteinů rezistence a hormonálních receptorů (na základě zhodnocení vlastních výsledků) v rámci primární diagnostiky a následně využít tyto metody k individualizaci léčby pa­cientek s karcinomem ovaria. Soubor pacientek a metody: Provedli jsme stanovení hemorezistence/ chemosenzitivity in vitro pomocí MTT testu, exprese proteinů rezistence (Pgp, MRP1 a MRP3) a hormonálních receptorů imunohistochemicky u 104 vzorků epiteliálních ovariálních karcinomů odebraných při primární operaci u pacientek operovaných na PGK FNHK v letech 2006– 2013. Výsledky jsme korelovali zpětně s klinickým průběhem onemocnění. Výsledky: Hemorezistence/ chemosenzitivita in vitro stanovená MTT testem je významně ovlivněna histologickým typem karcinomu ovaria. Chemorezistence in vitro na karboplatinu a paklitaxel se často vyskytla i v časných stadiích ovariálního karcinomu. Celkem 78,3 % pacientek s reziduálním tumorem po primární operaci chemorezistentních in vitro na karboplatinu mělo PFS kratší než 12 měsíců v porovnání s 21,7 % pacientek s reziduálním tumorem po primární operaci chemorezistentních in vitro na karboplatinu, které měly PFS delší než 1 rok (p = 0,054). Všechny pacientky s reziduálním tumorem po primární operaci chemosenzitivní in vitro na karboplatinu měly remisi onemocnění po skončení primární léčby. Na rozdíl od pacientek s reziduálním tumorem po primární operaci chemorezistentních in vitro na karboplatinu, kde 34,8 % žen vůbec nedosáhlo remise základního onemocnění. Exprese proteinů rezistence Pgp, MRP1 a MRP3 má prediktivní a prognostický význam u pacientek s karcinomem ovaria. Nejvyšší expresi proteinů rezistence vykazoval mucinózní ovariální karcinom a nejnižší expresi endometroidní ovariální karcinom. Histologický typ ovlivnil i expresi hormonálních receptorů. Vyšší exprese progesteronových receptorů znamenala lepší léčebnou odpověď. Pacientky s vyšší expresí estrogenových a progesteronových receptorů měly celkovou dobu přežití delší. Nejlepší prognózu měly pacientky s karcinomem ovaria s koexpresí estrogenových a progesteronových receptorů. Závěr: Z našich výsledků je zřejmé, že jednotlivé histologické typy ovariálního karcinomu jsou různá samostatná onemocnění, která mají rozdílnou etiologii a chování a měly by mít také rozdílnou léčbu na základě předchozí podrobnější diagnostiky. Výše uvedené metody by mohly přispět k individualizaci léčby pacientek s karcinomem ovaria.

Tento projekt vznikl za podpory MZ ČR NT 14107.

XXII/ 403. Praktické rady pro pacientky po ukončení kurativní léčby z pohledu onkogynekologa

Mouková L.

Oddělení gynekologické onkologie, MOÚ, Brno

Onkologická léčba přináší řadu nežádoucích účinků, které mohou dlouhodobě negativně ovlivňovat kvalitu života pacientů. Snahou nás lékařů je komplexně pacientům pomáhat a zmírňovat tyto obtíže v rámci mezioborové spolupráce. Samozřejmě na prvním místě je už nejdůležitější ten fakt, že jsme pacienta uzdravili! Bohužel, z mého pohledu onkogynekologa se setkávám s tím, že narušení kvality sexuálního života po prodělané chirurgické či radioterapeutické kastraci žen, může přinést vážné rozkoly v jejich osobních partnerských vztazích. U hormonálně senzitivních nádorů se užívání hormonální substituční léčby stává vysoce rizikovým faktorem pro recidivu nemoci. Nastává problém v řešení klimakterických obtíží, atrofizace pochvy na základě nedostatku estrogenů s projevy výrazné suchosti pochvy, bolestivosti při pohlavním styku, častějšímu vzniku mikrotraumat s následným vaginálním pošpiňováním, bolestivostí při pravidelných dispenzárních gynekologických prohlídkách, nemluvě o psychické traumatizaci pacientek. Z nehormonálních přípravků já osobně mohu doporučit na základě dlouholetých zkušeností např. přípravek Cicatridina poševní čípky. Obsahují kyselinu hyaluronovou, která pochvu regeneruje a hraje nezbytnou úlohu při hojení ran v jakékoli fázi, kdy v místech poranění aktivuje imunitní systém, usnadňuje obnovu buněk výstelky sliznic, a urychluje tak proces hojení. Dále čípky obsahují tea tree olej, který má dezinfekční účinky a směs rostlinných olejíčků, které pochvu zvláční. Čípky jsou doporučovány po gynekologických zákrocích a operacích, po vaginálních přeléčených zánětech, při nálezu ektopického cylindrického epitelu na děložním hrdle, při poškození či odření poševní sliznice. Je možné je používat i před pohlavním stykem místo lubrikantu. V prevenci análních obtíží lze užít přípravek Proktis-M rektální čípky, které jsou obdobného složení. Dále je vhodné provádět preventivní výplachy pochvy např. Cloginem, Rosalginem atd. Po radioterapii gynekologických malignit nutno myslet na dilataci pochvy k zamezení vzniku poševních synechií. Na závěr si dovolím vyjádřit svůj názor, že tak jako se ženy starají pravidelně o svůj obličej a dutinu ústní, měly by zařadit do svého programu i péči o svůj zevní genitál.

XXII/ 457. Screen­ing karcinomu vaječníku –  historie a současnost

Náležinská M.¹, Zdražilová Dubská L.^2,3, Chovanec J.¹

¹ Oddělení gynekologické onkologie, MOÚ, Brno, ² Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno, ³ RECAMO, MOÚ, Brno

Karcinom vaječníku představuje celosvětově u žen sedmou nejčastější malignitu a osmou nejčastější příčinu úmrtí. Riziko vzniku ovariálního karcinomu prudce roste u žen s genetickými abnormalitami, nejlépe je prozkoumaný mutační profil genu BRCA 1 a 2. V době diagnózy trpí přibližně dvě třetiny pacientek pokročilým stadiem onemocnění s velkým rizikem relapsu po primární léčbě (radikální operační výkon a kombinovaná chemoterapie v režimu paklitaxel/ karboplatina). Konkrétně v číslech se jedná o 75 % pacientek ve stadiu III– IV, kde 5leté přežívání v této kohortě nepřesahuje 25 %. Z přibližně 1 000 nově zachycených pacientek ročně 700 na onemocnění zemře. Dosud neexistuje žádná screeningová metoda, ani v selektovaných skupinách vysokého rizika (BRCA 1/ 2 pozitivní ženy). Z dosud provedených studií se neprokázala dobrá specificita a senzitivita vaginálního ultrazvuku a nádorového markeru CA 125 jako plošně využitelných screeningových metod. Prezentované sdělení je zaměřené na možnosti využití běžných analytů –  CRP, LDH a markeru CA 125 v jednom panelu jako screeningové metody. Diagnóza onemocnění se opírá o sdělená anamnestická data, klinické vyšetření vč. gynekologického vyšetření a vaginálního ultrazvuku, laboratorní vyšetření, CT břicha a malé pánve a RTG hrudníku. Nezbytnou entitou k dokončení stagingu je chirurgický výkon s pečlivou explorací pánve a dutiny břišní a s provedením optimálního výkonu. Naší ambicí není primární prevence, za excelentní výsledek bychom považovali identifikaci metody/ kombinaci metod, které budou úspěšné v diagnostice časného karcinomu ovaria (klinické stadium I), které je z více než 90 % řešitelné chirurgicky.