8. Aplikace kyslíku v resuscitaci na porodním sále – doporučený postup

Česká verzia

Autoři: J. Dort; E. Dortová
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2013; 78(Supplementum): 89-91
Kategorie: DOPORUČENÉ POSTUPY  ČESKÉ NEONATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

Autoři

J. Dort, E. Dortová

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

I. Úvod, definice problému a cíl

Kyslík je na světě nejčastější lék podávaný novorozencům, přesto se hodnoty optimální oxygenace u novorozence stále hledají.

Oxygenace tkání závisí na:

perfuzi,
Hb,
saturaci Hb kyslíkem.

Arteriální krevní tlak není spolehlivým ukazatelem kvality perfuze tkání. Ta kromě krevního tlaku závisí na srdečním výdeji, cirkulujícím volumu, stavu periferního řečiště.

Disociační křivka fetálního Hb je posunuta doleva, a proto může být dostatečná SpO₂Hb a oxygenace tkáně dosažena i při relativně nízkém PaO₂. Optimální oxémie pro nezralé děti a jí odpovídající SpO₂ se intenzivně hledá.

Vzduch samotný ve srovnání s intrauterinním prostředím představuje již hyperoxické prostředí. Normální SpO₂ in utero je 0,50–0,60, za patologickou je považována až nižší než 0,30.

Měření oxygenace

paO₂

Vyjadřuje aktuální hodnotu v arteriální/arterializované krvi v okamžiku odběru, získanou v rámci měření acidobazické rovnováhy.

U donošených novorozenců je paO₂ 10–12 kPa (75 až 90 mm Hg).

U nedonošených dětí z obavy z poškození plic a vzniku retinopatie se mohou používat hodnoty i nižší, při nichž je zachován aerobní metabolismus.

TcpO₂

Málo spolehlivé, transkutánní oxymetry vyžadují časté kalibrace, mohou způsobit popálení kůže.

SpO₂

Je přímo úměrná pO₂ (ve střední části disociační křivky), pulzní oxymetry měří kontinuálně bez potřeby kalibrace, jsou dostatečně citlivé pro detekci hypoxémie.

SpO₂ ale nemusí vypovídat o tkáňové oxygenaci, při vysokých hodnotách blížících se 100 % se snižuje přesnost, není vhodná k průkazu hyperoxémie (tu odhalí pouze paO₂)!!!

K měření SpO₂ se užívají v současnosti monitory vybavené SET systémem (Signal Extraction Technology), které odliší karboxyhemoglobin, methemoglobin a venózní hemoglobin a snímají pouze arteriální signál. To je velmi důležité, protože příměs venózního signálu může totiž vést k měření falešně nízké hodnoty SpO₂.

**Tab. 1. Přibližný vývoj hodnot SpO<sub>2</sub> v průběhu spontánní postnatální adaptace fyziologického novorozence**

Volné kyslíkové radikály a poškození tkání a orgánů

Vznikají při aerobním metabolismu. Za fyziologických podmínek jsou v mitochondriích asi 2 % spotřebovaného kyslíku redukována na superoxidový radikál, který se uplatňuje v různých buněčných funkcích. Buňky jsou vybaveny schopností udržovat redoxní stabilitu. K obraně slouží superoxidismutáza a kataláza (u novorozenců snížená aktivita), vitamin E, bilirubin, transferin (také laktoferin MM).

Hyperoxie, ale i různé další vlivy mohou spustit nadprodukci kyslíkových radikálů, ty změní permeabilitu mitochondriálních membrán, ze kterých se uvolní cytochrom c a další faktory apoptózy, je alterována např. syntéza proteinů, buněčný růst, vznikají zlomy DNA a nastává smrt buněk. Nadbytek volných kyslíkových radikálů je pro buňky škodlivý, způsobuje stárnutí, poškození DNA, neoplazmata, retinopatii nedonošených novorozenců (ROP), bronchopulmonální dysplazii.

ROP je nejčastější příčina poruchy zraku či slepoty u dětí na světě. V etiologii se významně uplatňuje hyperoxie, následující vazokonstrikce vyvolává ischémie nezralé sítnice, pak stimulaci endoteliálního růstového faktoru (VEGF) a výsledkem je patologická proliferace cév. BPD má multifaktoriální etiologii, v níž hyperoxie je opět také důležitý faktor.

Byla vyslovena hypotéza, že ROP, BPD, PDA, IVH a NEC by mohly být různé orgánové projevy jednoho identického patofyziologického procesu, pojmenovaného neonatal oxygen radical disease [8].

Resuscitace a kyslík na porodním sále

Resuscitace s užitím kyslíku neprokázala lepší výsledky proti samotnému vzduchu. Naopak, studie ukázaly, že po-užití 100% kyslíku prodlužuje dobu nutné resuscitace! Kyslík ve vysoké koncentraci působí takový oxidativní stres, že ještě po 4 týdnech od jeho aplikace byly dokázány orgánové změny (myokardiální a renální) [10].

Použití 100 % kyslíku se ukázalo být nebezpečné, může dokonce zvyšovat mortalitu a riziko pozdních následků. Naopak při restriktivní oxygenoterapii (tj. SpO₂ udržována v mezích 80–90 % ) u dětí s gestačním věkem nižším než 28 týdnů nebyly zjištěny žádné nevýhody z hlediska psychomotorického vývoje (Tin 2001).

Cíl

Stanovení pravidel pro bezpečné použití kyslíku v resuscitaci novorozence s ohledem na současné vědecké poznatky o toxicitě kyslíku. Otázka tedy nezní, zda v resuscitaci používat 100% nebo 21% FiO₂, ale jak zajistit normoxemickou oxygenaci.

II. Použití oxygenoterapie v resuscitaci novorozencena porodním sále

Použití kyslíku musí být vždy indikované, a to rizikem hypoxického poškození.

Podávání kyslíku se nemá zahajovat dříve než po zabezpečení průchodnosti dýchacích cest, dýchání a cirkulace.

Novorozenec po porodu nemusí být ihned růžový!

Zahájení resuscitace primárně vzduchem.

**Tab. 2. Indikace užití kyslíku u donošených novorozenců na PS**

Postup resuscitace

1. minuta

Zdroj tepla

Osušení

Polohování a odsátí dýchacích cest

Zhodnocení stavu

Stimulace dýchání

Prodýchání vakem přes masku – vzduchem

2. minuta

Zhodnocení stavu opakovaně

Pokračování dýchání vakem přes masku – vzduchem

Nepřímá masáž srdeční

PULZNÍ OXYMETRIE – senzor na pravou ruku (krátce po narození je preduktální oxygenace lepší).

3. minuta

OXYGENOTERAPIE

Indikovaně podle stavu dítěte a SpO₂. Rozhodující jeaktuální hodnota SpO₂ v daném čase po přerušení pupečníku.

4. minuta a dále

Standardní postup resuscitace.

III. Souhrn zásad oxygenoterapie

Nepřiměřené použití kyslíku u novorozence přináší riziko závažného orgánového a tkáňového poškození:

retinopatie nedonošených,
bronchopulmonální dysplazie,
postižení vyvíjejícího se mozku,
infekce,
poškození DNA a riziko malignity později.

Prevence hypoxického postižení (například po asfyxii) je nutná, ale současně je nutné vyhnout se hyperoxémii.

Dávkování kyslíku musí být individuální k zajištění normoxemické oxygenace. K tomu je třeba používat spolehlivé monitory ihned od narození, podávat oxygenoterapii podle aktuálních hodnot SpO₂ a dodržovat doporučené limity SpO₂, které byly potvrzeny jako bezpečné z hlediska nejen krátkodobého, ale také dlouhodobého výsledku (podle psychomotorického vývoje).

Zkratky

BPD – bronchopulmonální dysplazie

GV – gestační věk

FiO₂ – akce kyslíku ve vdechované směsi

IVH – intraventrikulární krvácení

NEC – nekrotizující enterokolitida

NNPH – novorozenec s nízkou porodní hmotností

NVNPH – novorozenec s velmi nízkou porodní hmotností

NENPH – novorozenec s extrémně nízkou porodníhmotností

paO₂ – parciální tlak kyslíku v arteriální krvi

PDA – otevřená tepenná dučej

PS – porodní sál

ROP – retinopatie nedonošených

SpO₂ – saturace hemoglobinu kyslíkem

TcpO₂ – transkutánně měřený parciální tlak kyslíku v krvi

Poznámka

Toto doporučení nepostihuje a ani nemůže postihnout všechny alternativy, které mohou v klinické praxi nastat. Pro naprostou většinu klinických situací však představuje tento doporučený postup návod, jak snížit riziko hypoxie a na druhé straně snížit riziko projevů kyslíkové toxicity.

Zdroje

1. Bancalari, E. Changes in the pathogenesis and prevention of chronic lung disease of prematurity. Am J Perinatol, 2001, 18, p. 1–9.

2. Deulofeut, R., Critz, A. Avoiding hyperoxia in infants under 1250g is associated with improved short- and long-term outcomes. J Perinatol 2006, 26, p. 700–705.

3. Deulofeut R., Sola A. Risk for late bacterial sepsis in infants under 1000g: another beneficial effect of avoiding hyperoxia?E- PAS 2006, 59, p. 148.

4. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 7: Neonatal resuscitation. Resuscitation, 2005, 67, p. 293–303.

5. Kabon B., Kurz A. Optimal perioperative oxygen administration. Curr Opin Anesthesiol, 2006, 19, p. 11–18.

6. Naumburg E., Bellocco R., Cattingius S., et al. Supplementary oxygen and risk of childhood lymphatic leukaemia. Acta Paediatr, 2002, 91, p. 1328–1333.

7. Richmond S., Goldsmith JP. Refining the role of oxygen administration during delivery room resuscitation: What are the future goals? Semin Fetal Neonatal Med, 2008, 13, 6, p. 368–374.

8. Saugstad OD., Rootwelt T., Aalen O. Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an international controlled trial: the Resair 2 study. Pediatrics, 1998, 102.

9. Saugstad OD. Resuscitation of newborn infants with room air or O₂. Semin Neonatol, 2001, 6, p. 233–239.

10. Saugstad OD. Oxygen toxicity at birth: the pieces are put together. Pediatr Res, 2003, 54, p. 789.

11. Saugstad OD. Optimal oxygen therapy in the newborn period. Pediatric Pulmonol, 2004, S26, p. 112–113.

12. Saugstad OD. Resuscitation with pure oxygen at birth: it is time for a change. J Matern Fetal Neonatal Med, 2004, 15, p. 73–74.

13. Schmidt RF. Memorix- Fyziologie, p. 213–216.

14. Sola A. Oxygen as a neonatal health hazard, p. call for détente in clinical practics Review article, Dallas, Acta Paediatrica June, 2007, 96, 6, p. 801–812.

15. Sola A. Prevention of retinopathy of prematurity European Academy of Pediatrics, Barcelona, October 7.–10. 2006, p. 64.

16. Spector LG., Klebanoff MA., Feusner JH., et al. Childhood cancer following neonatal oxygen supplementation. J Pediatr, 2005, 147, p. 27–31.

17. Rowland R., Newman CGH. Pulmonary complications of O2 therapy. J Clin Path, 1969, 22, p. 192–198.

18. Zoban P., Biolek J. Léčba kyslíkem. Doporučené postupy ČNeoS, 2007.

19. Morley JM., Davis PG. Advances in neonatal resuscitation, p. supporting transition. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008, 93,5, p. F334–336.