9. Prevence krvácení z nedostatku vitaminu K (krvácivé nemoci novorozenců) – doporučený postup

Česká verzia

Autoři: M. Hanzl
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2013; 78(Supplementum): 92-93
Kategorie: DOPORUČENÉ POSTUPY  ČESKÉ NEONATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

Autor

M. Hanzl

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

I. Úvod, definice problému

Krvácení novorozenců z nedostatku vitaminu K

Charakteristickým znakem je neočekávané krvácení většinou zcela zdravě se jevících novorozenců a kojenců.
Období klinické manifestace sahá od 1. dne do 12. týdne života (časná, klasická a pozdní forma), zcela výjimečně i později.
Etiologie přechodného deficitu vitaminu K je multifaktoriální (nedostatečný transplacentární transport, nízký obsah vitaminu K v mateřském mléce a nedostatečná endogenní syntéza střevní flórou v prvých týdnech života jsou považovány za hlavní příčiny tohoto deficitu).

Klasifikace podle doby manifestace krvácení z nedostatku vitaminu K

časná forma – manifestace 1. den, není s jistotou preventabilní poporodní aplikací K vitamin [14], výskyt této formy je poměrně vzácný;
klasická forma – manifestace 2. den až 2 týdny věku, celková incidence časné a pozdní formy se uvádí 0,25–1,7 %;
pozdní forma – manifestace ve stáří 2–12 týdnů – incidence 4,4–7,2/100 000 [3, 4] hlavně krvácení intrakraniální (60 %).

Postihuje především plně kojené děti, u kterých není zabezpečena dodávka vitaminu K alespoň 1 μg/den.

Klinické projevy a riziko jednotlivých forem krvácení

U časné a klasické formy dominuje krvácení do GIT, méně často krvácení z pupečníku a po venepunkci, vzácně intrakraniální krvácení.
U pozdní formy převládá intrakraniální krvácení v různých lokalizacích.

Především náhle vzniklé intraparenchymové krvácení(pozor v diferenciální diagnóze na vrozené cévní anomálie) se závažnou neurologickou symtomatologií a následky!

II. Možnosti prevence krvácení z nedostatku vitaminu K

Časná a klasická forma

Především klasická forma se považuje od 60. let minulého století za dobře preventabilní podáním vitaminu K po narození parenterálně (i.m.) nebo perorálně. Tato strategie se postupně stala standardem ošetřování novorozenců ve vyspělých zemích.

V současné době se považuje za prokázané, že perorální i parenterální profylaxe jsou srovnatelně efektivní v prevenci klasické formy. U pozdní formy je preventabilita jednorázové perorální dávky nedostatečná!

POZOR! Platí, jen pokud novorozence neřadíme do skupiny novorozenců se zvýšeným rizikem krvácivé nemoci! V tom případě volíme vždy parenterální aplikaci K vitaminu.

Novorozenci se zvýšeným rizikem krvácivé nemoci, u kterých volíme k profylaxi vždy parenterální formu (i.m. nebo i.v., v individuálních případech možno přejít na p.o.)

Nedonošení.
Novorozenci matek s rizikovou antiepileptickou a antikoaguační terapií (carbamazepin, phenytoin, barbituráty, warfarin).
Jaterní onemocnění, především s cholestatickými rysy.
Pooperační stavy – např. tenké střevo.
Závažnější prolongované žloutenky neobjasněné etiologie, např. podezření na deficit alfa-1 AT.
Jakékoliv podezření na malabsorpci – závažná porucha růstu, anamnestické podezření atd.
Standard rodiny ze sociálně zdravotního hlediska.

Pozdní forma

Jednorázové i.m. podání vitaminu K po porodu NEBO p.o.bolus po porodu s následnými opakovanými dávkami lx týdně do 12.týdne věku – u kojených, ne živených mateřským mlékem (MM) – banka MM.

Zajištění denního příjmu vitaminu K, který neklesá pod hranici 1 mg denně (formule, či substituce malých denních dávek, nebo 1x týdně).

**Tab. 1. Výhody a nevýhody jednorázové aplikace vitaminu K (i.m.)**

**Tab. 2. Výhody a nevýhody profylaxe krvácení vitaminem K v p.o. formě**

III. Doporučená profylaxe krvácení z nedostatku vitaminu K

Doporučení pro donošené novorozence

A: 1 mg vitaminu K1 i.m. (phytometadion) Kanavit 1 mg = 0,1 ml

aplikováno nejlépe mimo bezprostřední poporodní adaptaci (mezi 2.–6. hodinou po porodu),
dávku není nutno opakovat.

NEBO

B: 2 mg vitaminu K1 p.o., (phytometadion) Kanavit gtt, 1 kapka = 1 mg

ve stejném časovém intervalu od porodu,
nehodí se pro novorozence se zvýšeným rizikem krvácivé nemoci,
u plně kojených nutno l× týdně opakovat p.o. dávku l mg do stáří 10–12 týdnů věku,
při důvodném podezření na malabsorpci (např. cholestatický ikterus) je vhodné přejít na jednorázovou i.m. aplikaci.

DOPORUČENÍ PRO NEDONOŠENÉ NOVOROZENCE

Pod 32. týden gestačního věku

A: 0,2 mg/kg i.v. 1× týdně, po dosažení plné enterální výživy možno přejít na p.o. profylaxi 0,5–1 mg 1× týdně do 12 týdnů kalendářního věku,

B: 0,3 mg/kg i.m., není třeba opakovat.

Po 32. týdnu gestačního věku

A: 0,3 mg i.v. opakovat po týdnu, po dosažení plné enterální výživy možno pokračovat p.o. 1 mg 1× týdně do 12. týdne kalendářního věku,

B: 0,5 mg i.m., dávku není třeba opakovat.

Poznámka

U profylaxe pamatovat na nutnost individálního přístupu (změna strategie a cesty aplikace vitaminu K při později zjištěném zvýšeném riziku krvácivé nemoci, zohlednění sociálních faktorů ovlivňujících péči v rodině).
Při pochybnostech o příjmu vitaminu K u dokrmovaného dítěte (denní příjem K vitaminu alespoň 1 μg) raději volit suplementaci K vitaminem.

Zdroje

1. Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics, 2003, 112, 1, p. 191–192.

2. AAP Committee on Nutrition. Vitamin K compounds and the water-soluble analougues, p. use in terapy and profylaxi in pediatrics. Pediatrics, 1961, p. 28–501.

3. von Kreis, R. Neonatal Vitamin K profylaxi. Report of Scientific and Standartization Subcommittee on Perinatal Haemostasis. Tromb Haemos, 1993, 69, p. 293–295.

4. Motohara, K., Endo, F., Matsuda, I. Screening for late neonatal vitamin K deficiency by acarboxyprotrombin in dried blood spots. Arch Dis Child, 1987, 62, p. 370–375.

5. Wariar, U., et al. Six years exp. of prophylactic oral vitamin K. Arch Dis Child Neo Ed, 2000, 82, p. F64–F68.

6. Fetus and Newborn Committee. The use of vitamin K in the perinatal period. Can Med Assoc J, 1988, 139, p. 127–130.

7. Mydlilová, A. Morbus haemorhagicus neonatorum a K vitamin. Neonatol Zprav, 1993, 2, p. 123–129.

8. Greer, R., Marshall, P. Inproving the vitamin K status of breastfeeding infants with materna vitamin K supplements. Pediatrics, 1997, 99, 1, p. 88–92.

9. Aydinli, N., Citar, A. Vitamin K deficienty-late onset intrakranial hemorrhagie. Eur J Pediatr Neurol, 1992, 2, 4, p. 199–203.

10. Mydlilová, A. Vitamin K a novorozenec. Doporučení výboru ČNeoS k podávání K vitaminu v novorozeneckém a kojeneckém období. Neonatol Zprav, 1993, 3–4, p. 286–287.

11. Canadian Paed. Association. Routine admin. of vitamin K to newborns. Paed Child Healt, 1997, 2, p. 429–431.

12. Hansen, KN., Minousis, M. Weekly oral vitamine K profylaxi in Denmark. Act Paed, 2003, p. 802.

13. Cornelissen, N., Von Kries, R., Loughan, P., Schubinger, G. Prevention of vitamin K deficiency bleeding. Efficacy of diferent multiple oral dose schedues of vitamin K. Eur J Pediatr, 1997, 156, p. 126–130.

14. Christenssen, RD. Hematologic problems of the neonate. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000.

15. Vitamin K Prophylaxis for Preterm Infants a Randomized, Controlled Trial of 3 regimens, Paul Clarke, MB Chb, FRCPCH, MRCP (UK)a, Simon J. Mitchell, MD, FRCPCH, MRCPb, Robert Wynn, MR, MRCP, MRCPanthc, Shanmuga Sundaram, MBBS, MRCPCHd, Valerie Speed, BEd RGN, RSCNe, Elizabeth Gardener, MScf, Donna Roevesg and Martin J. Shearer, PhD, MRCPathg. Pediatrics, 2006, 118, 6, p. e1657-e1666 (doi, p. 10.1542/peds.2005-2742).