1. Léčba kyslíkem – doporučený postup

Autoři

P. Zoban, J. Biolek

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

Léčba kyslíkem (oxygenoterapie) je nejobtížnější a nejkomplexnější oddíl problematiky léčby hypoxických stavů u novorozenců. Proto uvádíme jen rámcová doporučení.

I. Transport kyslíku v organismu

• Většina kyslíku je v krvi transportována jako oxyhemoglobin (HbO₂), jen malá část je rozpuštěna v plazmě. Tato frakce O₂ je potenciálně toxická.
• Afinita Hb pro O₂ a jeho uvolňování tkáním se řídí charakteristikou disociační křivky HbO₂. Pozici křivky ovlivňují pH, teplota, koncentrace 2,3 difosfoglycerátu (2,3-DPG), kombinace těchto faktorů a koncentrace Hb.
  • a)    Pokles pH, vzestup teploty a 2,3-DPG, posouvají křivku doprava (tj. snižuje se afinita Hb pro kyslík).
  • b)    Zvýšení pH, pokles teploty a 2,3-DPG mají opačný efekt (posun křivky doleva, tj. zvýšení afinity Hb pro kyslík – charakteristické pro novorozence). Při oxygenoterapii je třeba mít tyto vztahy na paměti.

II. Determinanty oxygenace organismu

• FiO₂,
• fungující alveolus,
• dostatečná koncentrace Hb,
• srdeční výdej.

III. Cíl léčby kyslíkem

Cílem léčby je udržet/obnovit potřebné zásobení tkání kyslíkem pro zachování aerobního metabolismu a současně nevyvolat hyperoxémii.

IV. Kyslík je lék a jako takový má:

• svou indikaci;
• dávkování;
• vyžaduje sledování průběhu léčby (monitorování);
• má nežádoucí účinky (poškození plic, ROP, CNS, NEC).

V. Indikace léčby kyslíkem

• Hypoxie je nepoměr mezi nabídkou a potřebou kyslíku pro tkáně (buňky), nutnou pro zachování aerobního metabolismu.
• Pouze prokazatelná hypoxie je indikací k léčbě kyslíkem. Diagnóza hypoxie se opírá o klinické projevy (poruchy dýchání, oběhu, prokrvení) a hodnotu PaO₂ pod 6,0 kPa (tj. 45 mm Hg).

Poznámka: prematurita sama o sobě není indikací k léčbě kyslíkem.

VI. Dávkování kyslíku

• Dávkování O₂ se vyjadřuje jako frakce O₂ ve vdechované směsi medicinálních plynů, kdy FiO₂ 1,0 = 100 %. 
• Dávkování kyslíku v litrech/min. koncentraci O₂ nevyjadřuje. Taková ordinace znamená pouze průtok medicinálního plynu za časovou jednotku. Proto se nepoužívá.

VII. Způsob podávání kyslíku

Podávaný kyslík musí být předehřátý (na úroveň tělesné teploty) a zvlhčený (asi na 60–70 %) a přiváděný přes směšovač dýchacích plynů (pro zajištění definované koncentrace). Podává se buď inhalačně, nebo insuflací do dýchacích cest a plic novorozenců.

1. Inhalační podávání O₂

Používá se u novorozenců se zachovanou spontánní dechovou aktivitou. Možnosti inhalačního podávání O₂ jsou: 

• Do inkubátoru, kde lze dosáhnout stabilní koncentrace maximálně do výše 40 %. Vyšší stabilní koncentraci nelze v běžném inkubátoru bezpečně zajistit.
• Maskou, přiloženou k orofaciální oblasti dítěte – vhodné pro akutní, krátkodobé podávání O₂. Při průtoku 5 l/min. se ve vzdálenosti 1–3 cm od obličeje dosahuje koncentrace O₂ mezi 40–60 %.
• Pomocí kyslíkového mikrostanu – lze tak zajistit stabilitu koncentrace O₂ i vyšší než 40 %. Přitom je třeba zvolit průtok plynů, který by vyplavoval exhalovaný CO₂ z mikrostanu (tj. alespoň 2 l/min).
• Pomocí nosních kanyl (nostril) – převážně pro dlouhodobé podávání O₂ u jinak stabilizovaných novorozenců. U velmi nezralých novorozenců je podávání O₂ nostrilami omezeno maximálním průtokem plynu, který ještě tolerují (tj. průtokem kolem 2 l/min.).

2. Podávání O₂ insuflací

Používá se u novorozenců s nedostatečnou spontánní dechovou aktivitou. Insuflačně se O₂ podává:

• Ventilací vakem a maskou, kdy je třeba dbát na správné přiložení masky a jemné komprese vaku (prevence barotraumatu). Zároveň je nutné pamatovat na to, že bez připojeného zásobníku O₂ nelze dosáhnout FiO₂ > 0,4, resp. jeho připojením dosahovat vyšších, potenciálně toxických koncentrací O₂.
• Při podpoře dýchání režimem N-CPAP nebo CPAP – obvykle při potřebě FiO₂ > 0,4. Kontinuálně zvýšený tlak v dýchacích cestách a alveolárních prostorech (asi mezi 4–7 cm H2O) usnadňuje transfer O₂ přes alveolokapilární membránu.
• Při mechanické ventilaci plic (MV) – kdy oxygenaci ovlivňují FiO₂ a střední tlak v dýchacích cestách (MAP), přenášený do alveolárních prostorů.

Indikací MV bývá potřeba FiO₂ > 0,6 a/nebo hodnota PaCO₂ > 6,6 – 7,9 kPa (50–60 mm Hg).

VIII. Kontrola léčby kyslíkem (monitorování)

Kontrola léčby O₂ slouží k hodnocení jejího účinku (prevenci nedostatečně kompenzované hypoxie, resp. vzniku hyperoxie). Provádí se měřením PaO₂, HbO₂, kombinací obou metod nebo transkutánním měřením tenze krevních plynů.

1. Monitorování léčby kyslíkem měřením PaO₂

• V akutní fázi onemocnění se odběry arteriální krve a vyšetřování PaO₂ provádějí ve 4–6hodinových intervalech.
• Odběr arteriální krve a vyšetření PaO₂ se provádí za 15–20 min. po změně FiO₂ nebo ventilačních parametrů.
• Po stabilizaci klinického stavu lze vyšetření PaO₂ provádět po 8–12 hodinách (3–2×/24 hodin).
• U nedonošených dětí je třeba cíleně udržovat PaO₂ mezi 6,0–9,3 kPa (45–70 mm Hg). V tomto intervalu je zachován aerobní metabolismus. FiO₂ vyšší, než je zapotřebí pro udržení žádoucích hodnot PaO₂, zvyšuje riziko poškození plic a vzniku ROP. U donošených novorozenců lze tolerovat PaO₂ vyšší, mezi 10–12 kPa (75–90 mm Hg).

2. Monitorování saturace Hb kyslíkem pulzní oxymetrií

• Princip metody – odlišná absorpce infračerveného světla HbO₂ a redukovaným Hb. Měřicí sonda současně snímá pulzovou vlnu. Tím je zajištěno selektivní měření koncentrace cirkulujícího HbO₂.
• Horní limit slouží k předcházení hyperoxémie.
  • U donošených dětí se volí v rozmezí 95–98 % HbO₂.
  • U novorozenců s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní váhou je řada doporučení. Nejčastěji se doporučuje nastavovat alarm na hodnotu 92–93 % HbO₂.
• Dolní limit je nastaven tak, aby byla malá rezerva před tím, než PaO₂ a hodnota HbO₂ klesnou do pásma kritické hypoxémie. 
  • Pro donošené novorozence se hodnota dolního limitu volí mezi 88 až 90 % HbO₂.
  • U novorozenců s velmi nízkou, resp. s extrémně nízkou porodní váhou se pohybuje v rozmezí 83–85 %.
• Cílová saturace Hb kyslíkem (HbO₂) by měla být stabilní, bez kolísání. 
  • U donošených novorozenců by se měla pohybovat kolem 95 % HbO₂.
  • U novorozenců s velmi nízkou, resp. s extrémně nízkou porodní váhou se saturace Hb kyslíkem udržuje v rozmezí (83 %) 85–92 %.

Návod pro monitorování saturace kyslíkem u novorozenců viz v tabulce.

3. Transkutánní měření krevních plynů

• Princip metody – společná elektroda měří parciální tlaky O₂ (PtO₂) a CO₂ (PtCO₂), difundujících k elektrodě přes kůži.
• Doporučené hodnoty PtO₂ pro velmi nezralé novorozence jsou 6,0–9,3 kPa (45–70 mm Hg), resp. PtCO₂ 5,0–7,3 kPa (38–55 mm Hg). U donošených novorozenců se hodnoty PtO₂ mohou pohybovat i výše (10–12 kPa, resp. 75–90 mm Hg).

IX. Vedení léčby O₂

• Nastavit dolní a horní limit – 85 % a 93 % pro děti pod 1500 g/30 gestačních týdnů, pro donošené 90 % a 98 % (event. 100 %).
• FiO₂ zvyšovat/snižovat zvolna – asi o 1–3 %, průběžně monitorovat stabilitu FiO₂.
• Neměnit FiO₂ příliš často – dochází tím k nežádoucím výkyvům koncentrace podávaného O₂.
• Při tendenci k desaturaci/bradykardii při některých ošetřovacích úkonech (např. při odsávání) je vhodná preoxygenace (zvýšení FiO₂ o 5–10 % proti výchozí hodnotě).
• Manuální vdechy u ventilovaného novorozence poskytovat především pomocí ventilátoru, nepreferovat manuální ventilaci. Při rozpojování okruhu a ventilace pomocí vaku hrozí riziko velkých výkyvů koncentrace O₂ v krvi novorozence.
• Při dýchání pomocí vaku a masky paušálně nepoužívat FiO₂ 1.0. I krátkodobé neindikované podávání FiO₂ 1.0 může způsobit oxidační stres.
• Při dýchání vakem a maskou s dodáváním O₂ (event. přes ETK) se doporučuje používat směšovač medicinálních plynů a monitorovat HbO₂ (pulzní oxymetrie).
• Mechanickou plicní ventilaci se doporučuje zahajovat s FiO₂ 0.4–0.5 a měnit ji tak, aby se dosáhlo požadovaných hodnot PaO₂ a HbO₂ s ohledem na stupeň prematurity.
• Při korekci perinatální asfyxie je na místě FiO₂ až 1.0. Současně je třeba obnovit perfuzi orgánů a tkání. Pokud se neprovádí oboje současně, nelze situaci úspěšně zvládnout.