21. Hypertenze v graviditě – doporučený postup

Česká verzia

Autoři: A. Měchurová; K. Andělová
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2013; 78(Supplementum): 45-47
Kategorie: DOPORUČENÉ POSTUPY V PERINATOLOGII

Autorky

A. Měchurová, K. Andělová

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

1. Definice

Arteriální hypertenze je definována podle kritérií Světové zdravotnické organizace (World Health Organisation International Society of Hypertension – WHO/ISH) z roku 1993 hodnotami krevního tlaku (TK) rovnými nebo vyššími než 140/90 mm Hg, které jsou zjištěny opakovaně, tj. alespoň dvakrát při třech po sobě jdoucích měřeních.

2. Klasifikace hypertenze

Vzhledem k nejednotné nomenklatuře je doporučeno respektovat upravenou klasifikaci podle National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Presure in Pregnancy (2000) – viz tab. 1.

**Tab. 1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Presure in Pregnancy (2000) - modifikace**

3. Vyšetřovací algoritmus

úzká spolupráce s internistou (zařazení hypertenze, terapie, sledování);
sledování stavu těhotné (TK, proteinurie, edémy, váhové přírůstky, laboratorní ukazatele);
sledování funkce fetoplacentární jednotky (UZ, CTG) – k vyloučení IUGR, hypoxie plodu;
včasná hospitalizace.

4. Management prenatální péče

Podle klinických a laboratorních výsledků včasná dia-gnostika a ve spolupráci s internistou správné zařazení hypertenze je předpokladem pro další rozhodování o průběhu gravidity a způsobu vedení porodu, terapii a prevenci poškození cílových orgánů matky.

Preeklampsie: v lehčích případech v nižších týdnech gestace je při adekvátní terapii možná stabilizace stavu, aplikace kortikoidů, další pokračování těhotenství a transfer do perinatologického centra.

U zralých plodů je lépe těhotenství ukončit, po individuální rozvaze většinou indukcí vaginálního porodu. Ani při dobře kompenzovaných hodnotách TK nepřipustíme přenášení.

Epigastrická bolest v druhé polovině těhotenství musí vždy budit podezření na rozvíjející se HELLP syndrom.

V těžkých případech je nezbytné po stabilizaci matky ukončit těhotenství – bez ohledu na zralost plodu – na stávajícím pracovišti s přivoláním neonatologické jednotky intenzivní péče.

Preexistující hypertenze: chronická terapie ev. její úprava, selfmonitoring TK těhotnou, přizpůsobit režim kontrol v poradně, sledovat vývoj plodu v děloze pomocí UZ, od 34. gestačního týdne připojit CTG monitoring plodu, při opakovaných nadhraničních hodnotách TK hospitalizace. Ani při dobře kompenzovaných hodnotách TK nepřipustíme přenášení.

Preexistující hypertenze se superponovanou pre-eklampsií: závažný stav, obvykle s rychlou progresí, postup identický jako u preeklampsie.

Gestační hypertenze: nefarmakologická léčba pouze u hraničního tlaku s omezením fyzické aktivity, pravidelné kontroly TK, ev. selfmonitoring TK těhotnou, zavést léčbu, přizpůsobit režim kontrol v poradně, sledovat vývoj plodu v děloze pomocí UZ, od 34. gestačního týdne připojit CTG monitoring plodu, při opakovaných nadhraničních hodnotách TK hospitalizace.

5. Princip léčby

Léčba hypertenze při zajištění dobré placentární perfuze, prevence křečového stavu u závažné preeklampsie, prevence poškození cílových orgánů, vyrovnaná bilance tekutin, včasné ukončení těhotenství.

6. Léčba

Léčba nefarmakologická

U hraničního tlaku PN, omezení fyzické zátěže, pravidelné kontroly TK, ev. selfmonitoring TK těhotnou ženou.

Léčba farmakologická

Pro všechny typy hypertenzí vyskytující se v graviditě se používají identická antihypertenziva. V medikamentózní léčbě preeklampsie potom kombinace antihypertenziv a antikonvulziv.

Antihypertenzní terapie

Medikamentózní terapie je indikována při diastole 95–100 mm Hg. Cílovou diastolickou hodnotou je u lehké preeklampsie 90 mm Hg, u těžké preeklampsie diastola 100 mm Hg (ne méně než 95 mm Hg). Pokud se sníží diastolický krevní tlak na hodnoty nižší či tlak klesne rychle, dochází ke snížení perfuze v uteroplacentárním řečišti a k následné hypoxii plodu.

Antihypertenzní terapie chronická – perorální léčba (nej-užívanější farmaka)

a) Centrální alfa-agonisté: alfa-metyldopa, přípravek Dopegyt, 250mg tablety v obvyklém dávkování.
b) Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) – metoprolol, přípravek Vasocardin, tbl. 100 mg, 50 mg v obvyklém dávkování.
c) Blokátory kalciových kanálů. Dihydropyridiny (vaskulárně selektivní) – antagonisté kalcia:
- nifedipinového typu I. generace – nifedipin je v současné době k dispozici pouze v retardované formě, která není vhodná k podání v graviditě;
- je možné použít dihydropyridiny II. generace – např. isradipin, Lomir, 2,5 mg tbl.

Nejobvyklejší kombinací perorální léčby je podání centrálního alfa-agonisty s kardioselektivním betablokátorem.

Antihypertenzní terapie akutní – parenterální podání (nejužívanější farmaka)

a) Léky působící na cévní stěnu (přímá vazodilatancia) – hydrazinoftalaziny. Přípravek Nepresol inj. sic. 25 mg + solv. v obvyklém dávkování.
b) Léky blokující současně β₁, β₂ a α₁ receptory
Používáme lék labetalol. Přípravek Trandate inj. 20 ml/100 mg podáváme v obvyklém dávkování.
c) Diuretika Henleho kličky
Furosemid – podání se nedoporučuje pro nepříznivý vliv na placentární perfuzi. Indikován je pouze u hrozícího či vyvinutého plicního edému nebo u edému mozku a je využíván především postpartálně.

V léčbě hypertenze jsou v těhotenství kontraindikovány:

inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE),
antagonisté angiotenzinu II.

Antikonvulzivní terapie u preeklampsie

Magnesium sulfuricum

amp. 20% s individuálním dávkováním. Léčba MgSO4 se ukončuje až za 48 hodin po porodu, pokud nepřetrvává těžká hypertenze nebo známky iritace centrálního nervového systému.

Benzodiazepiny

(anxiolytika s antikonvulzivními a hypnotickými účinky) u preeklampsie.

Podáváme Apaurin (Seduxen) amp. i.m.

7. Ukončení těhotenství

K nejčastěším indikacím k ukončení těhotenství ze strany matky patří

těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5 g/24 hodin) při adekvátní léčbě;
hrozící eklampsie (bolest hlavy, bolest v epigastriu či v pravém hypochondriu, poruchy vidění, zvracení, hyperreflexie);
HELLP syndrom;
abrupce placenty.

Indikace k ukončení těhotenství ze strany plodu:

jsou-li známky ohrožení plodu:

akutní či chronická hypoxie (diagnostikováno kardiotokografií, flowmetrií nebo intrapartálně fetální pulzní oxymetrií či ST analýzou);
prohlubující se známky intrauterinní růstové retardace plodu.

8. Mezioborová spolupráce

Na péči o těhotnou ženu s hypertenzí (dispenzarizaci) se vždy podílí porodník spolu s internistou. Porodník odpovídá za těhotnou i plod – řídí systém péče, určuje další postup, je odpovědný za ukončení těhotenství. Internista je odpovědný za antihypertenzní terapii a diferenciální diagnostiku.

Zdroje

1. Abalos, E., Duley, L., Steyn, DW., Henderosn-Smart, DJ.Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD002252.

2. Altman, D., Carroli, G., Duley, L., et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002, 359, p. 1877–1890.

3. Duley, L., Gülmezoglu, AM., Henderson-Smart, DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003(2):CD000025.

4. El-Qarmalawi, AM., Morsy, AH., al-Fadly, A., et al. Labetalol vs. methyldopa in the treatment of pregnancy induced hypertension. Int J Gynaecol Obstet, 1995,49, p. 125–130.

5. Gifford, RW., August, PA., Cunningham, G., et al. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2000, 183, p. S1–S22.

6. Janků, P. Hypertenze a preeklampsie – postupy lege artis. Mod Gyn Porod, 2004, 13 (Suppl. C), p. 46–51.

7. Janků, P. Hypertenze v těhotenství. Inter Med, 2007, 9, p. 91–95.

8. Magee, L., Duley, L. Oral beta blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009(2).

9. Magee, LA., Cham, C., Waterman, EJ., et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ, 2003, 327, p. 955–960.

10. Měchurová, A. Nové směrnice pro detekci a léčbu hypertenze v graviditě. Komentář k tématu. Gyn po promoci, 2001, 1, 5, p. 70–73.

11. Měchurová, A. Preeklampsie. In Hájek a kol. Rizikové a patologické těhotenství. Praha: Grada Publishing, 2004, p. 95–107.

12. Měchurová, A. Terapie hypertenze. Mod Gynek Porod, 2004, 13, 2, p. 230–238.

13. Roberts, JM., Pearson, G., Cutler, J., Lindheimer, M. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertension, 2003, 41, p. 437–445.

14. Rychel, V., Williams, KP. Correlation of platelet count ganges with liver cell destruction in HELLP syndrome. Hypertens Pregnancy, 2003, 22, p. 57–62.

15. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med, 1997, 157, p. 2413–2446.

16. Tuffnell, DJ., Shennan, AH., Waugh, JJ., Walker, JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2006, 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

17. von Dadelszen, P., Magee, LA., Devarakonda, RM., et al. The prediction of averse maternal outcomes in pre-eclampsia.J Obstet Gynaecol Can, 2004, 26, p. 871–879.