28. Extrakce plodu vakuumextrakcí - doporučený postup

Autor

O. Šimetka

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

Úvod

Vakuumextrakce (VEX) je metoda sloužící k usnadnění porodu hlavičky v indikovaných situacích. Je vedle kleští (forceps, F) dalším nástrojem umožňujícím operační vaginální porod.

Operační vaginální porod je spojen s riziky pro matku i pro plod a každou indikaci je tedy nutné pečlivě zvažovat [1].

Měly by být učiněny všechny kroky k omezení frekvence užití technik operačního vaginálního porodu.

Na druhé straně, nelze ale provozovat porodnickou praxi bez užití těchto technik.

Porodník volí nástroj (VEX nebo forceps) s ohledem na své dovednosti, technické podmínky, specifické okolnosti porodu a vybavení pracoviště.

Indikace

Indikace k operačnímu vaginálnímu porodu per VEX lze rozdělit na indikace ze strany plodu a indikace ze strany matky.

Ze strany matky

• Nepostupující II. doba porodní z různých důvodů. Je nutné se pokusit o stanovení příčiny nepostupujícího porodu a vyloučit situaci neumožňující vaginální dokončení porodu, zejména kefalopelvický nepoměr;
  • sekundárně nedostatečná děložní činnost u protrahovaného porodu;
  • abnormální rotace hlavičky;
  • vyčerpaná rodička;
  • porucha břišního lisu;
  • potřeba snížení zátěže rodičky – u stavů či chorob, kdy by v důsledku nadměrné námahy mohlo dojít ke zhoršení stavu matky (oční vady, kardiopatie, hypertenzní krize, neurologická onemocnění, závažná plicní onemocnění).
• Nutnost rychlého ukončení porodu v různých situacích – epileptický záchvat, eklamptický záchvat, bezvědomí matky.

Ze strany plodu

• předpokládaná tíseň plodu;
• speciální situace – např. usnadnění porodu hlavičky u císařského řezu.

Kontraindikace

• nesplněné podmínky k provedení extrakční operace;
• nezralost plodu – méně než 36. týden (výjimečně lze užít i u plodů gestačního stáří 34-36 týdnů) [2,3] ;
• známé onemocnění plodu provázené poruchou mineralizace kostí (osteogenesis imperfecta) nebo známé krvácivé onemocnění plodu;
• jiné komplikace neumožňující dokončení porodu vaginální cestou;
• obličejová a čelní poloha.

Podmínky a předpoklady úspěšné operace

• podmínky umožňující vaginální instrumentální porod;
• poloha plodu podélná hlavičkou (záhlavím, temenem, záhlavím v abnormální rotaci);
• hlavička vstouplá v šíři pánevní;
• odteklá plodová voda;
• zašlá branka;
• plod starší než 36 týdnů (výjimečně lze užít i u plodů gestačního stáří 34–36 týdnů);
• informovaná rodička, je-li při vědomí;
• respektování základních pravidel asepse (nejde ale o sterilní výkon);
• přítomnost porodníka se zkušenostmi s danou porodnickou technikou;
• znalost opatření pro případ neúspěšné vaginální operace a podmínky k jejich zajištění;
• znalost porodnického nálezu a správná indikace.

Technika provedení vakuumextrakce

• vyprázdnění močového měchýře;
• zavedení peloty;
• kontrola nasazení peloty k vyloučení zachycení poševní stěny mezi pelotu a hlavičku;
• vytvoření podtlaku (0,6–0,8 kg/cm², asi 400–600 mm Hg) a opětovná kontrola pochvy a peloty;
• při nástupu kontrakce pak za pomoci břišního lisu rodičky vytváříme mírný, stabilní tah za pelotu, přičemž respektujeme osu porodního kanálu;
• po ukončení výkonu pečlivá kontrola porodního poranění matky.

Selhání metody – neúspěšná vakuumextrakce

Ani jedna z metod operačního vaginálního porodu nezajišťuje bezpečné dokončení vaginálního porodu [1, 3].

Opatření při neúspěšné vakuumextrakci

Při prvním sklouznutí peloty se doporučuje opětovné nasazení peloty, vytvoření podtlaku a pokračování ve výkonu [1].

Po dvou sklouznutích se doporučuje buď provedení ještě jednoho posledního pokusu o VEX, nebo rovnou přechod na porod klešťový, nebo ukončení porodu císařským řezem [1].

Po třech sklouznutích by situace měla být řešena již jinou metodou (kleštěmi nebo císařským řezem) [1].

Císařský řez prováděný v II. době porodní je nicméně výkon rizikový, který je spojen s vyšším výskytem komplikací pro matku i novorozence a operatér si musí být této skutečnosti vědom a rozhodnout se na základě okolností konkrétního případu [2].

Poznámka

Selhání operačního vaginálního porodu je závažná a obtížně řešitelná situace. 

• Každý případ selhání by měl být podroben rozvaze, zda bude použit jiný nástroj (F po VEX), nebo zda bude proveden císařský řez bez dalšího pokusu o instrumentační porod [3].
• Horší perinatologické výsledky spojené s VEX a F jsou spíše výsledkem podmínek, kvůli kterým je výkon indikován (např. hypoxie, protrahovaný porod), než samotnou metodou operačního vaginálního porodu [3, 4].
• Hranice, kdy bude selhání metody řešeno jiným nástrojem, opakováním výkonu stejným nástrojem nebo rovnou přechodem k císařskému řezu, nemůže být přesně stanovena a bude vždy výsledkem úvahy klinika v závislosti na okolnostech porodu [3].

Poznámka: Výkon patří k porodnickým operacím a měl by být sepsán operační protokol.