2. Hyperbilirubinémie novorozence – doporučený postup

Autoři

J. Dort, H. Tobrmanová

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

I. Úvod, definice a cíle

Hyperbilirubinémie je bez ohledu na věk definována jako zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi nad 25 mmol/l. Klinicky se projevuje ikterem, žlutým zbarvením sklér, později kůže a sliznic. U novorozence je ikterus obvykle klinicky patrný až při hodnotách bilirubinu nad 85 mmol/l. Objevuje se u 45–65 % zdravých novorozenců (fyziologická hyperbilirubinémie), ale může být též projevem závažného onemocnění novorozence (patologická hyperbilirubinémie).

K rozvoji fyziologického ikteru u novorozence vede ukončení placentární clearance bilirubinu, snížená eliminační schopnost jater (zejména snížená aktivita uridyl-difosfo-glukuronyltransferázy) při zvýšené zátěži bilirubinem v časném postnatálním období (vyšší rozpad erytrocytů, vyšší podíl bilirubinu nepocházející z erytrocytů, zvýšená aktivita b-glukuronidázy ve střevě a vyšší enterohepatální oběh bilirubinu).

Fyziologickou hyperbilirubinémii, která se objevuje kolem 3. dne života a mizí do konce prvního týdne, je třeba vždy odlišit od patologické. Cílem léčebných opatření je předejít takovému vzestupu hladiny bilirubinu, který by ohrozil novorozence rozvojem jádrového ikteru. V případě konjugované hyperbilirubinémie mají léčebná opatření zabránit progresi jaterního a dalšího poškození.

II. Indikace k zahájení zvýšené observace a vyšetřování ikterických novorozenců

Pečlivé sledování ikterického dítěte ošetřujícím lékařem a zkušenou sestrou, hodnocení dynamiky hladin bilirubinu a zvážení rizika vývoje významné hyperbilirubinémie u konkrétního dítěte musí být východiskem pro diagnostický a léčebný postup, vedoucí k bezpečnému vyřešení hyperbilirubinémie. Vždy je třeba odlišit konjugovanou hyperbilirubinémii, která je za všech okolností patologická (konjugovaný bilirubin > 15 % celkového bilirubinu). Vyšetření jsou indikována podle předpokládané etiologie – viz následující přehled hlavních příčin hyperbilirubinémie.

A. Rozdělení hyperbilirubinémií

1. Hyperbilirubinémie nekonjugovaná

1.1. hemolytická

• korpuskulární – vrozené hemolytické anémie:
  • abnormity membrány erytrocytů
  • enzymatický deficit
  • hemoglobinopatie
• extrakorpuskulární – hemolytická nemoc novorozence
  • hematomy

1.2. nehemolytická

• fyziologická– kojených dětí
• nezralost
• děti matek s diabetes mellitus
• obstrukce gastrointestinálního traktu
• hypotyreóza
• cystická fibróza
• vrozené defekty konjugace (Gilbertův syndrom, Criglerův--Najjarův syndrom)

2. Hyperbilirubinémie konjugovaná

2.1. poškození jater

• vrozené metabolické vady (například galaktosémie), deficit a-1- antitrypsinu, Dubinův-Johnsonův syndrom, Rotorův syndrom
• infekční nemoci (hepatitis, sepse)
• toxické vlivy (léky, parenterální výživa)

2.2. atrezie žlučových cest

2.3. idiopatická neonatální hepatitis

B. Laboratorní a pomocná vyšetření

Základní laboratorní vyšetření novorozence, který vypadá zdravě a má přiměřené projevy:

Bi celkový, krevní obraz, event. krevní skupina dítěte (KS matky je obvykle známa).

Není-li příčina hyperbilirubinémie zřejmá a stav dítěte není jasný, pak se v rámci základního diferenciálně diagnostického vyšetření provede konjugovaný bilirubin, Coombsův test, imunitní protilátky, krevní obraz včetně retikulocytů, ABR, glykémie, CRP, jaterní enzymy, moč – chemické, mikroskopické a bakteriologické vyšetření. Sonografické vyšetření zaměřené na zdroj extravaskulární hemolýzy – porodní traumata.

Na základě zjištěných výsledků jsou pak podle potřeby indikována další vyšetření – biochemické, hemokoagulační, mikrobiologické, metabolické, sérologické, endokrinologické, rtg a izotopové vyšetření, event. biopsie jater. Pátrání po závažných skutečnostech v rodinné a perinatální anamnéze je nezbytné.

C. Transkutánní bilirubinometrie

Pouze orientační metoda, vhodná pro sledování dynamiky ikteru u konkrétního novorozence, přímé stanovení hladiny bilirubinu v séru nenahrazuje. U dětí na fototerapii a po ní lze transkutánní bilirubinometrii použít pouze omezeně na místě, které bylo zakryto neprůsvitným krytem! Indikace k fototerapii má být ověřena vyšetřením sérové hodnoty bilirubinu.

III. Terapie hyperbilirubinémie

A. Indikace

Léčba je indikována podle grafu pro léčbu hyperbilirubinémie podle Hodra, který zohledňuje dynamiku vzestupu bilirubinu v krvi v časném postnatálním období i gestační věk dítěte a určuje potřebnou léčbu či frekvenci kontrol hladiny bilirubinu. Řídí se hladinami celkového bilirubinu, konjugovaný bilirubin se neodečítá. Při konjugované hyperbilirubinémii není fototerapie indikována. Kontrolní vyšetření hladiny bilirubinu se provádějí obvykle za 6, 12 nebo 24 hodin podle časového průběhu bilirubinémie.

B. Fototerapie

Hlavní zásady fototerapie

Účinnost

Zdroje světla nesmí překročit svoji životnost stanovenou výrobcem, aby byly dostatečně účinné. Dítě musí být uloženo ve vzdálenosti od zdroje, kterou doporučuje výrobce. Kromě očí je exponováno celým povrchem těla (při střídání supinační a pronační polohy).

Ochrana očí

Je třeba pečlivě krýt oči dítěte, aby nedošlo k poškození sítnice. Do očních štěrbin se aplikuje 0-Septonex mast a oči se kryjí buď firemně vyráběnými očními kryty, nebo jiným vhodným neprůsvitným materiálem. Důležitá je dokonalá fixace, nesmí dojít k posunutí krytu mimo oči. Osvědčená je fixace ke čtverečkům gelu (např. Granuflex) nalepeným na spáncích dítěte.

Zajištění normotermie

Pravidelné měření teploty dítěte po 3 hodinách nebo častěji je nutné. 

Dostatečná hydratace a výživa

Fototerapie může významně zvýšit ztráty vody kůží (v závislosti na intenzitě tepelného záření), event. i stolicí. Je třeba dbát o dostatečný perorální příjem a popřípadě zvážit doplňkový parenterální přívod, při parenterální výživě navýšit objem.

Bezpečnost

Modré či zelené světlo maskuje skutečné zbarvení kůže dítěte, a proto je dítě v průběhu fototerapie přístrojově monitorováno, stačí i jednoduchý deskový monitor dýchání. Ošetřující personál musí dále na dítě vždy dobře vidět, stínicí závěsy na lůžku s dítětem by proto neměly být používány.Za observaci dítěte zodpovídá ošetřující sestra.

Dokumentace

Průběh fototerapie je nutné zaznamenávat do dokumentace. Kromě vitálních funkcí zaznamenávaných v intervalu max. 3 hodin (dechová a srdeční frekvence a teplota) je zapisována i poloha dítěte.

Fototerapie na pokojích rooming-in

Fototerapii je možné v některých případech provádět také přímo na pokojích rooming-in pomocí fototerapeutické podložky v postýlce.

Rizika a vedlejší účinky fototerapie

• hypertermie, hypotermie,
• zvýšené ztráty vody pokožkou, dehydratace,
• změna barvy moči a stolice,
• exantém,
• bronzový ikterus,
• narušení kontaktu matka – dítě, pokles laktace.

C. Ostatní terapeutické postupy

Imunoterapie

Profylaktické podání imunoglobulinů v dávce 0,5 g/kg i.v. u dětí s izoimunitní hemolytickou nemocí nesplňující kritéria pro výměnnou transfuzi může zabránit rychlejšímu vzestupu hladiny bilirubinu.

Výměnná transfuze

Výměnná transfuze představuje účinnou, ale invazivní eliminační metodu, při které dochází k odstranění významné části bilirubinu a v případě hemolytické nemoci i senzibilizovaných erytrocytů a protilátek podílejících se na hemolýze. Provádění je vyhrazeno na neonatologická pracoviště perinatologických center. U dítěte léčeného pro hyperbilirubinémii se nemá seřezávat pupečníkový pahýl, dokud není zcela vyloučena nutnost provedení výměnné transfuze!!!

Současně s dítětem je nezbytné odeslat 2 zkumavky sražené krve od matky.

IV. Další péče a sledování dítěte po léčbě hyperbilirubinémie

Po ukončení fototerapie je nutné další sledování dítěte s ohledem na riziko rebound fenoménu. S ním lze počítat zejména v případě hemolytické nemoci či u nezralých dětí, proto by dítě nemělo být propuštěno do domácí péče dříve než 24 hodin po ukončení fototerapie po předchozí kontrole hladiny bilirubinu. Rodiče novorozenců by měli být při propuštění z porodnice instruováni, aby při návratu žloutenky nebo její progresi vyhledali včas praktického lékaře pro děti a dorost, který zajistí příslušná vyšetření, event. doporučí přijetí dítěte k fototerapii. Helioterapii, léčbu slunečním světlem, není možno v domácích podmínkách vzhledem k riziku insolace či naopak podchlazení dítěte doporučovat.

U dětí s hemolytickou nemocí či protrahovanou hyperbilirubinémií je třeba s odstupem 2 – 4 týdnů po propuštění zkontrolovat krevní obraz. U všech dětí s anamnézou hyperbilirubinémie dosahující pásma pro výměnnou transfuzi je třeba doplnit screeningové vyšetření sluchu (otoakustické emise) a sledovat psychomotorický vývoj.)