Komentář: Perforující gangrenózní cholecystitida

Česká verzia

Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(1): 71-72
Kategorie: Diskuzní fórum

V tomto čísle časopisu Gastroenterologie a hepatologie je publikováno kazuistické sdělení s názvem Perforující gangrenózní cholecystitida autorů V. Kaplanová et al. Je popsán případ 65letého pacienta přijatého pro febrilní stav a bolesti břicha na interní kliniku. Během vyšetřovacího procesu bylo pomocí CT diagnostikováno pneumoperitoneum a pacient byl indikován k operaci. Perioperační nález svědčil pro gangrenózní cholecystitidu s perforací a biliární peritonitidou. Pooperační průběh byl komplikován a pacient revidován.

Autoři uvádějí tuto kazuistiku jako případ s atypickým průběhem a složitou diagnostikou, kde bylo zavádějící původní sonografické vyšetření se závěrem nádorového procesu v oblasti hilu jater.

Perforace žlučníku je jednou ze závažnějších komplikací a vyskytuje se u 2–15 % případů akutní cholecystitidy s mortalitou až 70 % [1]. Perforace žlučníku lze klasifikovat do tří kategorií: typ I – volná perforace do dutiny břišní; typ II – krytá perforace s flegmonou okolí; typ III – cholecysto-duodenální (enterální) píštěl [2].

Klinické projevy perforace samotné nebývají specifické a neliší se příliš od známek akutní cholecystitidy. Proto je definitivní diagnóza perforace potvrzena většinou až peroperačně [3]. Na druhé straně právě opožděná chirurgická intervence (> 72 hod) zvyšuje výrazně morbiditu a mortalitu onemocnění [4]. Gangréna stěny žlučníku s perforací navíc zvyšuje riziko konverze při laparoskopické cholecystektomii. Délka hospitalizace je delší, a tudíž rostou i náklady na léčbu.

Stefanidis et al publikoval retrospektivní observační studii hodnotící 11 360 cholecystektomovaných pacientů z let 1982–2002. Celkem 208 pacientů (1,8 %) mělo diagnostikovanou gangrenózní cholecystitidu a 30 pacientů (0,2 %; 1 % z pacientů s akutní cholecystitidou) mělo perforaci. Pacienti s perforací žlučníku měli signifikantně vyšší výskyt pooperačních komplikací (37 vs 19 %; p < 0,05), vyžadovali častěji pobyt na jednotce intenzivní péče (33 vs 9 %; p < 0,001) a celková hospitalizace byla u nich delší (13 vs 6 dnů; p < 0,001). Pooperační mortalita činila u pacientů s perforací 7 %. Pacienti jednoznačně profitovali z časné cholecystektomie (< 24 hod). Předoperačně byla perforace diagnostikována pouze u 1/30 pacientů (3 %) [5].

Závažná prognóza tohoto onemocnění iniciovala řadu retrospektivních analýz, které se zabývaly identifikací rizikových faktorů a časných markerů perforace žlučníku při akutní cholecystitidě. Za rizikové faktory perforace byly postupně označeny věk nad 50 let, mužské pohlaví a přítomnost kardiovaskulárního onemocnění nebo diabetu v předchorobí.

K markerům predikujícím perforaci patří leukocytóza, tachykardie a výrazné rozšíření stěny žlučníku při ultrazvukovém vyšetření [6]. Yacoub et al navrhl jednoduchý skórovací systém: věk > 45 let (1 bod), srdeční frekvence > 90/min (1 bod), mužské pohlaví (2 body), leukocytóza > 13 tis. × 109/l (1,5 bodu) a sonografický nález stěny žlučníku širší než 4,5 mm (1 bod). Prevalence gangrenózní cholecystitidy u pacientů se skóre > 4,5 bodu byla 87 %. Tento systém vykazuje i vysokou negativní predikci (90 %) u pacientů se skóre < 2 body [7].

Přínos zobrazovacích metod v diagnostice perforace žlučníku při akutní cholecystitidě není jednoznačný. Počítačová tomografie (CT) vykazuje v tomto případě vyšší senzitivitu než ultrazvuk. CT nálezy svědčící pro perforaci mohou kromě přímé známky defektu ve stěně žlučníku být i přítomnost plynu ve stěně žlučníku, pneumoperitoneum, ascites, absces nebo bilom. Tsai et al srovnali CT nálezy u pacientů s perforací a bez perforace (16, resp. 59 pacientů). Největší predikční hodnotu měl nález defektu nebo přítomnost vzduchu ve stěně žlučníku. Avšak takřka u 20 % pacientů nebyla přítomna v CT obraze ani jedna ze zmíněných přímých, či nepřímých známek perforace. Autoři uzavírají, že v případě nepřítomnosti přímé známky defektu stěny není CT vyšetření pro perforaci žlučníku příliš specifické [8].

Z informací prezentovaných v kazuistice lze říci, že pacient naplnil řadu ze jmenovaných rizikových faktorů (minimálně 4,5 bodu). Zavádějícím byl jistě nález ultrazvukového vyšetření břicha provedeného pátý den hospitalizace. CT vyšetření provedené 11 dnů po příjmu sice neprokázalo přímé známky perforace žlučníku, avšak přineslo zásadní informaci o přítomnosti pneumoperitonea, což vedlo k indikaci k operační revizi.

V popisu případu není zmínka o tom, zda byl pacient během hospitalizace na interní klinice vyšetřen chirurgem. V případě nemocného přijatého pro bolesti břicha s přetrvávající elevací zánětlivých parametrů nereagující na antibiotickou léčbu je chirurgické konzilium jistě na místě. Chirurg v daném případě musí rozhodnout, zda je pacient indikován k operačnímu řešení. Pokud není klinický nález jednoznačný, indikuje zpravidla vyšetření pomocí zobrazovacích metod, a tím může přispět k urychlení stanovení diagnózy.

Autoři dobře vybrali kazuistiku, která ilustruje komplikovanou diagnostiku perforace žlučníku. Řešení případů jako tento by mělo vést k úzké spolupráci internisty, chirurga a rentgenologa.

MUDr. Ondřej Ryska

Chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

ondrejryska@centrum.cz

Zdroje

1. Larmi TK, Kairaluoma MI, Junila J et al. Perforation of the gallbladder. A retrospective comparative study of cases from 1946–1956 and 1969–1980. Acta Chir Scand 1984; 150(7): 557–560.

2. Niemeirer DW. Acute free perforation of the gall bladder. Am Surg 1934; 99(6): 922–944.

3. Hennicke W. Gallbladder perforation. Z Gesamte Inn Med 1973; 28(15): 454–457.

4. Andersson R, Tranberg KG, Bengmark S. Bile peritonitis in acute cholecystitis. HPB Surg 1990; 2(1): 7–12.

5. Stefanidis D, Sirinek KR, Bingener J. Gallbladder perforation: risk factors and outcome. J Surg Res 2006; 131(2): 204–208.

6. Falor AE, Zobel M, Kaji A et al. Admission variables predictive of gangrenous cholecystitis. Am Surg 2012; 78(10): 1075–1078.

7. Yacoub W, Petrosyan M, Sehgal L et al. Prediction of patients with acute cholecystitis requiring emergent cholecystectomy: a simple score. Gastroenterol Res Pract 2010; ID: 901739.

8. Tsai MJ, Chen JD, Tiu CM et al. Can acute cholecystitis with gallbladder perforation be detected preoperatively by computed tomography in ED? Correlation with clinical data and computed tomography features. Am J Emerg Med 2009; 27(5): 574–581.