Pangrol 20000

Multienzymové přípravky mají v gastro­enterologických ambulancích své trvalé místo. Jsou využívány především k terapii pankreatických chorob, především jako substituční léčba při insuficientní zevní sekreci pankreatu. Slouží i jako podpůrná terapie řady funkčních gastrointestinálních poruch, po zvýšené die­tetické zátěži apod. Své místo mají i v případě vzácnějších indikací (cystická fibróza a další). K dispozici je řada těchto přípravků různého složení a různých galenických forem. V tomto širokém portfoliu má své nezastupitelné místo již po řadu let i Pangrol 20000.

Charakteristika

Pangrol 20000 obsahuje vysoce aktivní standardizovaný pankreatin. Jedná se o směs enzymů z pankreatu savců, především vepřů. Efekt terapie závisí na aktivitě enzymů obsažených v dané tabletě a rovněž na galenické formě. Jedna enterosolventní tableta Pangrolu 20000 obsahuje 200 mg pan­kreatinu, což odpovídá minimální aktivitě lipázy 20 000 IU, amylázy 12 000 IU a proteázy 900 IU v jedné tabletě.

Mechanizmus účinku

Trávicí účinek je dán aktivitou enzymů a jejich galenickou formou. V případě pankreatické insuficience je efekt terapie závislý především na enzymatické aktivitě lipázy (štěpení triglyceridů), ale i proteolytické aktivitě, která je dána podílem trypsinu (štěpení peptidických vazeb). Lipáza je nestabilní v kyselém prostředí, a proto je její lipolytická aktivita při pH < 4 ireverzibilně inhibována. Z tohoto důvodu je Pangrol 20000 produkován ve formě potahovaných acido­rezistentních entero­solventních tablet, aby byla zachována aktivita lipázy při průchodu kyselým prostředím žaludku. Trypsin vzniká aktivací trypsinogenu autokatalyticky nebo pomocí enterokinázy uvolňované buňkami tenkého střeva, resp. duodena. Aktivní trypsin tlumí zpětnou vazbou pankreatickou sekreci, což může být podkladem popisovaného analgetického efektu tohoto typu multi­enzymových přípravků.

Farmakologické vlastnosti

Tablety Pangrolu 20000 jsou chráněny acidorezistentním potahem, který chrání enzymy před kyselým prostředím v žaludku. V neutrálním až alkalickém prostředí duodena a tenkého střeva dochází k rozpuštění acidorezistentního potahu a k uvolnění jednotlivých enzymových složek. Účinnost pankreatinu je určena obsahem a rychlostí uvolnění enzymů z dané galenické formy. Pankreatin se neresorbuje, v průběhu tenkého střeva je rozkládán a v inaktivním stavu (denaturace bakteriemi a střevními šťávami) se vylučuje stolicí.

Klinické využití, dávkování a způsob podání

Pangrol 20000 má své využití u poruch trávení spojených s maldigescí, která je způsobena nedostatečnou nebo chybějící tvorbou, uvolňováním a účinností pankreatických enzymů. Indikací k terapii jsou proto zejména chronická pankreatitida jakékoli etiologie, prakticky všechny druhy resekcí pan­kreatu, stenózy pankreatického vývodu, pankreatikolitiáza, poruchy hepatobiliár­ního systému. V dalších indikacích nacházíme terapii cystické fibrózy, ale i řadu dalších vzácnějších indikací. Substituce trávicích enzymů je s efektem využívána i při řadě poruch podmíněných např. zrychlenou peristaltikou, po resekcích žaludku či tenkého střeva, při funkčních dyspep­siích, požívání těžko stravitelných, tučných jídel atd. Na některých pracovištích je přípravek využíván před plánovanými zobrazovacími vyšetřeními ke zvýšení jejich výtěžnosti (omezení plynatosti). Přípravek je velmi dobře tolerován a je možno ho podávat již od věku tří let. Výše terapeutické dávky souvisí především se závažností pankreatické insufi­cience. Jako základní dávka je doporučováno podání 20 000–40 000 IU lipázy, tj. 1–2 tbl ke každému jídlu. Potřebná dávka může být ale vyšší. Cílem terapie by mělo být zmírnění příznaků chronické pankrea­titidy, zejména steatorey a bolestí břicha. Předávkování a intoxikace nejsou popisovány. Tablety Pangrolu 20000 se musí polykat celé, v průběhu jídla se zapitím dostatečného množství tekutin.

Lékové interakce

Při užívání Pangrolu 20000 může být snížen účinek některých perorálních antidiabetik (akarbosa a miglitol), byla pozorována rovněž snížená absorpce kyseliny listové.

Nežádoucí účinky

Tolerance Pangrolu 20000 je velmi dobrá. Nežádoucí účinky jsou velmi vzácné. Může se jednat o alergické reakce na jednotlivé složky přípravku jako u každého jiného léku. Vzhledem k tomu, že pomocnou látkou je v tabletě užita laktóza, je třeba si uvědomit možné komplikace u pacientů s deficitem laktázy. U pacientů s cystickou fibrózou bylo po podání vysokých dávek pankrea­tické substituce popsáno riziko vzniku (progrese) střevních striktur. Při užívání velmi vysokých dávek pankrea­tinu může dojít ke zvýšenému vylučování kyseliny močové, a tudíž je zde vyšší riziko nefrolitiázy urátového typu. Pangrol 20000 obsahuje aktivní enzymy, které při uvolnění již v dutině ústní mohou způsobit lokální slizniční léze. Je proto nezbytné polykat tabletu celou.

Kontraindikace

Podávání Pangrolu 20000 je kontraindikováno u nemocných s akutní pankreatitidou a není doporučováno ani v období akutní exacerbace chronické pankreatitidy. Terapii je ale možno zařadit již ve fázi odeznívání akutní ataky onemocnění při postupné realimentaci při průkazu přetrvávajícího zhoršení pankreatických funkcí.

Těhotenství a kojení

Z etických důvodů nejsou k dispozici relevantní studie bezpečnosti přípravku, avšak všechny údaje svědčí o tom, že podávání Pangrolu 20000 je bezpečné a není zásadní kontraindikace této terapie v průběhu těhotenství a při kojení.

Úhrada zdravotními pojišťovnami

Pangrol 20000 je volně prodejný, není vázán na lékařský předpis. V současné době je úhrada pojišťovnou s určitým doplatkem pacienta vyhrazena pro pacienty s (algickou) formou chronické pankreatitidy prokázanou pomocí alespoň jedné z následujících metod: ERCP, EUS, CT, MRCP, peroperačně a dále u pacientů s karcinomem pankreatu a po resekcích pankreatu.

MUDr. Aleš Novotný

IV. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

U nemocnice 2, 128 08 Praha 2

novotnyales@hotmail.com